《体温监测》PPT课件.ppt

第十一章 体温监测福建医科大学临床麻醉教研室福建省立医院阮秀璇,危 重 病 医 学Critical Care Medicine,教学要求,掌握体温监测的临床意 义和临床应用 了解体温监测的方法,例：F4,VSD、PS主动脉骑跨右心室扩大,年龄小,紫绀,侧枝循环多,纠治术,体外循环,深低温低流量,例F4,深低温,低流量,鼻烟温食道温鼓膜温,直肠温,中心温度,外周温度,21,24,降温,复温,体温监测,降温速度,复温速度,控制,控制,体温监测,手 术 室日常生活门 诊病 房ICU,概述,与呼吸、心率、血压一样，体温是人体最重要的生命体征 之一，其相对的稳定是保证机 体新陈代谢和生命活动正常进 行的必要条件,体温的生理正常值,正常环境中的人体的正常体温 腋温：36.7（36.037.4）0.30.4 口温：37.0（36.237.7)0.20.3 直肠温（肛温）37.4（36.937.5)正常值37，波动1,正常人体体温是相对恒定的,体温对于生命的意义,有机体的生命活动的正常进行有赖于适当的温度,体温是生命活动的一种表现，是人体新陈代谢的一个重要生理参数；恒温是机体内酶维持正常活性的基本保障，大多数酶在温度37度时催化效率最适当,体温与生命,正常体温：36.037.4(腋温）体温34 意识丧失 25 VF或心跳停止 42 细胞实质性损害 45 危及生命,体温的调节机制,自主调节 行为调节,体温的调节,自主调节:产热和散热,体温的调节机制,皮肤 呼吸 散热 排尿 体温相对恒定 寒颤体温 产热 代谢,体温,皮肤冷觉感受器,传入神经,脑干中的体温调节中枢,传出神经,骨骼肌战栗,血管收缩,增加产热,减少散热,血温升高,回到正常体温,低温环境下,皮肤热觉感受器,传入神经,脑干中的体温调节中枢,传出神经,汗腺分泌增多,血管扩张,减少产热,增加散热,血温降低,回到正常体温,高温环境下,体温的调节,行为调节:人为有意识地改变行为活动调节产热和散热,行为调节（日常生活中）好冷啊！,行为调节,太热了,体温的调节机制,在其范围内 调节 动态平衡 超出其范围 生病,死亡,生理状态,体温变化时机体的 生理应对机制,体温升高,基础代谢率（713%/升高1）酶代谢活跃（糖耗、氧耗、脂耗、蛋白乳酸）心率加快 血管扩张，血流速加快 呼吸加快 氧耗,体温升高,体温升高,中枢兴奋抽搐、烦躁、谵妄 转入抑制 物质消耗过渡恶意质 细胞调亡 酶的活性改变(蛋白质),体温过高,体温降低,基础代谢率 酶代谢（）心率减慢 血管收缩，血流速减慢 呼吸减慢 氧耗(5%/),体温降低,寒颤发生-300%,体温过低,循环衰竭 血流过缓 血粘增高 组织缺氧、坏死 死亡,体温过低,体温的失调 影响疗效 增加麻醉 影响愈后 手术风险,病例,例1女，58岁，体重33kg，肝胆管结石，全麻下胆囊切除、胆肠吻合术。手术历时4小时50分钟，输库血2 000ml、液体2 000ml、大量冷盐水冲洗腹腔。关腹前创面严重渗血，血压由1610.7kPa降至9.35.3kPa，心率4050次分。以后3小时内又输库血1 600ml，液体500ml，ECGP波消失，QRS增宽，Q-T延长，T波倒置，结性心律伴不齐，心率2030次分，肛温24.3。立即提高室温，红外烤灯及电热毯复温。12小时后肛温恢复至37，血压13.38.0kPa，心率100次分，ECG恢复窦性心律，T波直立，神志、呼吸恢复，带气管导管返ICU病房。,例2男，75岁，体重43kg，胆石症，全麻下行胆囊切除，胆肠吻合术。手术历时4小时，输液体3000ml，全血1200ml。术毕不醒，血压21.312.0kPa降至16.09.3kPa，心率由80次分降至4050次分，应用阿托品、异丙肾上腺素、钙剂，效果不显，测鼻咽温32。予以电热毯复盖，3小时后鼻咽温36.6，清醒，血压、心率恢复达术前水平，拔除气管导管，送返病房。,病例,?,共同的问题,体温过低,术中监测,体温监测 容易被忽略,致命伤,体温监测,具有重要的临床意义,第一节 体温监测的方法,体温监测的方法 手法估测体温,体温监测的方法,临床上常用的温度计（一）玻璃内汞温度计,体温监测的方法,临床上常用的温度计（二）电子温度计 1.热敏电阻温度计 2.温差电偶温度计,红外线温度仪,体温监测的方法,体温监测的方法,连续监测体温设备,39,温度监测探头,食道温度探头(带食道听诊器),皮肤温度探头,鼓室温度探头,带温度探头的 Foley 导尿管,通用型温度探头,体温的分布,各部位不完全相同深层心、脑、肺、腹腔脏器 较高稳定相差小表层皮肤、皮下组织、肌肉 较低易变相差大为临床应用提供了选择的依据,体温监测的方法,二.体温监测部位口腔浅表温度腋窝浅表温度直肠反映深部温度食道反映心温、血温鼓膜脑的温度,（肛温，置肛门深部，小儿插2-3 cm，成人6-10cm。缺点：BT 变迅速时，反应慢，尤CPB降温和复温时，存滞后现象，应予重视。）,第二节,临床意义与临床应用,体温监测,体温监测的临床意义与临床应用,体温的非正常状态,过高,过低,调节性,热,（SP上移）,过热,非调节性,（调节障碍）,损伤性？,（SP下移）,非调节性,体温不升,冻僵,fever,hyperthermia,例1.休克,休克,儿茶酚安,小血管收缩或痉挛,微循环障碍,组织器官灌注不良,皮肤,皮肤温度,感染性、心源性 失血性、创伤性,四肢厥冷,中枢,发热,温差,变小,不变更差,有效,预后差,例2.发热,发热 降温,体温多少度,发热的热型,发热的时间,物理 降温,药物降温,发热的分型,是否降温？,温度过低的手术环境长、大手术大出血恶性高热,例3.在治疗过程中,预防,凶险,温度治疗,低温麻醉体外循环非体外循环下低温心脏手术抢救心跳呼吸骤停肿瘤热疗中暑与冻伤的救治,温度监测与控制,判 断 预后、疗效,体温监测的临床意义,辅助、指导临床诊断,预 防 医疗 失 误,治 疗,围术期or围治疗期,体温监测的临床意义与临床应用,维持生理状态,治疗,利用体温异常改变对机体的影响,采取各种手段,体温监测的临床应用,发热 病理状态 中署 降温 恶性高热 治疗状态 肿瘤热疗 人工加热 病理状态：冻伤 冻僵 体温过低 治疗状态：低温疗法 人工降温,复温,体温,体温升高,体温降低,一.围住院期影响体温的因素,1.环境：手术室、ICU、病房2.麻醉药：抗胆碱药-阿托品、东莨菪碱 交感兴奋药-麻黄素 吗啡 下丘脑 酚噻嗪类：氟哌啶醇等 体温调节中枢 去极化肌松剂：琥珀胆碱-肌颤 局麻药、神经阻滞药.,(-),(-),产热,一.围住院期影响体温的因素,3.手术相关因素：开颅手术-特别是下丘脑手术 大创伤手术后吸收热 浅麻醉下手术 异物介入引起的炎性反应、应急反应(体外循环）开胸开腹手术温热or冷盐水冲洗4.输血输液反应：,一.围住院期影响体温的因素,5.治疗不当：脱水热6.感染,二.体温升高,（一）发热的分级1.低热：37.5-38。C 2.中度热：38.1-39。C 3.高热：39.1-41。C 4.超高热：41。C,体温监测的临床应用,体温监测的临床意义与临床应用,（二）体温升高的原因1.外源性致热源：激各种感染性疾病：细菌、病毒、真菌、寄生虫；活 非感染性疾病：免疫复合物、类固醇、创伤、应激2.内源性致热源 IL-1,IL-6,TFN,IFN 3.人工加温：肿瘤热疗,发热,（三）体温升高的病理生理,体温监测的临床意义与临床应用,外源性至热源,内源性至热源 EP,POAO视前区前下丘脑,OVLT终板血管器,(+),SP,正常体温,冷信号,中枢,外周血管收缩,末梢冷,产热,寒颤,隈冷,散热,T,发热,散热,皮肤蒸发,血管扩展,面赤红,唇干裂,体温监测的临床意义与临床应用,（四）体温升高的处理1.治疗原则：体温39，不伴有明显的严重疾病，不要急 于降温；积极治疗原发病 补足水分、热量，注意水、电解质平衡，维持 有效循环血量，保证基础尿量 高热者可采用局部物理降温,（五）体温过高的处理,1.分析热型，判断病因，积极治疗原发病；2.对症治疗：降温（只有在高热时）增加空气流通、降低室温；物理降温-冷敷、冰敷（大动脉处）、酒精擦浴、冰水灌肠；药物降温-解热镇痉 及时补充水、盐，维持内环境的稳定,体温监测的临床意义与临床应用,恶性高热是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩、并发体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象，虽然发生率极低（1/1.51/10万），但因其起病快、病情凶险、死亡率高达80%而引起广泛的注意。,体温升高(六)恶性高热（Malignant Hyperthermia，MH）,体温监测的临床意与临床应用体温升高（六）恶性高热,病因 遗传性疾病 DNA19染色体发病机制：麻醉药 肌肉挛缩（琥珀胆碱）产热体温迅速 乳酸 二氧化碳 吸入麻醉药（氟烷、异氟醚）酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等 严重者可致患者死亡。,肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高,肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高,体温监测的临床意与临床应用体温升高（六）恶性高热,骨骼肌细胞膜发育缺陷,丹曲洛林（Dantrolene）,肌肉强烈收缩,快速大量产热,诱因,非去极化肌松剂？,唯一，特效,无效,（）肌质网钙释放,临床表现：（1）不明原因的心动过速、室性早博（2）血气突然发生的高碳酸血症；（3）PetCO2，手术室最敏感的指标（4）体温急剧升高，可达41；（体温每15min升高0.5oC）（5）骨骼肌僵直；（6）血红蛋白尿,体温监测的临床意与临床应用体温升高（六）恶性高热,诊断：临床表现 高度怀疑 查磷酸肌酸激酶和肌红蛋白 查咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验,体温监测的临床意与临床应用体温升高（六）恶性高热,恶性高热的金标准,筛查及诊断,应急处理与治疗(1)立即撤离，立即终止吸入麻醉药，高流量 氧气进行过度通气，尽快完成手术；同时寻 求帮助；（2）尽早静脉注射丹曲洛林；（3）降温（包括物理降温、静脉输注冷盐水、胃 内冰盐水灌洗、体外循环降温等措施）；,体温监测的临床意与临床应用体温升高（六）恶性高热,体温监测的临床应用（六）体温升高恶性高热MH,（4）有创动脉压及中心静脉压监测；（5）监测动脉血气：纠正酸中毒及高血钾；（6）根据液体出入平衡情况输液，适当应用升压药、利尿药等，以稳定血流动力学，保护肾功能；,（7）治疗心律失常；（8）肾上腺皮质激素的应用；（9）手术后应加强监护和治疗，以 确保病人安全度过围术期；,体温监测的临床应用（六）体温升高恶性高热MH,体温监测的临床应用（七）肿瘤热疗:,原理：肿瘤组织中血管扭曲扩张、血流阻力大、血管感受器不健全，肿瘤多是缺氧的细胞，对温度敏感性差，在高温作用下散热困难，热量易聚焦，升温快，形成巨大的储热库，可与正常组织有510的温差；而正常细胞可以长时间耐受425435高热，从而杀死肿瘤细胞而正常细胞不受影响利。热疗不但对肿瘤细胞有直接的细胞毒效应，还可以增强化疗、放疗的疗效，提高机体的免疫力，抑制肿瘤的转移。,体温监测的临床应用（七）肿瘤热疗:,方法：全身热疗：影响大，操作较复杂，有一定的危险性局部热疗：全身影响小，可以直接杀伤肿瘤细胞，而且有增 强机体免疫功能的作用；热源有：红外线、热水浴、热浴、超声波、射频微波等、,体温监测：全程体温监测严格控制升降温时间：升温要均匀，水温血温温差小于15，中心温度与浅表温度温差小于23，恒温120150min,体温监测的临床应用（七）肿瘤热疗:,体温监测的临床应用三.体温过低,（一）分级非治疗状态轻度：35-32。C 中度：32-28。C 深度：28。C,治疗状态一般低温（32-34）浅低湿（29-31）中度低湿（25-28）深低温（21-24）超深低温（20以下）,（二）体温降低的原因1.环境温度过低 2.手术因素 人为因素，可控 3.麻醉因素4.病人情况 不可控,体温监测的临床应用三.体温过低,（二）体温降低的原因1.环境温度过低 室温过低：20左右 空调、电风扇直接吹,体温监测的临床应用三.体温过低,（二）体温降低的原因2.手术因素 开胸手术 大术野 开腹手术 长时间 非体外循环下的复杂手术 大容量出入 大出血、大量输液,体温监测的临床应用三.体温过低,（二）体温降低的原因3.麻醉因素 麻醉、肌松状态下产热能力下降 麻醉药抑制体温调节中枢 交感神经受抑制 血管扩张,体温监测的临床应用三.体温过低,（二）体温降低的原因4.病人自身情况 营养不良 体温调节中枢受损 体温调节中枢发育不全 机体极度衰弱,体温监测的临床应用三.体温过低,1.不利因素：心血管-HR、CI、BP心肌应激性 VF SVR冠脉血流 呼 吸-RR25时RR 0；支扩 死腔 呼酸 血 液-粘滞度凝血因子、Pt、纤旦 出血、DIC,体温监测的临床应用三.体温过低,（三）体温过低对机体的影响,1.不利因素：肝：代谢率解毒功能 肾：肾血流量和肾小球滤过率（体温每下降1，肾 血流量减少8.2%，肾小球滤过率下降5.3%。）20 时肾血流量仅为常温的20%，尿形成停止 胰岛：分泌胰岛素 血糖,体温监测的临床应用三.体温过低,（三）体温过低对机体的影响,2.有利因素：基础代谢率-体温每下降1，基础代谢下降6.7%；全身O2耗量下降6%，27时全身O2耗量减少50%；脑氧耗-体温每下降1，脑O2耗量减少5-7%，颅内压降低5.5%，30时脑代射降至正常的50%，低温对脑组织的缺血缺O2有明显保护作用。,体温监测的临床应用三.体温过低,（三）体温过低对机体的影响,2.有利因素：中枢神经-（一）麻醉用药量 肝、肾、心脏、脊髓-对缺血缺氧耐受性,体温监测的临床应用三.体温过低,（三）体温过低对机体的影响,体温过低 体温不升？保暖不够？产热不足？中枢受损？环境过冷 补给不足,1.注意保暖：特别是长、大手术，；2.相应提高室温，并使病人避开风口；3.婴幼儿手术：围术期积极使用变温毯、保温箱；4.大量输血、输液时应使用加温器；,体温监测的临床应用三.体温过低,（四）防治,5.机械通气者应加湿加温吸入气；6.营养支持 7.及时纠正酸中毒并维持循环稳定 8.冻伤、冻僵者-红外线、电热被、体外循环,体温监测的临床应用三.体温过低,（四）防治,1.低温麻醉：目的：主要用于需要临时阻断部分血流的手术、手术中可能导致全身组织缺血缺氧的手术，以低温作为重要脏器器官的保护措施,体温监测的临床应用三.体温过低,（五）低温的临床应用,（五）低温的临床应用,1.低温麻醉：心血管手术 常见手术 神经外科手术 肝和肾的手术,体温监测的临床应用三.体温过低,（五）低温的临床应用,1.低温麻醉：全身麻醉 要点 麻醉深度 避免御寒反应 肌肉完全松驰 末稍血管扩张良好；,体温监测的临床应用三.体温过低,（五）低温的临床应用,2.低温治疗：甲亢危象 恶性高热控制高热 感染创伤 环境中暑 药物引起的高热,体温监测的临床应用三.体温过低,（五）低温的临床应用,2.低温治疗：心跳骤停后脑复苏循环衰竭的复苏（创伤、休克）,体温监测的临床应用三.体温过低,体温监测的临床应用 三.体温过低（五）低温的临床应用,3.降温方法：冰水浴或冰屑降温法体表降温 冰袋、冰帽降温法 变温毯降温法,（五）低温的临床应用,3.降温方法：体腔降温 0-4无菌生理盐水灌洗胸腔,体温监测的临床应用三.体温过低,（五）低温的临床应用,3.降温方法：血液降温法：体外循环,体温监测的临床应用三.体温过低,最快、最确实,损伤大,体温监测的临床应用三.体温过低（五）低温的临床应用,4.复温的注意事项体 表 水温不宜超过45 热水袋、电热毯胸腹腔 40-45 盐水复温体外循环 水温与血温的差不宜超过10 体温升致32 以上，可停上复温。,（五）低温的临床应用,5.监测体温（体表、中心）EKG、BP、MAP、CVP尿量、电解质、血气监测,体温监测的临床应用三.体温过低,（五）低温的临床应用,7.并发症的预防 寒冷反应 耗氧量大幅度，甚至其他意外。心律失常 各种心律失常，严重室速，频发室 早，易室颤。组织损伤 体表降温冻伤。体表复温水温过高可烫伤。,体温监测的临床应用三.体温过低,（五）低温的临床应用,7.并发症的预防,体温监测的临床应用三.体温过低,胃肠出血 长时间或深低温，可至应激性溃疡或 血流滞缓，小肠动脉栓塞致内脏出血；酸中毒 灌注不足凝血功能障碍,科学家预测，人体冷冻技术在未来的应用将十分广泛。可以把患了绝症的病人冷冻起来，几百年后当相关的技术出现后，再使其复活，经治疗而获得健康；再有，可以把字航员冷冻起来暂停人体老化的程序，数光年之后，他们抵达某个星系后解冻，他们的年龄就和离开地球时完全一样，没有任何衰老。人体冷冻技术使人的太空旅行有了实现的可能。目前不能确定人的最低致死体温。现实中人体细胞冷冻已经被广泛应用于临床，比如在治疗不育症时使用的精子冷冻、卵子冷冻、胚胎冷冻技术。,知识拓展,谢谢,