《加强安全意识》PPT课件.ppt

加强安全意识，提高胸、腹痛、昏迷等病人的分析处置能力,聂时南南京军区南京总医院急救医学科,2008年部分胸腹痛病例（2008胸腹痛.doc）,结合几个病例谈谈易忽略的临床中的细节,第1例,林瑞存.隐匿式急性四亚甲基二砜四胺中毒误诊病例分析.中华预防医学杂志，2004，38：（6）：432,分析与思考,病史问诊不详细，未发现发病与吃水饺关系，并成剂量-效应关系。先入之见导致3名医生均诊断错误。对抽搐缺乏逻辑性分析，一氧化碳浓度不致招致如此,且期间有多人进出。思维狭窄，抽搐昏迷原因多样。所剩未进行高压氧治疗,否则仓内情况难以预料。,第2例,带状疱疹思考：体检不到家！,第3例 心梗误诊,一名27岁的男子。嗜酒，每晚必喝。这天晚餐饮酒后突觉上腹疼痛，不久又伴有恶心、呕吐，立即到急诊就医。医生根据病人酒后腹痛，上腹压痛，但无肌紧张，无反跳痛，未触及包块而诊为急性胃炎，给予654-2肌内注射，未留院观察。病人回家后仍然腹痛、呕吐，次晨返回急诊复诊，做心电图检查，显示、aVF导联S-T段明显抬高，随后以急性心肌梗死收入ICU。人院后连续3天心肌酶检查支持急性心肌梗死的诊断。经抗心肌梗死治疗，一个月后痊愈出院,分析,这个病人第一次就诊时被诊为急性胃炎，主要是因为没有做心电图检查，没做检查主要是没有想到急性心肌梗死，这有以下两个原因：1病人太年轻，急性心肌梗死虽然主要袭击中老年人，但年轻人发病亦有发生。2对急性心肌梗死症状的“多样性”不了解。医生大多知道急性心肌梗死的临床症状是“胸骨后压榨性疼痛向左肩臂放射”，但不大知道患者中有约13的人是以上腹痛和恶心呕吐等症状来就诊的。,除了上腹痛和呕吐之外，还见到以“牙痛”、“脖子痛”、“双肩膀痛”为主诉到急诊就诊的急性心肌梗死病人。有些人什么疼痛也没有，一到诊室就休克，一发病就昏迷，这都是急性心肌梗死!,急性心肌梗死的常见但又容易被忽略的症状是：1上腹痛伴恶心、呕吐（胃肠炎表现）2牙痛、颈痛、胳臂痛、肩痛 3喘息 4心力衰竭 5休克 6心律失常 7意识障碍，甚至昏迷 8“心绞痛”长时间不缓解,一个急诊医生遇到上述情况而又找不到原因，都要想到急性心肌梗死并要做心电图检查！,另一个问题：,心电图误解 想到了急性心肌梗死，也做了心电图检查就不会误诊了吗?仍然会。因为急性心肌梗死的心电图除了病理性Q波、S-T段和T波的典型变化以外，还有很多非典型改变。这些非典型改变对于初学者来说是很难识别的。,1心内膜下急性心肌梗死 2右心室急性心肌梗死3束支传导阻滞患者的急性心肌梗死4预激综合征患者的急性心肌梗死5心肌肥厚患者的急性心肌梗死6V1-4 R波振幅递减型急性心肌梗死,原因3 未留院观察或观察时间不足 如果我们对所有急性心肌梗死患者都做了心电图检查，并对这些心电图都做了正确的解读，是否就不会误诊了?仍然会。原因是：,1有些急性心肌梗死病人就诊时正处在梗死的早期，心电图尚未表现异常。2有些则一发病就是心律失常，既无上述典型心电图改变，又无非典型改变。3有些就诊时已抬高的S-T段恰好回落到等电位线上，看上去完全正常。4.后壁心梗。,由此可见，心电图仅仅是急性心肌梗死的诊断手段之一，它不具有对急性心肌梗死的“一票否定权”。也就是说，心电图“正常”不一定不是急性心肌梗死！,请记住以下三条：1对急性心肌梗死时刻保持高度的警觉。2对所有疑似急性心肌梗死者，一律做心电图检查并审慎解读。3对所有疑似急性心肌梗死而心电图正常者，一律留院观察直到真相大白。,日常工作中最欠缺的地方！,18导联：如后壁心梗。动态：有变化即有意义。,问题：为什么心电图放第一位？,心电图是急诊医生手边最为便利的检查手段。心电图能够对急性胸痛中最危险的心肌梗死快速做出明确的诊断。猝死的原因中最主要的是由于心脏的问题，尤其是急性心肌梗死导致的室颤。如果能排除心脏原因引起的胸痛(尤其是急性心肌梗死)，再去做其他的检查就相对安全了。动态观察心电图变化。,心电图是胸痛患者应用广泛的检查方法。异常的包括ST段抬高、ST段压低和T波低平或倒置。入院时有ST段抬高的患者早期病死率最高,ST段压低患者的病死率中等,T波倒置最低。ST段抬高是急性心肌梗死最敏感和最特异的标志，新出现ST段抬高的患者80%-90%为急性心肌梗死。,第4例,“生育期、急腹痛、贫血貌”是何病？有多急？,输卵管妊娠破裂之所以容易被误诊，是因为它发生于妊娠早期，几乎所有的病人都不知道自己已经妊娠，所以发病后几乎都到急诊就医，而我们恰好对产科所知不多。,输卵管妊娠破裂的特点可以概括为：1极其凶险。2与急诊医生关系极其密切。3极其容易被误诊。一名内科急诊医生对于病理产科的十几种疾病可以一无所知，但是对于输卵管妊娠破裂则必须熟知，而且在值班时必须对此保持高度的警觉,诊断与处置 输卵管妊娠破裂是孕妇最凶险的敌人，对此，急诊医生负有特殊的责任！,我们应该做到以下五条：第一，对输卵管妊娠破裂保持高度警觉：输卵管妊娠破裂的妇女随时可能来到急诊 第二，凡遇“生育期、急腹痛、贫血貌”的患者，要马上想到输卵管妊娠破裂 第三，对具备上述三条的患者，问诊和查体要先朝输卵管妊娠破裂这个方向进行：,问诊：1先问有无阴道出血。病人所谓的“月经”应视作阴道出血2然后问停经史。问不出，或否认停经者，不能贸然排除该病,第四，只要病人当时或近期有阴道出血，并且腹部有压痛和反跳痛，即可初步诊断为输卵管妊娠破裂并安排病人进行产科检查。第五，病人如有休克或即将休克，应先开通静脉快速扩容，同时或护送病人到妇产科，或请妇产科。,第5例,昏迷患者：可同时或单独患有：脑出血、低血糖、低钠血症等,可用最简单快速血糖仪检出相当一部分病人！,第六例,低血糖补糖后又昏迷：为什么？注意低血糖的危害性！,注意：,治疗中需注意的问题及时诊断，分秒必争的抢救是治疗成功的关键。如果低血糖昏迷时间超过6小时，脑细胞因缺乏能量而发生不可逆的变性、坏死、严重损害中枢神经功能，甚至死亡，即使经治疗血糖恢复正常后也成痴呆或终生呈去大脑状态。,因服磺酰脲类口服降血糖药物引起的低血糖急症，即使抢救后病人恢复意识，再陷入昏迷的可能性仍很大，宜继续静滴葡萄糖，根据病情需要观察数小时至数天。不宜口服葡萄糖，以免误入气管，且发挥作用也相对缓慢。,第七例 糖尿病酮症酸中毒,积极祛除诱因、纠正代谢紊乱、防止并发症，降低病死率。不是简单的给予胰岛素！治好这个病有水平！,几点提醒,补液：充分补液，体重10%，头24小时4000-8000。降糖过快易诱发脑水肿、低血糖、低血钾，每小时以4-6个单位为宜。掌握13.9界限。纠酸不应太积极，应在上述处理后再视情况而行。电解质以低钾最突出，尤其在补液纠酸4-6小时后血钾可明显下降而招致严重不良后果：呼吸肌麻痹、致死性心律失常等。,第八例 先入之见、满足表面上的诊断,3例酒精中毒病人因病史明确，有过量饮酒史，体检可闻及很浓酒精味，开始只诊为酒精中毒，后病人很长时间未清醒，才行头颅CT检查为脑出血。饮酒、跌倒等都可出血，患者及陪同可能说不清！,第九例,李春盛,必须详细问病史！,常见危险之胸、腹痛,急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞张力性气胸宫外孕纵隔病变急性白血病,非创伤性腹痛的鉴别诊断,消化系:阑尾炎等泌尿系:结石等呼吸系:下肺炎等心血管：心梗、夹层生殖：宫外孕等自身免疫：系统性红斑狼疮中毒:重金属中毒,总结,1所有胸、腹痛（及上列不典型表现）患者，尤其中、老年患者，应对急性心肌梗塞保持高度警惕，常规作心电图检查，除非诊断明确！2对所有疑似心肌梗塞者，应常规作心电图及心肌酶谱等检查！3对所有疑似心肌梗塞者，一律留院观察，监测心电图变化及心肌酶谱的动态变化！,4对“生育期、贫血貌、急腹痛”女性患者应常规作B超、腹穿及尿HCG检查，以防宫外孕破裂！5、充分运用各项检查等诊疗手段：心电图、胸片、B超、血、尿常规、血生化（心肌酶谱等）尿绒毛膜促性腺激素、穿刺等等。（当诊断不明时多作检查，漏作一项关键的检查可能误大事！）6、积极邀请相关专科协助诊治！,7、昏迷原因千奇百怪，另，可能并存多种情况，稍不留神极易误诊!,裘法祖院士,启示,先入之见!以讹传讹!浅尝则止!三思而行!仔细问诊、详细查体、科学合理安排辅检、思考：只有遵循亘古不变的规律，才能万无一失！,谢 谢,