《凝血酶形成》PPT课件.ppt

出血性疾病概述,四川大学华西医院血液内科刘 霆 教授,一 定 义,由于血管壁异常、血小板数量质量改变、凝血和抗凝血功能障碍而表现为自发出血或轻微外伤后出血不止或过多的临床症候群,凝血与抗凝机制的病理生理基础,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Vascular aspect：血管收缩-血流缓慢内皮细胞表达并释放vwF-血小板粘附聚血管损伤-胶原暴露-内源性凝血组织因子释放-外源性凝血释放t-PA-纤维蛋白溶解系统表达及释放TMPC,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Platelet aspect：Function：保持血管内皮完整性adhesion：需有-胶元、vwF、GPIbaggregation:(诱聚剂）GPb/a-变形-白色血栓secretion（a颗粒、致密颗粒）：有5-HT、TXA2、ADP；Ca2+、PF3 血管收缩、血小板聚集、凝血,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Platelet Adherence,collagen,Gp Ib,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Gp Ib,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Dense Granule,Platelet Aggregation,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Platelet Release Function,凝血与抗凝机制的病理生理基础,血小板在止血中的作用粘附、聚集、释放、变形白色血栓（初级止血）释放TXA2血管收缩止血PF3及-外源性凝血在HMWK及PK存在下-、，内源性凝血活化plt释放血栓收缩蛋白血块收缩挤出血清稳定血栓,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Coagulation 凝血因子 概括-XIII，共12种（无）；-Fib;-prothrombin;-tissue factor;-Ca+除Ca+外，均为蛋白质,凝血与抗凝机制的病理生理基础,血液中以酶原形式存在，激活后再右下角注a,如-a以发现顺序命名产生部位：主要在肝脏；-脑、肺；XIII-肝脏、血小板Vit.K依赖因子-、,凝血与抗凝机制的病理生理基础,凝血瀑布学说分阶段；凝血活酶形成，凝血酶形成，纤维蛋白生成内外途径的联系+Ca+激活凝血酶的作用：自身激活；-a;XIII-XIIIa;增强、活性；促plt聚集、释放；激活XI;激活纤溶酶原,凝血与抗凝机制的病理生理基础,正常凝血过程（瀑布学说）,抗凝系统的组成及作用AT-:占生理性抗凝活性75%，由肝脏及内皮细胞生成肝素：由肺或肠粘膜肥大细胞合成,与AT密切相关,凝血与抗凝机制的病理生理基础,Heparin mechanism of action,Heparin,Antithrombin III,Thrombin,凝血与抗凝机制的病理生理基础,凝血与抗凝机制的病理生理基础,纤溶系统的组成与激活纤溶酶原（PLG),主要生成于脾、上皮细胞及肾脏等纤溶酶原激活物：t-PA(内皮细胞合成）;u-PA（尿中分离）纤溶酶相关抑制物：2-PI,2-AP,1抗胰蛋白酶，可抑制纤溶酶及t-PA,凝血与抗凝机制的病理生理基础,凝血与抗凝机制的病理生理基础,凝血与抗凝机制的病理生理基础,三 出 血 性 疾 病 的 分 类,血管壁异常:先天性/获得性血小板异常凝血异常抗凝及纤溶异常复合性止血异常,血 小 板 异 常,数量异常：减少/增多质量异常,凝 血 异 常,先天性或遗传性：血友病甲、乙、F缺乏症遗传性F、F、XIII缺乏症获得性：肝脏疾病、VitK缺乏症,抗 凝 及 纤 维 蛋 白 溶 解 异 常,抗凝物质增多主要为获得性 肝素过量 华法令过量 肝素样抗凝物质 蛇咬伤、敌鼠钠盐中毒,四 出 血 性 疾 病 的 诊 断,病史及体症首先提出问题：局部性或全身性全身性：多部位、自发性、紫癜血肿瘀斑、关节出血遗传性或获得性遗传性：自幼、家族史、有出血长史（轻度可无）获得性：全身多部位、无家族史、无既往出血史、成年发病、有相关疾病血小板、血管、凝血障碍；缺乏的性质及程度,出血性疾病的诊断,出血性疾病的诊断,出 血 性 疾 病 的 实 验 室 检 查,过筛实验：TBT、CFT、BPC、CRT、CT，APTT、PT、TT、PCT、FDPTBT：血管完整性、收缩功能、plt(数量、质量）、vwFBPC毛细血管脆性实验(CFT)：与plt数、量，血管有关血块退缩(CRT)：与plt、Fib.有关。,出血性疾病的实验室检查,Template bleeding time，TBT 将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止的时间 Normal6.92.1 min(9)血管完整性收缩功能plt(数量、质量）vwF,1mm deep,5mm long incision,凝血时间（clotting time)全血自然凝固的时间4-12min玻璃接触活化XII内源性凝血途径全过程。凝血因子减少抗凝剂敏感性差价格便宜,出血性疾病的实验室检查,APTT：35s-45s,超过10s有意义 APTT延长:一阶段、缺乏、缺乏，抗凝物质,出血性疾病的实验室检查,PT：11s-13s（正常对照3s或INR 1.00.1)PT 延长:、I 缺乏抗凝物质纤溶亢进,出血性疾病的实验室检查,TT延长：下降；抗凝物质增多PCT:内源性一阶段结果判定：PT APTT、TT：、异常APTT,PT、TT：一阶段、异常APTT、PT、TT均延长：DIC；I缺乏；肝脏疾病；抗凝剂作用APTT、PT、TT均正常,出血性疾病的实验室检查,出血性疾病的实验室检查,PT,TT,*D IC:需要查：-FDP-D-dimer,APTT,APTT,PT,TT all PLC-low,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,一，二 期 综 合,出血性疾病的实验室检查,ThrombocytopeniaPseudo vs True Bone marrow biopsy to differentiate production destruction,PT,APTT,TT-NPLC-,一，二 期 综 合,出血性疾病的实验室检查,von Willebrands disease,Ristocetin Induced Platelet AgglutinationVIII:CvWF:AgvWF multimeric analysis,APTT,PT,TT,Prolonged APTT,TBT;,PT,TT n,出血性疾病的实验室检查,确诊实验：血小板形态：粘附聚集试验PAIg纠正实验：APTT、PT纠正Fib.(I)定量因子含量测定抗凝异常：AT-，PC、PS测定纤溶异常：3P，FDP，D-dimer,出血性疾病的实验室检查,病因治疗 如治疗肝脏病、控制感染、避免加重的药物 止血治疗 补充：输血小板；血浆制品,五 治 疗,止血药局部止血（凝血酶、明胶海棉）改善血管通透性：激素、安络血、VitC凝血过程：VitK等抗纤溶：EACA等促凝血因子释放：DDAVPvwF其 他抗凝和抗plt:DIC和TTP时可用肝素血浆置换：可去除抗体及毒素手术：脾切除、血肿清除、关节成型术,治 疗,复 习 思 考 题,什么是出血性疾病?出血性疾病的发病机理是什么?出血性疾病如何分类?血管性和血小板性出血与凝血障碍性出血临床表现有何区别?血管性及血小板性出血性疾病实验室如何筛选?各筛选实验有何意义?凝血障碍性出血性疾病实验室如何筛选?各筛选实验有何意义?,参 考 文 献,王振义。血管及内皮细胞的止血促栓和抗栓功能.见：王振义,李家增,阮长耿主编.血栓与止血,基础理论与临床.1996:1-17Bjarne sterud.Tissue factor:a comples biological role.Thromb Haemost,1997,78:755Alvin activation:a revision.Thromb Haemost,1997,78:101Slack SM,Cui Y,Turitto VT.Theeffects of flow on blood coagulation and thrombosis.Thromb Haemost,1993,70:129Roger JA.Grand,Andrew S.Turnell and Peter consequences of thrombin-receptor activation.Biochem.J,1996,313:535,