《分娩与剖宫产》PPT课件.ppt

分娩与剖宫产术镇痛及麻醉方 式选择与并发症,南方医科大学珠江医院麻醉科 徐世元,前 言 产科妊娠分娩不同于其他学科，镇痛或麻醉方式的选择与母亲及胎儿/新生儿的安危密切相关 国内计划生育国策的实施，家庭不但更重视两者的安危，且密切关注分娩与新生儿的质量 目前国内外相关并发症、医患纠纷值得关注 就国外(主要为欧洲,其次为美国、南非及部分南亚国家)分娩与剖宫产术镇痛、麻醉方式选择及其并发症的临床报道、多中心研究或流行病学调查进行分析，虽与国内存在国情差异，但或许对其相关并发症的防范与处理有所裨益,主要内容,剖宫产与全身麻醉,概 述,1980s中期以前，英国等欧美国家常规或急诊剖宫产术以全身麻醉为主要选择“不存在争议”,主要原因与产妇及新生儿的并发症及其前者死亡率发生率相关,区域阻滞麻醉数量与范围不断增加，此后该类手术选择全身麻醉的数量急剧下降，“2000年后更显著”,全身麻醉与产妇死亡率,英国很早前采取填写产妇跟踪调查表，并指令上交相关机构，作为书籍每3年出版1次，可在书店购买,其中以一章专题报告产妇死亡率与麻醉的相关性,此项工作于二战时期暂停。根据文献可查阅1952年至2004年的相关资料,寻求合适的监测技术，合适的液体种类及液体量,资料特点1973年至1999年产妇死亡率大幅度下降，2000年后有所回升，其原因有待调查分析,全身麻醉与产妇死亡率,全身麻醉与产妇死亡率,1970s至1980s期间，17例产妇死亡的直接原因为全麻,1990s早期6例产妇死于全身麻醉，1 例死于区域 阻滞麻醉,鉴于产妇死亡原因，1990s中、后期至近几年，剖宫产术选择全麻的数量急剧下降，而区域阻滞麻醉(主要为椎管内阻滞麻醉)数量急速上升,全身麻醉的相关主要并发症与防治,胃内容物肺误吸,胃内容物肺误吸,胃内容物肺误吸(Mendelson综合征)为产妇死于全身麻醉主要因素之一。产妇常因胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、前置胎盘出血、先兆性子痫发展为子痫等行急诊剖宫产术 无暇按常规手术进行准备，产妇饱食后采用全麻，处理不当即可发生Mendelson综合征 近10年欧美各国常规或急诊剖宫产亦多选择椎管内阻滞麻醉，此并发症已大幅度减少,胃内容物肺误吸,严格选择全身麻醉适应症 密切监测，提前预测意外因素的变化，赢得禁食时间。但国家或地区间对产妇生命安全与饥饿所致不利影响的伦理观念不同。因而倡导分娩过程中间断饮用小容积、低脂、不易残留胃内的饮食，如含限量热卡的等渗运动性饮料(sports drinks)等,防治Mendelson综合征可行性防治措施,胃内容物肺误吸,防治Mendelson综合征可行性防治措施,如已饱食并必须选择全麻行剖宫产，严格按相关规程操作、处理，且由技术熟练者实施。麻醉前抗酸治疗，1970s所推崇的碱性铝或镁盐，分娩过程中口服仍具有较佳抗酸效果；H2受体激动剂或质子泵抑制剂不影响胃内容物的pH，需与快速抗酸剂柠檬酸盐联合应用。如全身麻醉诱导前服用柠檬酸盐30ml，静脉注射雷尼替丁等 产妇全身麻醉前以不应用阿片类药物为宜，以免延长其胃排空时间,降低新生儿Apgar评分,降低新生儿Apgar评分,目前临床应用的静脉与吸入全麻药及肌松剂均可渗透胎盘屏障，仅存在渗透量及其药代与药效动力学对胎儿不良影响的大小差异。以不同麻醉方法对新生儿Apgar评分的影响行回顾性对比分析，发现全身麻醉均低于椎管内阻滞，严重者甚至危及呼吸功能，需行气管内插管，成为常规或急诊剖宫产多倾向于选择椎管内阻滞麻醉仅次于上述Mendelson综合征的主要因素,浅全身麻醉对母婴的影响,浅全身麻醉对母婴的影响,采取浅全身麻醉，以减少全麻药物用量，减轻其对新生儿Apgar评分的影响,浅全身麻醉对母婴的影响,不能有效抑制剖宫产术所致的伤害性刺激反应，引起相关器官或系统出现不良反应或意外，尤其原已合并心血管、神经系统疾病及先兆性子痫或子痫等,浅全身麻醉较易致术中知晓，由其所产生的精神创伤难以弥补，因此而引起患者投诉甚至赔偿 由于浅全身麻醉不能有效抑制产妇的伤害性刺激反应，可央及胎儿，如宫内心动过速、加重其宫内窘迫、娩出后Apgar评分降低等,选择全身麻醉的指证,选择全身麻醉的指证,英国麻醉科医生皇家学院处方审计概要中建议在区域阻滞麻醉下行急诊剖腹产的数量大于80%。美国妇科与产科学院及ASA报道在单纯脊麻下行剖宫产为35%，硬膜外阻滞麻醉为21%，此数据尚除外脊麻-硬膜外联合阻滞麻醉，若将三者相加，可达95%；欧洲前两者此数据相应为50%与15%，其中芬兰妇科与产科学院脊麻高达90%,选择全身麻醉的指证,胎儿严重宫内窘迫，不能等待椎管内阻滞操作所费时间 先兆性子痫发展为子痫 前置胎盘合并出血，不可等待或低血容量不能耐受椎管内阻滞麻醉 妊娠合并心血管及神经系统疾患、内环境严重紊乱、其他器官或系统功能严重受损、凝血功能障碍等不能耐受或进行椎管内阻滞麻醉 妊娠合并全身炎症反应综合征或脓毒血症 穿刺局部已存在感染、畸形、损伤等,全身麻醉复合方式的选择,全身麻醉复合方式的选择,将临床经验、产妇个体状况、全身麻 醉药物药理学特点三者相结合，相对理想 地予以组合,全身麻醉复合方式的选择,Van De Veld等在剖宫产产妇中采用TCI丙泊酚、持续静脉输注瑞芬太尼，前者全麻诱导血浆TCI浓度为5g/ml、维持浓度2.5g/ml；后者全麻诱导静脉单次注射0.5g/kg、以0.2gkg-1min-1输注速度维持麻醉。10例新生儿中有6例需面罩通气给氧，定义为“自限性呼吸抑制(self-limiting respiratory depression)”，因而建议此复合方式不能作为常规技术应用。此报道数量虽有限，但足以警示在临床麻醉中应予以关注,全身麻醉复合方式的选择,全麻诱导中应用适宜剂量丙泊酚与新型吸入全麻药，由于琥珀胆碱的优缺点十分鲜明，尤其不易渗透胎盘屏障，加之代谢迅速，对胎儿及其娩出后的影响甚微，可考虑选用，但鉴于其缺点多建议以罗库溴铵予以替代,全身麻醉复合方式的选择,全麻维持以吸入麻醉药为主，吸入新型全麻药0.70.75MAC、辅助吸入50%氧化亚氮；如血压不稳定或抗伤害性刺激反应强度不够，可酌情辅以小剂量氯胺酮；肌松药的选择与全麻诱导相同，但注意硫酸镁及内环境紊乱对其阻滞效应的影响，应使用肌松监测仪予以监测,自然分娩和剖宫产镇痛 及麻醉与椎管内阻滞,自然分娩和剖宫产镇痛及麻醉与椎管内阻滞,概 述 全麻下行剖宫产术的优势不如椎管内阻滞麻醉，除非采用后者具有相对或绝对禁忌症。因而近几年国内外对在椎管内阻滞下行分娩镇痛或麻醉积累不少经验，剖宫产尤其急诊较选择全身麻醉所致死亡率明显下降，新生儿Apgar评分增加,持续硬膜外阻滞,应用于分娩镇痛及延续至剖宫产及其术后镇痛的方法,穿刺点 L2-3、L3-4、L4-5 旁路法 试验剂量：2%利多卡因35ml或0.5%布比卡因2ml 宫口开至5cm、VAS评分5 给予充足剂量(top up)的低浓度局部麻醉药1520ml 根据需要予以维持镇痛剂量,为加快起效时间，可在局部麻醉药中加入碳酸氢钠 与芬太尼或舒芬太尼复合，以加强分娩镇痛效果 分娩室充足剂量的局部麻醉药41.5%为0.25%0.5%的布比卡因，12.5%、7%为与其相同浓度的左旋布比卡因及罗哌卡因，11.5%为布比卡因/利多卡因混和液,应用于分娩镇痛及延续至剖宫产及其术后镇痛的方法,入手术室后延续硬膜外阻滞局部麻醉药用药方法与种类基本同分娩室，但药物浓度稍高于分娩室，多 选择0.5%布比卡因？阻滞平面调控至T5S5方可满足剖宫产手术需要 术后镇痛采用常规方法,应用于分娩镇痛及延续至剖宫产及 其术后镇痛的方法,据254例产妇在硬膜外阻滞下行分娩镇痛延续至剖宫产及其术后镇痛报道，在分娩室中仅有12.5%的产妇给予试验剂量，给予充足剂量前已转入手术室；68%在分娩室即注入充足剂量；30%进入手术室延续硬膜外阻滞,应用于分娩镇痛及延续至剖宫 产及其术后镇痛的优缺点,应用于分娩镇痛及延续至剖宫 产及其术后镇痛的优缺点,其优点为可能对血流动力学的影响轻于单次或持续脊麻，如局部麻醉药与小剂量阿片类药物复合，则对产妇或新生儿呼吸抑制亦可能较单次或持续脊麻轻，但无多中心研究或流行病学调查证实,应用于分娩镇痛及延续至剖宫 产及其术后镇痛的优缺点,缺 点 局部麻醉药用量大，易致中枢神经与心血管系统毒性反应 如误注入血管可致惊厥、甚至昏迷及心血管虚脱、心搏骤停 起效慢，不能满足疼痛剧烈或急诊剖宫产产妇的需要,应用于分娩镇痛及延续至剖宫 产及其术后镇痛的优缺点,缺 点 可出现阻滞不完全，或阻滞平面达不到T5S5致镇痛或麻醉效果不佳、甚至失败 现所采取的剖宫产手术方式，一般波及S1或S13脊神经支配节段，而此节段最易发生阻滞不完善，机理目前尚不明了，可能与其对局部麻醉药阻滞具有较大的抵抗力相关，单纯持续硬膜外阻滞难以完全阻滞此脊神经，致麻醉效果难以满意,应用于分娩镇痛及延续至剖宫 产及其术后镇痛的优缺点,缺 点 胎儿自然或剖宫产娩出时，镇痛或麻醉效果不如其他椎管内阻滞方法，产妇伤害刺激性反应亦重于持续脊麻及脊麻-硬膜外联合阻滞，对牵扯、拽拉胎儿或子宫常主诉重度及严重不适，甚至呻吟。国内产妇对此反应多数习以为常，认为其系分娩所应承担的痛苦，根据欧美、南非、南亚等国报道则不然，由此较易引起医患纠纷甚至赔偿。硬膜外腔应用局麻药复合小剂量阿片类药物，可使产妇处于轻度镇静状态,对牵扯、拽拉胎儿或子宫的重度及严重不适显著减轻，产妇满意率明显提高，投诉减少，且不影响新生儿Apgar评分,应用于分娩镇痛及延续至剖宫 产及其术后镇痛的优缺点,缺 点 但即使局部麻醉药与小剂量阿片类药物复合，其镇痛效果亦不如其他椎管内镇痛或麻醉方法方法 产妇追踪调查满意率显著低于单次或持续脊麻及脊麻-硬膜外联合阻滞 而其他不良反应发生率及轻重程度与其他椎管内镇痛方法相似。因此，近年单纯持续硬膜外阻滞应用于分娩镇痛及延续至剖宫产及其术后镇痛的数量逐渐减少,应用于分娩镇痛及延续至剖宫 产及其术后镇痛的优缺点,选择全身麻醉的指证即为产妇行硬膜外 阻滞及其他椎管内阻滞方法的相对或绝对 禁忌症,单次脊麻,单次脊麻,现仅用于剖宫产术，很少用于分娩镇痛，其镇痛或麻醉效果明显优于硬膜外阻滞，如复合小剂量阿片类药物，则分娩镇痛或剖宫产麻醉效果更佳。常用药物多为等或重比重(4%5%)布比卡因1012mg，亦可选用左旋布比卡因或罗哌卡因，剂量与布比卡因相似或稍大,持续脊麻,持续脊麻,Drasner等在美国麻醉学杂志发表题为：“持续脊麻用于分娩镇痛为再次获得新生的技术？”的编者按。在此文中作者阐述了持续脊麻的发展历史，至今32号微导管的临床应用为持续脊麻得以再次获得新生奠定了基础，且在分娩镇痛中的应用数量逐渐增加，不同程度弥补了持续硬膜外阻滞在分娩镇痛及延续至剖宫产的不足，受到产妇的肯定与欢迎,持续脊麻,1991年非产科病人应用2732号微导管行持续脊麻，发生4例马尾神经综合症(CES)，此后再次报道11例，1992年美国FDA因此而要求市场撤出此类导管，并停止该技术的应用。后经调查发现前4例病人中3例应用28号微导管，11例病人出现CES全部为应用5%重比重利多卡因所致,持续脊麻,Arkoosh等征得FDA同意，采取随机、双盲、多中心研究，在329例产妇中应用28号微导管持续脊麻行分娩镇痛，将20号导管用于100例产妇持续硬膜外分娩镇痛，并进行对比观测。分析、调查分娩镇痛后两组产妇24h、48h、710d、30d神经系统并发症、分娩镇痛效果、产妇满意程度，新生儿状况,持续脊麻,研究结果表明，舒芬太尼、布比卡因经28号微导管给药，神经系统并发症低于1%，为暂时性感觉或运动功能障碍，无永久性神经损害；除瘙痒发生率高于持续硬膜外阻滞镇痛外，其他不良反应发生率及新生儿状况两组相同。但持续脊麻组镇痛效果与产妇满意率明显强于或高于持续硬膜外镇痛组。但前者拔出微导管技术困难大于后者,持续脊麻,大样本研究提示，2832号微导管行持续脊麻分娩镇痛及延续至剖宫产甚至术后镇痛具有可行性，且比较安全,脊麻-硬膜外联合阻滞,脊麻-硬膜外联合阻滞,在各种麻醉、镇痛方式中所占比例迅速提高，尤其国内更为显著，由此可见其应用优势 Preston在加拿大麻醉学杂志发表题为：“脊麻-硬膜外联合阻滞(CSE)用于分娩镇痛仍存在问题吗？”的编者按 该学者指出，CSE复合局部麻醉药、小剂量阿片类(倡导应用芬太尼或舒芬太尼)镇痛药用于产科分娩镇痛，其优势超出单纯持续硬膜外阻滞或持续脊麻,脊麻-硬膜外联合阻滞,提出CSE复合局麻药、小剂量阿片类(芬太尼或舒芬太尼)镇痛药用于产科分娩镇痛，不宜使用布比卡因,脊麻-硬膜外联合阻滞,CSE的优点 分娩镇痛起效快 效果完善；更易发挥硬膜外导管的优势 产妇满意率高于持续硬膜外阻滞或持续脊麻 可保留硬膜外阻滞行走性分娩镇痛的优点,小剂量阿片类药物在椎管内镇痛或麻醉中的应用,小剂量阿片类药物在椎管内镇 痛或麻醉中的应用,在分娩镇痛或延续为剖宫产时，无论选用硬膜外阻滞、持续脊麻或脊麻-硬膜外联合阻滞，对牵扯、拽拉胎儿或子宫所致的牵涉痛抑制效果均不能完全消除 复合小剂量阿片类药物，既可使产妇处于轻度镇静状态,对牵扯、拽拉胎儿或子宫所致的不适感反应淡漠，强化原所选择镇痛或麻醉方法的抑制效果，明显提高产妇的满意率，而且不影响新生儿Apgar评分,小剂量阿片类药物在椎管内镇 痛或麻醉中的应用,小剂量阿片类药物多选择芬太尼、舒芬太尼，其次为无保质剂吗啡 报道用药剂量大概为：硬膜外腔给药芬太尼2550g 单次或持续脊麻及脊麻硬膜外蛛网膜下腔给药芬太尼15g、吗啡200g；单次或持续脊麻及脊麻硬膜外联合阻滞蛛网膜下腔给予舒芬太尼报道剂量范围较大，1.57.5g或25g,产妇分娩或剖宫产镇痛及麻醉对 局麻药阻滞效能的敏感性,产妇分娩或剖宫产镇痛及麻醉对 局麻药阻滞效能的敏感性,传统观念认为孕、产妇神经对局部麻醉药敏感性增加，因而减少对此类药物的需要量 Arakawa在分娩镇痛或剖宫产与非妊娠女性病人中采用硬膜外阻滞，以电刺激法测定疼痛阈值，感觉与运动功能评分判断阻滞效果。发现产妇与非妊娠者比较，前者局部麻醉药易向头端扩散，阻滞节段高，而尾端易出现阻滞不全，其他两组病人无差异 提示采用硬膜外阻滞行分娩镇痛或剖宫产，应适当增加局部麻醉药给药量 两组病人S1与S3脊神经支配范围疼痛阈值降低，阻滞效果不如其他节段，感觉与运动功能阻滞起效时间亦较其他节段为慢,产妇分娩或剖宫产镇痛及麻醉对 局部麻醉药神经毒性的敏感性,产妇分娩或剖宫产镇痛及麻醉对 局部麻醉药神经毒性的敏感性,1990s中期前有病例及动物研究报道认为妊娠与分娩对局部麻醉药的中枢、中轴、周围神经毒性作用敏感，并得到较多学者支持。此后相继出现很少量的大样本或临床、动物研究报道，不支持该观点，并认为有关分娩镇痛或剖宫产麻醉所致暂时性神经病学综合症(TNS)与CES的发生率与多种因素相关，局部麻醉药的神经毒性作用仅为其中因素之一，如排除其它因素，分娩镇痛或剖宫产麻醉后TNS与CES的发生率并不高于非妊娠或分娩者。目前尚无充分的病例或动物研究及大样本调查轻易对两种不同观念予以否定或肯定,椎管内阻滞分娩和剖宫产 镇痛及麻醉的并发症,胎儿与新生儿并发症,胎儿与新生儿并发症,胎儿心动过缓 可为椎管内应用阿片类镇痛药及产妇个体耐受差异所致。防治方法为根据产妇个体差异适当调整阿片类镇痛药的用量，并密切监测胎儿心音,胎儿与新生儿并发症,新生儿脐带动静脉血低pH,新生儿脐带动静脉血低pH,Reynolds等检测1272例新生儿脐带动静脉血pH，采用meta分析法，分析pH降低的原因,新生儿脐带动静脉血低pH,静脉内液体负荷量大小 血管加压素的应用 产妇体位 子宫位置移动 交感神经的阻滞程度,新生儿脐带动静脉血低pH,吸入氧浓度高低 切开皮肤与子宫至胎儿娩出时间 产妇此前应用镇静药 大剂量应用麻黄素与pH降低关系更为密切，该作者在调查分析中发现产妇应用间羟胺(阿拉明)者则无此副作用,新生儿脐带动静脉血低pH,虽未降低新生儿成活率，但影响其新生儿Apgar评分及生命活力。该作者建议产妇在分娩镇痛或延续为剖宫产麻醉者，若合并低血压，采用扩容治疗及静脉注射血管加压素，除心动过缓者，应选择间羟胺或苯肾上腺素，而不是麻黄素,产妇并发症 低血压,产妇并发症 低血压,原因除与其他患者相同外，腔静脉受压为重要因素 防治方法 在分娩及剖宫产过程中采取左侧斜位，少数产妇此体位无效则改为右侧斜位 液体负荷种类主要选择胶体 血管加压素选用间羟胺(阿拉明)，麻黄素不但导致上述新生儿脐带动静脉血低pH，且引起胎儿心动过速,产妇并发症 TNS与CES,219例产妇在脊麻下行剖宫产术，局部麻醉药为重比重布比卡因(0.5%)，TNS发病率为8.8%，多数症状持续12d，少数时间稍长，主要表现为臀部或下肢感觉过敏；2例持续性疼痛或感觉异常，可能由产科原因所致，未发生CES。该作者认为产妇对局部麻醉药神经毒性的敏感性高于普通人群,产妇并发症 TNS与CES,Ruppen等在EMBASE等7个数据库收集200例以上的病例报道，共27篇，产妇在分娩镇痛或剖宫产麻醉后TNS发病率为1/6700；永久性神经损伤为1/240000,并认为以前的报道远高于此发病率,主要为病例数偏少之故,产妇并发症 TNS与CES,TNS在产妇中的发病率报道差异很大，与各国家、地区、人种、分娩方式与过程、镇痛与麻醉方法、产科麻醉医师接受正规训练时间与自身水平等因素均相关,产妇并发症 TNS与CES,根据现有报道资料分析，其原因可能为 镇痛或麻醉穿刺等操作过程损伤 产道压迫、产具损伤 产妇分娩或剖宫产体位压迫、牵拉神经 局部麻醉药神经毒性损伤，或在上述3种因素作用下对此 类药物的神经毒性易感 硬膜外腔血肿或感染 脊髓血管栓塞、痉挛等,产妇并发症 硬膜刺破后头痛,产妇并发症 硬膜刺破后头痛,一所地区总医院总结23年产科病人硬膜刺破后头痛发生率及其特点。参与总结的病例数为硬膜外阻滞18337例，脊麻5021例。硬膜外阻滞意外刺破硬膜167例，发生率为0.91%，其中147例出现头疼，发病率为88%；脊麻52例出现头疼，发病率1.04%。近几年所用穿刺针直经减小，尤其铅笔型尖端细穿刺针，头疼发生率明显下降至0.8%,产妇并发症 硬膜刺破后头痛,令产妇难以接受的症状为直立性头痛，严重影响新生儿喂养而不乐意接受卧床治疗 在临床中遇不愿意接受绝对卧床者，不宜强求，应改换其它治疗措施 共同特点为多数按常规卧床，多输入等渗液体，给予镇静、镇痛药效果均不佳，或基本无治疗作用，有待病程自行缓解或结束,产妇并发症 硬膜刺破后头痛,硬膜外腔血液充填治疗有效率为65%72%，未充填者多数5d或更短时间症状消失，少数时间稍长，极少数病程延至更长时间，其中1例达1年以上方痊愈,产妇并发症 防治胃内容物肺误吸,产妇并发症 防治胃内容物肺误吸,椎管内阻滞仍需防治镇静、镇痛药物影响产妇的气道保护功能，尤其饱食后。其防治措施大致与全身麻醉相似 力争为急诊剖宫产赢得禁食时间 倡导分娩过程中间断饮用小容积、低脂、不易残留胃内的饮食 抗酸治疗为主要方法之一,产妇并发症 防治胃内容物肺误吸,分娩过程中口服碱性铝或镁盐 H2受体激动剂或质子泵抑制剂不影响胃内容物的pH，需与快速抗酸剂柠檬酸盐联合应用 急诊剖宫产前可服用柠檬酸盐30ml，静脉注射雷尼替丁,产妇并发症 其它并发症,产妇并发症 其它并发症,产科病人硬膜外镇痛或麻醉血肿发生率为1/168000 硬膜外深部感染为1/145000 脊麻后脑膜炎发病率为1/43000 硬膜外阻滞后脊髓血管栓塞或痉挛为1/37000 全身中枢神经与心血管毒性反应、呼吸抑制等可能与普通人群相似，皮肤瘙痒高于普通人群,谢谢,