《动态血压讲稿》PPT课件.ppt
24小时动态血压控制,重要性与临床意义,血压升高是心血管疾病的重要危险因素,MacMahon et al.Lancet 1990,终点事件降低主要得益于有效的血压控制,脑卒中,冠心病,降低%/舒张压降低6 mm Hg,流行病学数据,随机试验,流行病学数据,随机试验,0 10 20 30 40 50,抗高血压药物治疗的随机临床试验的结果,Collins and Peto,1994,Isles et al,1986,Glasgow 临床研究中接受治疗的高血压患者与对照组的病死率,年龄(岁),4554 5564 6574,4554 5564 6574,女性,男性,CV死亡数/1000 病人年,70605040302010 0,70605040302010 0,Glasgow 达标 DBP90 mm Hg,所有病人,初始 DBP 90 mm Hg,Renfrew Paisley,血压控制良好的高血压患者，心血管事件的危险性，仍高于正常血压个体,Isles et al,1986,目前降压治疗与预期的疗效相比仍欠理想,治疗时间不足开始治疗过迟使用的药物有代谢不良反应未考虑到多重危险因素的作用相对性治疗失败,Levy et al,1990,可能因素：,相对性治疗失败,Levy et al,1990,关注诊所血压控制个别点的治疗,关注24h血压控制24h多点的治疗,传统治疗观点,现代治疗观点,现有的证据提示:,24小时动态血压，比诊室或偶测血压可更好预测 靶器官的损害当夜间血压升高时，心血管并发症的发病率增加当清晨血压升高时，心血管事件发病率较高血压的变异，是靶器官损害另外的独立危险因素,动态血压与靶器官损害,Sokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;Parati et al,1987;Mancia,1990,*p0.05,White et al,1993,左室重量指数(LVMI)与升高的收缩压的关联性,关联系数(r),常规 或 偶测 血压,白天平均 SBP升高,夜间平均 SBP升高,24-h平均 SBP升高,*,*,*,n=15,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,横 断 面研究,Mancia et al,1997,关联系数(r),收缩压舒张压,诊室测量(n=158),24 h平均压(n=158),在家测量(n=154),0,0.1,0.4,0.3,0.2,LVMI 的变化与血压变化的关联性,p0.01,p0.05,SAMPLE 研究,（1年治疗后）,前瞻性研究,Syst.Eur:JAMA 1999;282:539,Syst-Eur,N=808,*,*,前瞻性研究/终 点 事件,在控制诊所血压的基础上，进一步有效控制动态血压，可以更有效地改善高血压患者的预后,小结,Sokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;Parati et al,1987;Mancia,1990,2例高血压患者的24小时的血压情况(勺型与非勺型),血压(mm Hg),7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 7:00,睡眠,勺型,非勺型,时间,175,135,115,95,75,55,155,Redman et al,1976;Mancia et al,1983;Kobrin et al,1984;Baumgart et al,1989;Imai et al,1990;Portaluppi et al,1991,正常血压(n=34)0.9 17 0,高血压勺型(n=38)1.0 18 5,高血压非勺型(n=15)3.7 53 53,中枢神经系统 腔隙性(每例)III级损伤(%)心血管系统 ECG-LVH(%),Shimada et al,1992,勺型与非勺型:心脑并发症,勺型*(n=20),*年龄、性别、BMI、诊室血压、肌酐、血脂、抗高血压药物相匹配,Cr Cl的降低(ml/min.月)蛋白尿水平(mg/24 h)夜间血压与 Cr Cl的关联性夜间血压与 蛋白尿的关联性,Timio et al,1993,-0.19390,0.001,0.01,高血压肾脏疾病的进展(3 年):夜间血压的重要性,非勺型(n=28),-0.33659,r2=0.45 r2=0.22,0.01,0.01,P 值,不同血压水平无心血管事件的生存曲线,Verdecchia et al,1994,400,随访时间(周),0.9,0.925,0.95,0.975,1,0,100,200,300,无事件生存概率,勺型(n=690),非勺型(n=265),1例高血压患者的24小时的血压情况:早晨血压的波动,时间,血压(mm Hg),18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,觉醒时间,睡眠,180,160,140,120,100,80,Millar-Craig et al,1978;Mancia et al,1983,与早晨血压波动一致的心血管事件,心肌缺血心肌梗死心脏猝死脑血管意外血栓性出血性,Muller et al,1985;Rocco et al,1987;Marler et al,1989;Willich et al,1992,心肌梗死/h,01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00,50,40,30,20,10,0,Muller et al,1985,n=703,心血管事件发生的昼夜节律性:心肌梗死,时间,血压变异与靶器官损害:前瞻性分析,Frattola et al,1993,p0.01,150,120,140,130,110,100,90,LVMI(g/m2),10 8 11 8 11 9 8 8,95,95108,109120,120,初始 24小时平均压(mm Hg),n=73,24小时动态血压，比诊室或偶测血压可更好预测 靶器官的损害-控制24小时动态血压水平当夜间血压升高时，心血管并发症的发病率增加-保持昼夜节律当清晨血压升高时，心血管事件发病率较高-保证长效性血压的变异，是靶器官损害另外的独立危险因素-平稳降压，减少血压变异性,上述讨论结果的重要启示,Sokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;Parati et al,1987;Mancia,1990,在诊室或偶测血压达标的同时，能够理想控制24小时动态血压水平,代文-强效ARB,Sokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;Parati et al,1987;Mancia,1990,24h血压 平均 值白昼 血压 平均 值夜间 血压 平均 值,动态血压水平的指标,Palatini P et al.Eur J Clin Pharm.2002;57:765-770.,DBP(mm Hg),24 小时 白 天 晚 上,P=NS,P=NS,-5,-4,-3,-2,-1,0,代文,氨氯地平,P=NS,(n=133),(n=126),动 态 血 压,代文-与氨氯地平同样强效的降压药物,代文-ARB中的强效降压代表,0,-2,-6,-8,-12,*,*,*,24小时,白 天,夜 间,代文 80mg,氯沙坦 50mg,*p0.01 vs 氯沙坦,-4,-10,*,*,*,平均舒张压下降值,“缬沙坦比氯沙坦更有效和更迅速地降低血压，更好地24小时控制血压，因此缬沙坦具有更好的抗高血压疗效”1,1.Fogari R,et al.Curr Ther Res,1999,60:195.2.Fogari R,et al.Curr Ther Res,2002,63:1.,（mmHg）,动 态 血 压,Fogari R,et al.Curr Ther Res,2002;63(1):1-14.,氯沙坦 50mg/天 代文 80mg/天 替米沙坦 40mg/天,拉丁方设计，代文 强效降压的最有力证据,“研究表明，缬沙坦、氯沙坦和替米沙坦都能有效地24小时平稳降压。但是，与氯沙坦和替米沙坦相比，使用缬沙坦可获得更迅速、显著和平稳的降压疗效”,1.Fogari R,et al.Curr Ther Res,1999,60:195.2.Fogari R,et al.Curr Ther Res,2002,63:1.,*,0,-3,-6,-9,-12,*,*,*,*,*,24小时,白 天,夜 间,*p0.01*p0.05 vs 氯沙坦和替米沙坦,平均舒张压下降值,（mmHg）,代文-ARB中的强效降压代表,较高的谷/峰比值，保证其长效性，理想控制清晨血压,Sokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;Parati et al,1987;Mancia,1990,代文-长效ARB,血压控制长效性指标,90,100,110,120,130,140,150,160,170,180,SBP(mmHg),0700,1100,1500,1900,2300,0300,0700,时间(h),峰效应,谷效应,安慰剂,抗高血压药物（稳态）,给药,Neutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16,缬沙坦与氯沙坦的谷/峰比值(MAP),0.58,0.25,0.52,0.64,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,2 周,4 周,缬沙坦,氯沙坦,p0.001,p0.05,谷/峰比值,Forgari R,Current Therapeutic Research 1999;60:195,N=40,高谷/峰值的降压药物-代文,美国食物与药品管理局（FDA）要求，每日1次的抗高血压药物谷/峰比值（T/P）需至少0.5 代文 和氨氯地平都属于降压平稳性最好的药物，氯沙坦平稳性居中，依那普利平稳性较差1-3,1.Donnelly R,et al.Clin Pharmacol Ther,1993,54:3032.Vaur L,et al.Cardiovasc Pharmacol,1995,26:1273.Fogari R,et al,Curr Ther Res,1999,60:165,0.3,0.5,0.6,0.7,0.49,0.68,DBP,依那普利,代文,氨氯地平,动脉血压T/P比值,低T/P,中T/P,高T/P,阿替洛尔,0.4,0.40,雷米普利,氯沙坦,0.52,0.65,0.50,长效平稳,ACEI与高谷/峰值的降压药物的降压区别,24-h动 态 DBP平均变 化，36例患者氨氯地平，32-34 例患者赖 诺 普利 氨氯地平比赖 诺 普利能更平稳 地控制血压，尤其在用药 间 期的后4个 小时.,0,-5,-10,-15,-20,氨氯地平,赖诺普利,较高的SI，减少血压变异性，保证其能够平稳降压,Sokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;Parati et al,1987;Mancia,1990,代文-平稳降压,平滑指数(Smoothnesss Index，SI),治疗后24小时内为每小时血压改变值的均数(H)与标准差(SDH)的比值，即H/SDH,SI,T/P ratio,BP(mmHg),Peak=12.5,Trough=8.5,Trough/Peak=0.68,BP(mmHg),H/SD=3.7,H=8.6,SD=2.3,h average,Hour from the drug intake,Parat et al,J Hypertension 1998,缬沙坦与氯沙坦的平滑指数(MAP),1.23,0.74,0.95,1.31,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,2 周,4 周,缬沙坦,氯沙坦,p0.0001,p0.0001,SI,Forgari R,Current Therapeutic Research 1999;60:195,缬沙坦与氯沙坦的谷/峰比值（T/P）与平滑指数（SI）,*p0.05 p0.0001,Forgari R,Current Therapeutic Research 1999;60:195,代文 降压作用强于氯沙坦的药理机制,氯沙坦（降压作用弱）,EXP3174（降压作用较强）,AT1受体,氯沙坦阻止EXP3174与AT1受体的结合,竞争性结合,代 文,直接强效结合,AT1受体,竞争性结合,VALUE 研究 与 LIFE研究,对照药物 代文 HCTZ 其他药物氨氯地平 HCTZ 其他药物终 点心血管病死率和病残率患 者15,314 例高危高血压患者年 龄 50 岁事 件1450(=0.15,P=0.90)随访时间4 至6 年完成时间2004年,Kjeldsen SE,Julius S et al.Blood Press.2001;10:83-91.Dahlf B et al.Lancet.2002;359:995-1003.Dahlf B et al.Am J Hypertens.1997;16:705-13.,科素亚 HCTZ 其他药物阿替洛尔 HCTZ 其他药物心血管病死率和病残率 9,193 例伴左心室肥大高血压患者 55 80 岁 1040（至少4年期间）(=0.15,P=0.80)4 年 2002年,代 文+Co-Diovan：38.8%,COZAAR+Hyzaar：30.8%,事实胜于雄辩：代文 在美国ARB中处方量第一,IMS data,代文 80 mg 抗高血压治疗的理想一线药物,
