《医疗保险详解》PPT课件.ppt

2023/7/11,社保科职能,一、参与全区社会保障政策、制度的研究、制定；二、审核联系单位上报的预算安排建议和提出联系单位上报有关追加预算的意见，配合预算科审定部门预算；三、执行城乡居民最低生活保障制度，完善城乡低保资金分配机制；,四、强化城乡低保资金管理；五、做好农村“五保”供养工作；六、管理中央下达的各项优抚安置政策，救灾救济补助费，测算社区工作者工资及两金并负责社区工作者两金的缴纳；,七、贯彻执行新型农村合作医疗的财务制度，并负责合作医疗基金的管理和监督；八、对城乡医疗卫生服务实行绩效考核，财政补助资金使用绩效评价，加快推进公共卫生服务；九、对艾滋病特困者实施包保责任到户；,十、规范发放移民直补资金，严格按照后期扶持政策管理后扶项目资金；十一、保障企业军转干部特困资金的发放及医疗保险的缴纳；十二、参与制定新型农村养老保险制度，开展新型农村社会养老保险试点，研究制定新农保基金监管办法，监管新农保的基金使用；,十三、审核、汇总社保部门年度财务决算；十四、负责对外联系，科室间配合协调、信息报送工作。单击此处编辑母版文本样式,一、医疗保险的定义,医疗保险是劳动者因患病需要治疗时，由政府向其提供必需的医疗服务的一项社会福利制度。政府建立医疗保险基金，其以税收优惠的形式负担部分费用，职工和用人单位按工资收入的不同比例，按月向社会保险经办机构缴费。第二级,医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，职工缴费的全部和用人单位缴费的一部分，记入职工个人帐户，用于职工本人的一般医疗服务，其余基金作为社会统筹，用于全体参保人员的特殊医疗服务。,二、建立医疗保险的意义,医疗保险制度的建立和实施，集聚了企业单位和个人的经济力量，加上政府的资助，对患病的劳动者给予物质上的帮助，提供基本医疗保障，其社会化程度高，有利于劳动力流动，减轻企业社会负担，促进企业体制改革，建立现代企业制度，适应市场经济体制要求。,与此同时，还可以解除劳动者的后顾之忧，激励劳动者积极工作，有助于消除社会不安定因素，稳定社会秩序，从而对经济体制改革的进行和社会主义市场经济体制的建立，起到保证作用。,三、医疗保险的进程,近年来，我区在医疗保险制度方面，建立了基本医疗保险、大病医疗救助等多层次医疗保险体系，顺利实现从公费、劳保医疗等福利型医疗保障制度到基本医疗保险制度的机制的转换。,自2007年开始，我区被批准为全省第二批开展新型农村合作医疗制度试点区。本着既体现中央精神，又切合各自实际的工作思路，科学制定实施方案，合理确定补偿起付标准、设定报销比例、增加报销药品，同时完善程序，力争最大限度方便群众就医，努力提高参合农民的满意度，确保“新农合”基金足额、安全、有效地用到农民身上。,“新农合”相关政策在我区已深入人心，受到了越来越多农民的欢迎，广大农民“因病致贫，因病返贫”问题得到一定缓解、健康意识逐步提高。，,随着城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的实施取得了明显成效，群众“看病贵、看病难”问题得到有效缓解。但在这两项保险的服务对象之外，我区仍有众多城镇居民中的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民未能享受医疗保障。,2008年，襄城区城镇居民基本医疗保险制度实施动员大会召开，城镇居民基本医疗保险工作正式启动。此次启动的城镇居民基本医疗保险由政府主导，遵循自愿参加的原则，以政府资助和居民缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗保险制度。,凡具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险的居民和在校学生、少年儿童都可参加城镇居民医疗保险。对于重症残疾人、享受城镇低保人员的费用由相关部门予以一定补助或全部承担。从此，城区及各乡镇城镇居民将告别“医保真空”，标志着实现公共医疗卫生保障制度对城乡居民的全覆盖，全民实现医保成为现实。,四、城镇职工医疗保险与城镇居民医疗保险，新型农村合作医疗的区别,一、适用人群不同（一）城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工；其中，城镇个体从业人员可以灵活就业人员方式参加职工基本医疗保险。,（二）城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民,主要包括未成年居民,指中小学阶段学生（含职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民；以及其他非从业的城镇成年居民。在城镇学校就读的农村户籍学生和城市规划区内的失地农民可纳入参保范围。,（三）新型农村合作医疗的适用人群为农业户口的所有常住农村居民，包括从事农业种植、养殖业的农场（含林场、良种场、养殖场等）农民；在城镇就读的农业户口的中小学生可按照自愿原则，以户为单位（户口簿登记人数），均可参加农村合作医疗。,二、资金来源不同 城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴;,三、缴费方式不同（一）城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例,由单位统一缴纳;其中单位要承担职工工资总额7%,个人承担本人缴费工资基数的2%。在职职工个人缴费基数原则上按本人上年度全部收入确定。,低于当地上年度职工平均工资的，按当地上年度职工平均工资确定；参加基本医疗保险的退休人员个人账户计入基数，原则上以本人上年度退休（养老）金确定。,（二）城镇居民医疗保险是个人通过所在镇区街道或学校（幼儿园）缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。,低保、重残,少儿学生,70,中央,70,40,100,省,50,20,其他城镇居民,40,20,70,地方,30,30,30,0,个人,90,30,150,来源,低收入、66岁以上,学生只需提供姓名、身份证号码和出生日期等几个主要信息，不再填写申报表格，由学校汇总就可办理参报手续,（三）新型农村合作医疗采取集中性收费和农民工返乡收费相结合的方式，在集中上门收取农民个人缴费外，可要乡镇财政所或卫生院设立缴费窗口，及时接受返乡农民工缴纳下年度个人参合费用。新农合筹资水平为每人每年150元。农村五保户、低保户和特困优抚对象的个人缴费由民政部门负担。,2007年,2008年,-,中央财政,40,40,-,省级财政,30,30,2010年,60,45,-,市财政,5,5,5,40,地方财政,5,5,10,来源,2009年,新型农村合作医疗财政补贴资金对照表单位：元,5,个人,20,10,30,四、享受待遇不同（一）参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，按照现行政策规定，患者在住院期间需自己承担一部分医疗费用，包括：,1、统筹金起付标准：一年内，首次住院的，市中心医院、市一医院为600元，市中医院、解放军477医院为500元，其它医院为400元；第二次及以上次数住院的，市中心医院、市一医院为500元，市中医院、解放军477医院为450元，其它医院仍为400元；,2、药品目录内的乙类药品自付15%的费用；3、使用CT、彩色B超、体外振波碎石等大型检查或治疗及单价在200元以上的检查或治疗项目自付20%的费用；4、药品目录内的甲类药品费用。在市中心医院、一医院、中医院、四七七医院不分在职和退休统一自负10%;在其他医院统一自负8%。,5、药品目录以外药品自付100%（急危重抢救药品自付15%）的费用；6、使用血液或血液制品自付100%（特殊适应症和紧急抢救自付20%）的费用；7、超标准的床位费、降温费、取暖费及其它自费项目费用全部自付；,8、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料费自付15%的费用；9、重症监护病房床位费自付30%的费用。,（二）参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。,参保居民参保者在门诊看病拿药，可报销部分费用。居民可就近选择一家二级以下定点医院作为本人门诊定点，在选定的医院门诊就医时，年门诊费在50元至400元之间的,可报销40%，年度内统筹基金累计支付限额为400元。,未成年人因无他方责任的意外伤害事故发生的门诊、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金报销50%，年度内统筹基金累计支付限额为1000元。门诊大病（尿毒症）月定额为3650元（含500元药费），按80%报销。,参保居民医保统筹基金在一个结算年度内支付住院、规定病种门诊治疗及未成年人意外伤害门诊医疗费用最高支付限额为8万元。民政部门认定的“三无人员”(无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人的人员)在惠民医疗机构住院的，不设起付线。,Click to edit title style,补偿标准（%）,起付标准（元）,惠民医院、社区卫生服务中心,三级医院,二级医院,一级医院,75%,50%,60%,85%,100,300,700,100,（三）参加新农合的农民可享受住院费用报销和门诊统筹报销。,新型农村合作医疗补偿办法对照表,新型农村合作医疗基金为每个人在1个执行年度内累计支付住院医疗费总额不超过40000元。,门诊统筹报销分为门诊慢性病和普通门诊报销，门诊慢性病报销费用指在区级及以上定点机构按统筹规定病种发生的门诊费用，普通门诊统筹报销费用指在乡镇级和村级定点医疗机构门诊发生的费用。,五、医疗保险改革前景,近年来，我国基本医疗保障制度取得了可喜的发展，新型农村合作医疗制度、城镇居民医保制度和城镇职工医保制度三种制度构建的医疗保障体系已从制度上覆盖城乡全体居民。,可是，这三种制度独立运行，分属不同部门管理，不同人群享受着不同“等级”的医疗保障待遇，这一现象也引起社会广泛关注。群众普遍要求基本医疗保险能够实现“大一统”，基层部门也认为应当合并，三大保障体系均由上而下给基层政府下达了参保率的指标，并对基层政府实行一票否决制。,在很多乡镇，新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险两种制度交叉参保，不仅在资金配套上造成浪费，在报销手续上也有点繁琐。,目前在合肥市长丰县实现“两险合并”，长丰县为了方便群众，采取了“七统一”模式：统一机构名称、统一组织实施、统一交费标准、统一交费时间、统一补偿待遇、统一合作医疗证、统一办理资金补偿一卡通。,“新措施采取后，同一县的居民实现了人人平等的医疗保障制度，享受同等的补偿待遇，人手一张一卡通和医疗IC卡，在县里任何一家医院和合肥市所有公立医院均可轻松刷卡、轻松看病、轻松报销。随着我国经济和社会发展，三个制度框架的基本统一将是大势所趋。,长丰县两制并轨让矛盾化为乌有，并带来了一系列的成效，不仅方便了群众，解决了重复参保，重复报销的问题，而且也降低了行政成本，提高了工作效率，节 约了财政配套资金。”长丰县实现“两险合并”后节约财政配套资金五百万元。,六、襄樊市实行医疗保险改革实施医疗保险“单基数”,襄樊市自2000年推行城镇职工基本医疗保险制度改革以来，多次对医疗保险有关政策进行了调整，有效降低了参保职工医疗负担、简化了办事程序、加快了结算速度、提高了报销比例，满足了广大参保职工的基本医疗保障需求。,最近市政府为均衡参保单位缴费负担，优化经济发展环境，出台了关于调整襄樊市市区城镇职工基本医疗保险有关政策的实施意见的通知。,通知规定：一、调整市区用人单位基本医疗保险费缴费基数。将市区用人单位缴纳基本医疗保险费由原来按单位在职职工工资和退休人员退休金总额缴纳，改为按在职职工工资总额缴纳。,二、调整市区用人单位基本医疗保险费缴费费率和公务员医疗补助保险筹资标准。将“统账结合”基本医疗保险单位缴纳费率7%调整为8%；公务员医疗补助保险筹资标准由4%调整为5%，相应个人账户划入比例不变。,三、调整参保人员个人账户计入比例。参加基本医疗保险的不满45岁职工，其个人帐户按其缴费基数的3.2%（含个人缴纳的2%）计入；45岁以上在职职工，其个人账户按其缴费基数的3.8%（含个人缴纳的2%）计入；退休人员个人账户按其个人账户分配基数的4%计入。退休人员个人账户分配基数原则上以本人上年度退休费(养老金)确定。,四、本实施意见实施前已退休的人员，按现行政策规定标准办理十年的大额医疗费用救助保险费一次性缴纳手续后方可享受“单基数”政策下的退休人员的基本医疗保险待遇。,此次政策调整后，将有12万多退休职工不再承担缴费义务，减轻了参保单位负担，解除了参保人员的后顾之忧，使退休人员集中的老企业轻装上阵，与其他性质的所有制企业平等参与市场竞争。,七、城镇职工住院流程图,在外旅游时，突然突发疾病，要在住院3日内报市医疗保险管理局备案（也可由所在单位或社区申报备案）。市医疗保险管理局核实情况后，其住院费用可按规定报销。,参保人员临时外出，在异地突发疾病，必须就地抢救住院治疗的，要在住院3日内报市医疗保险管理局备案（也可由所在单位或社区申报备案）。市医疗保险管理局核实情况后，其住院费用可按规定报销。未按规定报告备案，或备案情况与实际不符，医保基金不予报销。,异地安置的退休人员和常驻外地或因公出差的在职职工应在市医疗保险管理局备案。并选择1-2家乡镇以上公立医院作为定点医院。住院时5个工作日内由其所在单位或个人报医疗保险经办机构登记备案。未按规定登记备案或调查与登记情况不符的，其所发生的医疗费用医保基金不予支付。,参保人员在外地就医的相关凭证资料。主要有：（1）费用单据（即：医院所开据的收费票据）。需加盖医院住院收费专用章（2）费用明细（即：医院所开据的费用清单）出院后需打印一份汇总清单，并加盖医院费用清单专用章。,（3）诊断证明。需加盖医院医疗保险专用章和诊断证明专用章（二者缺一不可）或报销保险诊断证明专用章（4）出院小结（即：医院所开据的出院记录）需加盖医院病案室公章（5）其它材料：处方、病历或医嘱复印件、就诊记录第四级,2023/7/11,谢谢大家！,