《前沿论坛》PPT课件.ppt

肝硬化肝癌肝移植研究进展,2009 AASLD 前沿论坛,SEB-PM007/01-11/2009,抗病毒治疗可有效逆转丙肝纤维化,背景：利用瞬时成像检查检测抗病毒治疗肝纤维化程度方法：纳入4家医院的104例接受干扰素利巴韦林治疗的患者接受瞬时成像检查主要结果：66例(63.4%)获得SVR,10例(9.6%)治疗后复发，28例(26.95%)治疗无应答SVR患者中位随访期47个月，未获得SVR者为48个月LSM(肝脏硬度)与肝纤维化相对应的临届值为7.7KPa为F2,13.0KPa为F4SVR患者与无SVR患者治疗前LSM见下表,结论：接受干扰素/利巴韦林治疗的慢丙肝患者，获得SVR患者的LSM显著低于无应答者，SVR可使57.8治疗前有肝硬化患者肝脏弹性获得正常抗病毒治疗成功可使大部分慢丙肝患者纤维化获得逆转,Andersen.E.S,et al.AASLD 2009 Abstract 213.,促炎细胞因子IL-32参与丙型肝炎相关肝脏炎症与纤维化,背景：IL-32是新近发现的促炎细胞因子，可以活化p38MAPK以及NF-kB信号通路，诱导其他促炎细胞因子IL-1,IL-6等的表达方法：收集90例慢性HCV感染患者的肝组织，通过实时PCR以及免疫组化研究主要结果：(1)体外实验中，IL-1以及TNF-可诱导Hep3B,Huh7细胞等肝源系以及CD14+单核细胞IL-32的表达，而INF 可加强TNF-的诱导作用(2)在Hep3B,Huh7细胞等肝源系内，重组IL-32可呈剂量性诱导肝纤维化相关细胞因子MIP-2.TGF-以及抗HCV相关因子INF 的表达(3)通过HCV复制子实验发现，IL-32对于HCV的复制无显著影响结论：IL-32对于HCV的复制无明显影响，但参与慢性HCV感染的炎症与纤维化的发病过程Teresa.,et al.AASLD 2009 Abstract 180.,肝硬化患者门静脉压力下降与腹水发生相关,背景：门静脉高压(HVPG10mmHg)是肝硬化患者多种并发症发生的主要原因之一，而药物治疗降低HVPG与患者发生的关兴尚未完全明确方法：纳入88例HVPG12mmHg的肝硬化患者，口服纳多洛尔后1-3月复测HVPG,此后每4月监测腹水等并发症，随访4938月主要结果：(1)53例(60%)患者出现腹水(2)16例(18%)患者发生食管静脉曲张破裂出血(3)28例(32%)患者死亡(4)HVPG较基线下降程度与预后的关系见下表,Virginia.,et al.AASLD 2009 Abstract 23.,HVPG下降腹水肝肾综合征3年死亡率,1年3年,10%32%88%40%47%10%18%50%12%21%P值0.0020.0060.006,结论：Cox回归分析表明，HVPG下降10mmHg以及基线肾小球滤过率(GFR)是患者出现腹水的独立预测因素采用选择性受体阻滞剂降低门静脉压力治疗，HVPG10mmHg对于降低患者腹水以及肝肾综合征发生率具有重要意义,13-C-MBT可准确预测慢性病毒性肝炎远期预后,背景：目前的临床和实验室参数缺少评估肝脏储备能力的指标方法：395例慢性病毒性肝炎患者(HBV 52,HCV 343)在摄入75mg乙酰胺甲氧苯后完成呼气试验（美沙西丁呼气试验，13C-MET），160例有肝硬化（MELD评分平均为8分），80%的患者MELD评分1（16），属于HIS评分高危患者。相反，在HIS分值1的患者中，尽管有患者的MELD评分高达23，但未发生死亡结论：碳（13C）标记的乙酰胺甲氧基苯（美沙西丁呼气试验，13C-MET）是评估慢性病毒性肝炎患者肝功能受损情况的一个快速、无创指标，可预测患者生存。与MELD联合使用，可早期检出需要肝移植的患者。,Lalazar.G.,et al.AASLD 2009 Abstract 96.,恩替卡韦 vs 阿德福韦酯治疗 肝脏失代偿性CHB患者疗效和安全性,研究目的：比较ETV vs ADV治疗失代偿性慢乙肝肝硬化患者24周疗效和安全性患者：195例成人CHB 失代偿性肝硬化(CTP 7)，患者随机接受 ETV vs ADV 治疗直到96周(HBeAg+和都有)_54%亚洲人HBeAg阳性,34%LAM-耐药)主要结果:两组间24周观察到的病毒学结果（下图）,Liaw Y.,et al.AASLD 2009 Abstract 422.,恩替卡韦 vs 阿德福韦酯治疗 肝脏失代偿性CHB患者疗效和安全性,在高MELD评分患者中安全性问题此研究共有22例患者基线MELD评分22分（15例 ETV,7例 ADV），基线MELD评分22的这些患者临床安全性观察如下：死亡：7/15 ETV;5/7 ADVETV组1例患者由于乳酸性酸中毒需要中断治疗，其后缓解结论:根据24周时HBV DNA 较基线下降值,获得HBV DNA 300 c/mL百分比和复常率，ETV 证实治疗CHB伴失代偿性肝硬化患者抗病毒疗效优于ADV,Liaw Y.,et al.AASLD 2009 Abstract 422.,ETV 治疗肝功能受损的CHB患者出现严重的乳酸性酸中毒,方法:观察2007年11月至2008年12月期间16 例接受恩替卡韦治疗的成人CHB相关性肝硬化患者，患者定期监测HBV DNA载量、血液学以及生化学指标包括血清乳酸浓度；如患者血清乳酸浓度升高，则进行动脉血气分析主要结果:ETV 治疗期间5/16 患者发生乳酸性酸中毒（乳酸水平：）3 例患者出现严重的代谢性酸中毒(ph7.3)，2例患者为代偿性所有发生乳酸性酸中毒的患者肝功能损伤严重乳酸性酸中毒发生在开始ETV 治疗后的4到240天,Lange C.M.,et al.AASLD 2009 Abstract 217.,ETV 治疗肝功能受损的CHB患者出现严重的乳酸性酸中毒,乳酸性酸中毒n=5,无乳酸性酸中毒n=11,终末期肝病模型(MELD)评分22(22,25,28,29,38)恩替卡韦停药后乳酸性酸中毒可逆的患者：n=4致死：n=1(鉴别诊断为爆发性肝衰竭）,MELD评分22(6-17),乳酸性酸中毒的发生与MELD评分及其单个参数如INR、胆红素和肌酐相关(每个P0.005）,Lange C.M.,et al.AASLD 2009 Abstract 217.,结论:ETV 治疗CHB和肝功能损伤的患者期间可观察到如酸性酸中毒因此,ETV 在高MELD-评分的患者应用应该谨慎,替诺福韦降低由于HBV复发引起的ACLF的发病率和死亡率,目的:TDF治疗由于CHB复发引起慢加急肝衰竭ACLF（acute-on-chronic liver failure）患者的疗效和实用性患者：2 年内90例出现ACLF患者,24(27%)由于 CHB复发12(50%)例为 HBeAg阳性 和20(84%)抗-HBc IgM 阳性.中位数HBV DNA 水平2106 IU/mL.11例TDF vs 13 安慰剂组主要结果3个月时:存活率TDF 7/11 64%vs.安慰剂组2/13 15%(p=0.03）死亡原因(15)均为肝衰竭伴多器官功能衰竭.存活患者：TDF组中位数 CTP和 MELD 评分改善,结论:在由于CHB复发出现ACLF 患者，TDF 显著减低死亡率,改善CTP 和 MELD 评分,降低 HBV DNA,HK.Garg et al.AASLD 2009 Abstract 11.,TDF vs FTC+TDF vs ETV 治疗失代偿性慢乙肝患者,Liaw Y,et al.AASLD 2009.Abstract 222.,失代偿性慢乙肝患者(N=112),替诺福韦(n=45),恩曲他滨+替诺福韦(n=45),恩替卡韦(n=22),168周,随机 2:2:1,48周中期分析,目的：评估替诺福韦，替诺福韦恩曲他滨和恩替卡韦治疗失代偿性慢乙肝的疗效和安全性方法：随机双盲2期研究,TDF vs FTC+TDF vs ETV 48周治疗失代偿性慢乙肝患者病毒抑制及安全性分析,结论：通过48周治疗，所有治疗组耐受性良好，病毒学生化学及其他指标明显改善数据支持可以用联合治疗治疗这类人群,Liaw Y,et al.AASLD 2009.Abstract 222.,LAM-耐药患者,所有患者,TDF(n=45),HBV DNA 400 copies/mL(%),0,20,40,60,80,100,71,88,73,TDF/FTC(n=45),ETV(n=22),50,89,33,PegIFN alfa-2b/RBV 预防肝移植后丙型肝炎复发,59 HCV 患者移植前接受 pegIFN alfa-2b/RBV LADR regimen 治疗，分析移植后病毒学应答(pTVR*)28%患者获得 pTVR18%with G1/4/6 vs 39%with G2/3(P=.17)移植前治疗时间越长移植后病毒学应答越高(P=.04),Everson GT,et al.AASLD 2009.Abstract 1.,*移植后12 周HCV RNA检测不到.,高钠血症可作为肝移植受者死亡的预测因素,背景：肝移植术后的高钠血症问题逐渐受到关注方法：纳入2005-2006年全部成年肝移植受者,包括5963例血钠正常(130-145mmol/L)及193例高钠血症(145mmol/L)患者生存分析采用Kaplan-Meier以及Cox比例危险模型分析血钠对肝移植受者的影响和预测因素主要结果：,Kim W.,et al.AASLD 2009 Abstract 37.,结论：高钠血症与患者死亡率升高显著相关(血钠每升高1mmol/L,危险比增加1.2,P0.01)肝移植前后的高钠血症有可能作为患者移植后死亡的重要预测因素之一,HBV 肝硬化患者抗病毒治疗后HCC 风险仍高,Papatheodoridis GV,et al.AASLD 2009.Abstract 137.,多中心队列研究，对过去10年起降抗病毒治疗超过1年的 631 例有或无肝硬化的患者进行研究分析在开始抗病毒治疗的3.9年(四分位差范围:2.1-5.7)内有4.8人群诊断为HCC,结论：口服抗病毒治疗的肝硬化患者发生HCC的风险仍高HCC在失代偿肝硬化发生风险最高，在代偿性肝硬化患者也高，尽管应用口服口服抗病毒药物，5年仍超过15；男性和老年患者是发生HCC的独立因素,索拉菲尼DEB-TACE治疗不能切除HCC患者:中期分析,1.Llovet JM,et al.N Engl J Med.2008;359:378-390.2.Reyes DK,et al.AASLD 2009.Abstract LB9.3.Geschwind JF,et al.Cancer J.2009.In press.,口服小分子的多激酶抑制剂索拉菲尼可提高HCC患者生存率1索拉菲尼400 mg 每天2次治疗1周随后以索拉菲尼加用多柔比星100 mg 洗脱颗粒进行导管动脉内化疗栓塞(DEB-TACE)对 11 例患者连续进行6周的循环治疗在中期分析期间63(8例中5例)的患者报告3/4毒性(第8例患者完成1个周期)毒性率与先前的索拉菲尼或DEB-TACE单独治疗实验具有可比性2,3,意大利21个肝病中心肝肾综合征类型流行病学,Salerno F,et al.AASLD 2009.Abstract 342.,肝肾综合征(HRS)常见于肝硬化,腹水患者 1型最严重,表现为肾功能快速减退分析22月期间253例肾功能衰竭肝硬化患者(肌酐 1.5 mg/dL)电子图表数据 116 例患者诊断为 HRS,HRS 1 型(30%)以下现象更常见vs no HRS(54%)or HRS 2型(16%),血清胆红素较高 INR较高CTP 评分较高MELD 较高MELD-纳评分较高,老年患者常见 3 级腹水和3级脑病呼吸频率较高白细胞计数较高血清肌酐较高,血管收缩剂+白蛋白治疗1型 HRS 患者生存率低,多元分析包括较大年龄(P=.013)和较高的血清胆红素(P=.027)是1型HRS(n=76)3月死亡率的预测因子64例1 HRS患者以血管收缩剂+白蛋白治疗,Salerno F,et al.AASLD 2009.Abstract 342.,结论：1型肝肾综合征 是引起肝硬化患者急性肾衰竭的常见原因，主要表现为严重肝和肾功能衰竭，目前的治疗包括肝移植短期生存率大约是20,泼尼松龙 N-乙酰半胱氨酸治疗急性重型酒精性肝炎,Nguyen-Khac E,et al.AASLD 2009.Abstract 91.,泼尼松龙 40 mg/d28 天+NAC IV on Days 1-5*(n=85),泼尼松龙 40 mg/d 28天+5%葡萄糖(输液)IV on Days 1-5(n=89),急性酒精性肝炎患者(N=174),随访:Mos 1,2,3,6,分层,*Day 1 NAC:150 mg/kg in 250 mL 5%glucose over 15 mins;50 mg/kg in 500 mL 5%glucose over 4 hrs;100 mg/kg in 1000 mL 5%glucose over 16 hrs.Days 2-5 NAC:100 mg/kg in 1000 mL 5%glucose.,结论：NAC联合皮质激素治疗可提高急性重型酒精性肝炎患者第2个月生存率；另外患者年龄、基线凝血酶原时间、胆红素水平以及患者治疗14天胆红素是否下降等指标与患者生存率相关,利福昔明可预防肝硬化患者肝性脑病发作,Poordad F,et al.AASLD 2009.Abstract 305.,利福昔明 550 mg twice daily(n=140),安慰剂(n=159),肝硬化及有HE史患者(N=299),利福昔明 550 mg 每天2次(N=267),(n=70),(n=82),其他有肝性脑病发作史患者(n=115),随机对照试验（RCT）*(RFHE3001),开放维持试验(OLM)*(RFHE3002),*接受乳果糖.,Day-3,168天,利福昔明可持久减少肝硬化患者肝性脑病发作的风险,0,0.25,0.50,0.75,1.00,研究天数,Proportion of Subjects in Remission From HE,OLM new rifaximin,RCT 安慰剂,RCT 利福昔明,OLM 交叉,0,14,28,42,56,70,84,98,112,126,140,154,168,Poordad F,et al.AASLD 2009.Abstract 305.,结论：利福昔明550mg Bid明显减少肝性脑病发作持续应用可消除肝性脑病,谢谢！,