《医院三管监测》PPT课件.ppt

,呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血管导管相关性感染的预防控制措施,重症医学科 张琴超,在此添加您的标题,内容,前言医院三管监测对象医院三管监测目的医院三管监测内容,ICU医院感染现状ICU患者使用的管道较多（监测性、治疗性、供给性、排泄性等），使用时间长，无形中增加感染的风险国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病人高3倍以上国内报道ICU的感染率在10%-50%不等 多重耐药菌的感染情况严重,一、前言,一、前言,目标性监测 什么是目标性监测？指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测。,常见的目标性监测有哪些？1、ICU医院感染监测2、高危新生儿医院感染监测。3、外科手术部位感染监测。4、细菌耐药性监测。5、临床抗菌药物使用监测。上述目标性监测，既包括了医院感染的主要高危人员，又包括医院感染的主要高危因素，也是目前大多数发达国家医院感染监测的主要内容和干预点，具有一定的代表性。,二、医院三管监测对象,被监测患者必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU日期。,7,三、医院三管监测目的,1、获得ICU医院感染的基础数据 导尿管相关尿路感染 呼吸机相关性肺炎 导管相关性血流感染（包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉插管、PICC）2、查找危险因素3、根据本院特点制定相应干预措施4、推行干预措施并进行效果评价5、发现医院感染流行和暴发,CAUTISVAPCRBSI,三、医院三管监测内容,（一）CAUTIS(导尿管相关尿路感染),什么是导尿管相关尿路感染？,导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系感染，是医院感染中最常见的感染类型。感染方式主要为逆行性感染。,背 景,80%医院获得性尿路感染与留置导尿相关 15%-25%住院患者需留置导尿管 延长住院天数 增加住院费用 17%-69%通过标准操作流程可预防,医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。,导尿管相关尿路感染的危险因素,年龄、性别、患者方面 基础疾病、免疫力 其他健康状况等 留置时间 导尿管置入 置入方法 与维护方面 护理质量 抗菌药物临床使用等,诊断标准,1、患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。2、留置导尿管拔出48小时内采取尿液标本的患者至少符合以下1项：体温38 尿频、尿急 排尿困难 耻骨上压痛 肋脊角疼痛或压痛,诊断标准,3、病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：（一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数10cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数10cfu/ml。(二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数10cfu/ml。（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。（四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数10cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数10cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。,预防措施,1、导尿管的合理使用2、插管无菌操作3、正确的导尿管护理4、管 理,预防措施,1、导尿管的合理使用 严格掌握插管指征 高危人群：女性、高龄、免疫缺陷者 留置导尿指征：急性尿潴留或膀胱出口梗阻 危重患者需记录精确尿量 尿失禁患者辅助开放性伤口、腹部伤口的愈合 长期体位限制（骨盆骨折）终末期患者改善生活质量,预防措施,术前留置导尿指征：行泌尿系统手术或泌尿生殖系统相关手术 手术持续时间长 手术期间有大量补液或使用利尿剂 手术期间需监测尿量非留置导尿指征 尿失禁患者使用留置导尿管代替日常护理 能自行排空膀胱的患者收集尿液培养或其他诊断 性试验 手术患者必要时使用，不是常规 术后无禁忌症应尽早拔管，最好在术后24小时内拔管,预防措施,尽量减少导尿管的留置时间 每天评估留置导尿管的必要性 护士拔除不必要的导尿管,预防措施,2、插管无菌操作 专业医务人员 手卫生 无菌技术操作,预防措施,3、正确的导尿管护理置管前（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。,预防措施,置管时（1）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。,预防措施,置管后（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。,预防措施,（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。,预防措施,老年前列腺肥大的插管 插管时遇到阻力，是因为前列腺增生使前列腺段尿道弯曲、伸长。致使导尿管受阻，可以使用丁卡因胶浆由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，减轻疼痛引起的尿道括约肌痉挛，利于插管成功。尿道外括约肌痉挛 尿管刺激尿道括约肌，引起强烈收缩，此时暂不动导尿管，等数分钟后再插管，或插管时令病人张口呵气，必要时经尿道外口注入丁卡因胶浆5ml，再进行插管。,预防措施,4、管理预防导尿管相关性尿路感染，已证明最有效的措施。WHO措施：限制导尿管留置的时间 采用严格规范的导尿技术 维护无菌密闭引流,预防措施,正确的导尿管护理 操作时适当使用标准 预防措施如手套等；适当固定导尿管，避免导尿管移动及其对尿道牵拉,预防措施,保持引流系统密闭（1）若出现污染或密闭性破坏，立即更换（2）使用密闭的引流系统保持引流通畅（1）引流管不打结（2）集尿袋低于膀胱水平，不直接接触地面（3）及时排空集尿袋,最新研究与进展表示：全身预防抗生素的使用膀胱冲洗灭菌生理盐水或抗生素滴注引流袋中加入抗生素抗生素包裹导尿管每天应用抗菌剂清洗会阴以上措施均未能表明可以降低长期留置尿管的感染率.,（二）呼吸机相关性肺炎(VAP),什么是呼吸机相关性肺炎(VAP)？,气管插管或气管切开机械通气48小时后 撤机拔管48小时内新的肺实质感染是医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一,危险因素,1、年龄大，自身状况差2、有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失3、有痰不易咳出4、机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调5、消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高612倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。,发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成,病原学,早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌,诊断,判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物,诊断,金标准：组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用）必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上：发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75%,简化的临床肺部感染评分,治疗,1、加强人工气道的湿化 人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染 合适的温度和湿度非常重要！2、痰液的引流：吸痰体位引流,治疗,3、抗感染治疗 早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的病死率显著降低。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在2472 h后即有可能改用窄谱治疗。,治疗,4、积极治疗原发病如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行,治疗,5、免疫治疗虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现，促使人们去开辟另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调节宿主的免疫力，优点是直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引的副作用。,治疗,7、营养支持加强营养对于机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。营养不良患者，呼吸肌无力，很难脱机，这样患者并发VAP是很难避免的。营养支持治疗，包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。,治疗,8、加强护理工作在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，主要包括：清除口咽部的分泌物；充分引流痰液；防止院内交叉感染；呼吸机回路管道连续使用48小时后应予更换；回路管道上的冷凝水细菌浓度极高，清理时避免倒流入气道；保持室内良好的通风环境可减少呼出气带菌气溶胶对周围人群的影响；呼吸机上的雾化器液所调温度不应低于45以减少细菌污染，使用后须彻底消毒。,治疗,结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况 患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南,初始经验性抗菌药物的选择,初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者,可能存在的病原体：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,推荐抗生素 头孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南,Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416,初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者,可能存在的病原体：MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌,抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁,VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药。,治疗,避免抗菌药物过量确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制：广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用疗程,治疗,非抗生素防治策略,一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘应用空肠营养与患者体位相关策略：保持半卧位(3045)，应用动力翻身床,治疗,与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适气囊压力(2530cmH2O)和持续声门下吸引；机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。,预防,头部抬高 3045口腔护理 q6h每日间断唤醒预防应激性溃疡预防深静脉血栓,(三）导管相关血流感染(CRBSI),前言,血管内导管是医院最常见的一种介入治疗，尤其在ICU。这些导管为患者提供了治疗所必需的静脉通路的同时，也将患者置于发生局部或系统感染等并发症的危险中，包括局部感染、导管相关性血流感染、栓塞性静脉炎、心内膜炎，以及其它一些迁徙性感染灶。,现 状,据文献报道，我国导管相关性感染率8.54%，CRBSI感染率达1.54%,现 状,ICU中的患者，中心静脉导管通常需要使用很长一段时间，并且导管每天都要使用若干次来给病人输液、输入药物和血制品，病人就可能会有医院获得性病原体的定植。在急救过程中，一些导管可能会紧急置入，紧急情况下特别注意无菌操作往往是不现实的。某些导管（如：肺动脉导管和外周动脉导管）每天都要使用若干次用来测定血液动力学指标或采集标本进行实验室检查，这些都明显增加了污染和发生感染的可能性。,现状,一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染,导管分类,根据插入的血管类型分为：外周静脉导管、中心静脉导管、动脉导管根据使用的长短来区分：临时的或短期的导管（在体内留置14天以内的导管）、永久的或长期的导管（留置14天以上）根据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管外周置入中心静脉导管、脐导管,血管内导管类型及用途,血管内导管类型及用途,血管内导管类型及用途,血管内导管类型及用途,导管相关性感染诊断,血管内导管相关性感染包括局部感染和全身感染。血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊断：*静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。*延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑，并除外理化因素所致。*经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其他原因可解释。国内诊断标准（2001年版）,相关临床定义,导管定植：对导管尖端、导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长。输液相关的血流感染：输注液体和经皮采血同时培养发现相同细菌而无其他部位感染证据。导管相关血流感染 指带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。实验室微生物学检查显示：有一次以上外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,常见的感染类型,常见的感染类型 导管病菌定植 局部感染 导管相关性血液感染（CRBSI）输液相关的血液感染,常见类型的诊断,导管病菌定植,插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌 15个或定量培养病菌浓度103,局部感染,插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物,导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CRBSI的间接证据,导管相关性血液感染,CRBSI危险因素,1.ICU患者：高。频繁插入多个导管，应用特殊导管如动脉导管，经常紧急置管，频繁使用接头，使用时间长。2.非ICU患者：不容忽视，尤其是数量及预防意识方面。3、股静脉插管是一个独立危险因素4、增加危险性因素 置管前住院时间长 留置时间长 插管部位微生物严重 导管接头污染重 颈内静脉插管 中性粒细胞减少 早产儿 全胃肠外营养(TPN)5、导管护理达不到要求,感染机制,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。,CRBSI治疗,导管的处理,怀疑导管相关感染时，应考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定,导管的种类感染的严重程度导管对于患者的意义再次插管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用,指南推荐意见：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（B）,推荐意见,不同菌种与导管处理CRBSI常见病原菌,鲍氏不动杆菌 20.6表皮葡萄球菌 17.7白色假丝酵母菌 11.9,近年,不同菌种与导管处理,推荐意见：中心静脉导管合并金葡菌感染应立即拔除导管，并明确是否并发感染性心内膜炎（B）,J Am Coll Cardiol,1997;30:10728 Am Heart J,2004;147(3):536-9Infect Dis Clin North Am,2002;16(2):413-35,表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致CRBSI的死亡率低金黄色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高达8.2%Clin Infect Dis,2007;44(6):820-826金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大(20%33%),推荐意见,CRBSI 患者尝试保留导管时,应加做血培养。如果血培养在恰当抗生素治疗 72 h 后仍为阳性应移除导管。由低毒但难以清除的微生物(例如枯草杆菌、微球菌、丙酸杆菌)所致的长程和短程 CRBSI,在多次血培养(至少1 份血标本留自外周静脉)阳性并除外污染后，通常应移除导管。对部分累及长程导管的非复杂性CRBSI,除金葡菌、铜绿假单胞菌、杆菌属、微球菌属、分枝杆菌、丙酸杆菌和真菌等所致者外,多数患者由于可以放置导管的部位有限,需要长期保留导管以维持生命者(例如血液透析、短肠综合征患者),应尝试不移除导管,使用抗生素全身治疗和导管内放置抗生素治疗。,注意事项,念珠菌属或金葡菌所致 CRBSI，治疗时应及时移除导管。敏感病原菌所致CRBSI，进行有效抗菌或抗真菌治疗后，菌血症或 真菌血症仍持续 72 h 以上者，应移除导管。导管移除后并进行恰当抗生素治疗者，金葡菌菌血症 72 h 的患者,疗程至少为4 周。对于成年无透析导管的CRBSI患者,注意是否送检双份血标本，1 份为外周血，1 份留自导管。血培养瓶需标注血标本的采血部位。非内酰胺类抗生素过敏患者，治疗MSSA的CRBSI首选内酰胺类抗生素，而非万古霉素。,预防,（一）管理要求1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。,预防,（二）感染预防要点,预防,预防,预防,预防,Thank you for your attention!,