《事故调查培训》PPT课件.ppt

事故调查与根本原因分析,议程（上午9点12点）,事故调查的目的与理念与事故调查有关的一些定义事故调查的普遍性原则事故调查的准备阶段事故调查的实施阶段 目击者证据的收集事故发生时间顺序的确定关键因素的确定,议程（下午1点至点）,事故调查的研究阶段事故原因分析阶段，如何使用表练习：采用录像“叉车事故”分阶段来说明事故的调查流程。事故整改方案阶段,培训目的,了解事故调查员的职责是什么能够确定调查中该收集什么信息能够运用相关知识与证人谈话能用事故原因综合大表（CLC）来帮助判断事故的根本和系统原因能够得出有关原因的恰当结论并提出有效的改进措施能够组织编写事故调查报告,事故调查及事故报告的价值,1.不仅仅是“四不放过”所表达的意图。2.自我学习，他人共享的价值3.安全科学及管理的实践基础来源,事故调查及预防的理念,事故预防的核心是一切因人而导致的事故都能够被人所预防,一切由于人的行为导致的事故都应该可以被发现及分析出来,定义,事故Accident 事件Incident险情事件Near Miss/Near HitOSHA事故分类事故致因模型Incident Causation Model,险情事件 Near Miss/Near Hit,An undesired event which under slightly different circumstances could have resulted in harm to people,damage to property or loss to process.一个不期望发生的、在稍微不同的情形下就可能会导致人员受伤，财产损失或生产损失的事件。,安全,免遭不可接受危险的伤害安全是对事故的分析与总结,分析事故,找出原因,提出对策,防止再次发生,事件未遂事故,事故,11,事故统计范围,政府考核范围,公司员工，直接承包商生产安全事故,不统计：人员自杀，凶杀，失踪，自身疾病死亡,事件致因模型Incident Causation Model,Incident事件,Contact接触,Root/System Causes 根本/系统原因,System Defects系统缺失,(缺乏计划、组织、执行与控制等),Immediate Causes直接原因,事件原因模型-事故原因分析工具基础,直接原因,不安全的行为程序的遵守方面工具及设备的使用方面防护措施的使用缺乏意识不安全状态(条件)防护系统工具设备及运输工具工作暴露于什么条件工作环境/布局,系统原因,个人因素 个人的身体能力、身体状况、精神状况、行为 工作因素 技术水平、培训、监督领导、承包商选择和审查、工程设计、工作计划、采购及材料管理、工具和设备、工作规程和程序、沟通,事故调查的目的是对能量接触之前的原因的确定,接触之前的控制,接触控制,接触之后控制,房间着火人员吸入有害烟尘窒息事件,事故致因模型图,损失,火灾中 吸入有害烟尘导致窒息,事故,直接原因,电线老化发热引起火源；人员没有及时撤离火场，没有防护用品,系统原因,人员的技能6-2 缺乏相应的防护知识 工作规程和程序14-2 缺乏设备检查制度工程设计10-1 材料选用不当,房间着火引燃有害装饰材料导致人员吸入,承受极限,原因分析,直接原因人的不安全行为:人员没有及时撤离火场，不会使用防护用品物的不安全状态:电线老化发热引起火源；装饰材料易燃且释放有毒烟尘,系统原因(基本原因)个人因素:人员缺乏防护知识工作因素:材料选用不当(采用了易燃,有害的装饰材料),缺乏系统缺乏检查制度,缺乏应急防护系统,工程设计不足缺乏培训制度,什么是事故调查？,以系统的方法了解整个事件明确事实-非常重要确定事故发生原因形成整改措施方案,事故调查应避免犯的错误,仅仅找出人的因素（不等于找出了系统原因）找人的过错、对责任人进行责备、对责任人采取纪律惩罚措施（不是我们调查的目的）,什么是差劲的事故调查？,远离事故调查的系统方向调查人员之间缺乏合作仅仅关注人员而忽略其他证据的收集扭曲事故发生的事实造成掩盖事实的氛围使员工倾向于自我保护不能呈现所有事实不能发现事故发生的系统原因,识别系统故障，找出事故发生的根本原因，制定整改措施，预防事故再次发生,事故调查的益处,法律责任的界定参考,事故调查的各个阶段,1.准备阶段,2.实施阶段,3.研究阶段,4.分析阶段,5.整改阶段,准备阶段,准备阶段-组织制度的保障,确立目标公司对每一起事故都应做好调查的管理承诺制定优先次序的行动计划,一旦损失发生能够在资源,人员,资金等方面给予保障.建立程序事故调查程序应急程序应急服务和相互援助应急关停程序培训事故调查人员,确定事故调查人员库准备事故调查工具包,现场调查人员工具包,急救箱证据记录本放大镜高清晰录像带相机和胶卷透明胶标尺和卷尺,笔记本、纸张和铅笔录像录音设备方格纸塑料袋证物标签电子数据存储设备,实施与研究阶段,实施调查阶段,事故的通报次生事故的预防启动调查小组/活动保护现场证据4 P(人员、物件、位置和文件）会见证人进行初始的资料研究,事故的通报-很重要,所有事故发生必须立刻通知相关管理人员（口头）严重事故 或重大事故最好是在发生事故的第一时间草拟使馆简要通报，通报的内容包括：什么时间？什么地点？发生了什么事？人员伤害，财产损失，环境污染，公众影响到什么程度？已经采取了什么措施？下一步怎么做？,事故调查小组的组成,法律法规的要求公司的程序要求事故的严重程度；预计的工作量；人员具备相应的专业知识；遵循精简、效能的原则，调查小组的成员通常最少需要两个人最多五个人；事故调查小组组长的确定非常重要,事故调查小组的组成(重大事故),政府官员（主管部门官员、公安、工会、监察机关和相应部门的官员）；死亡事故一定要立刻通知公安部门，地方安监局。专业人士/技术专家协调人员,事故接报,立案,通知公安、劳动社保、总工会等部门组织事故调查组展开调查,调查取证：现场勘查：制作现场勘查笔录、绘制事故现场图、拍摄事故现场照片制作调查笔录、现场笔录等,下达强制措施决定书,执行强制措施,按四不放过原则，调查结束后，形成事故调查报告,移送司法等部门,进入行政处罚一般程序,结案归档,整改情况复查,解除强制措施,政府行政单位办案流程-企业生产安全事故调查处理流程图,事故调查小组的组成(公司内部级别),可能包括监督可能包括承包商负责人熟悉作业场所的作业/生产管理人员 专业人士安全管理人员由于涉及的管理责任的确定，最好是不应由直接责任监督参与事故调查。,调查活动,事故发生后初期，现场应该做些什么？哪些事情应该等到正式的调查小组到来后做？,现场在事故初期的任务(不可延迟),应急反应行动现场保护 保存零碎的证据拍照、录像和描绘草图,保存仪器设备或电脑中的记录收集文件、许可证等等识别目击证人法规、政府部门的特殊要求等,现场在事故初期的任务(不可延迟),正式调查小组的主要活动,最初:初始资料的分析与审查证人的陈词（非正式谈话所获得）接着要做:与证人详细面谈对物件或其他证据进行检测对所收集的数据和证据进行排查对发生的原因给与描述,什么时候开始调查,越快越好当事人的记忆还新鲜 证据不容易被破坏举例珠海终端媒油泵火灾事故调查48 小时之内开展,保存证据,收集证据物件、工具、材料和文件拍照与草图绘制对每项证据都有记录注意收集和保存容易发生变化的证据从头到尾逐步搜寻,证据种类(4P),人员(People)物件(Parts)位置(Position)文字记录(Paper),演示叉车事故，video 1-2,人员(People),直接证人是指：伤者/同伴其它在现场的人员间接证人是指：承包商其他人员维修人员,需要从证人获取的资料,书面陈词(面谈后由证人书面陈述并签名)面谈时证人描述的口头及演示的行为情节（模拟场景）,面谈,如何面谈？什么应该避免？,观看录像3。,面谈技巧的一般原则,做好面谈计划建立亲善的氛围不要打断面谈者的叙述采用交互式对话结束谈话,面谈指导方针,计划好面谈地点-较安静的地方.选择好时间-议程-我想从面试中得到什么?事先列出要问的问题,做好面谈前的解释和说明做自我介绍建立亲善和谐氛围介绍事故调查的目的了解证人的工作职责范围,如何提问题:开放式问句 具体问句(who/what/why/where/when&how)措词不能假定,不能引导，应该：告诉我？解释一下?描述一下?,面谈指引,集中了解真正发生了什么?集中了解事故是怎样发生的?中途不要打断75%的时间听；25%的时间讲一边交谈一边记录面谈结束后，感谢证人的帮助,面谈指引,会见问询证人,证人看到、听到、感觉到、闻到或尝到什么；事件发生时证人正在做什么；证人距事件发生地的距离；证人采取了什么措施；证人看到其他人在事件发生之前和之后采取了什么措施；当时工作场所的情况如何；存在什么危险或者不安全的情况；做出了什么不安全的行为；,事件可能的原因；会见问询时需要机智、有耐心和富有技巧；证人应分别私下问询谈话(注意，证人可能会选择由一名同事陪伴，如工会代表、安全代表等)；问询完毕后应当面向证人复述其陈述内容并由证人签名，然后由问询人会签。,会见问询证人,物件证据(parts),个人防护设备 故障设备部件故障电脑部件使用之前和之后的工艺流程液体和固体样品,测试方法,放大检查 显微检查非破坏性测试（NDT）化学分析机械测试测试前征求有关法律意见,位置(Position),设备和其它物件的静止位置发生位移的证据；滑动痕迹个人防护设备的位置设备运转状态事件发生地点,文字证据(Paper),信息记录各种流程图表许可证工作日志培训记录,MSDS等等实物性的环境记录（由实物转化成文字信息）固化信息所用材料及采用的工作流程实际的建筑布局场所设计材料或建筑布局等等,其它文件 录音或录像带 仪器设备的记录图纸(PLC 记录等)工作日志,证据的组织及整理,所有被识别及记录的有关照片,草图,录像等。完成的取样分析结果。对照证人清单,完成所有证人的面谈采用正式记录本记录各类证据,演示video 4,现在我们已经掌握证据了吗?,事故研究阶段,确定事件发生的时间链建立事件及状态积木按照时间链对事件及状态积木进行排序识别事件及状态的关键因素由关键因素分析直接原因由直接原因分析根本原因,寻找事故发生的关键因素.,建立事件发生的时间链-帮助我们寻找事故发生的关键因素.由美国国家交通安全委员会（National Transportation Safety Board）发展并运用于各类事故的调查。,事件时间链梳理资料,采用关键因素图表法（Critical Factors Charting Method）来建立事件时间链。用图形的方式和按时间顺序来描述那些导致事件发生的活动以及这些活动所处的状态。,创建时间链,作用:时间链是事故发生的时间顺序,便于快速掌握事故发生的具体时间意义:A.通过时间判断事故过程 B.判断调查结果真伪要求:正常事故发生报警时间各种行动时间事故结束方法:A.列表法 B.数轴法,事件时间链,事件,事件,事件1,事件2,事件4,事件3,事件5,9点01分,9点20分,10点01分,10点15分,11点01分,创建时间链,数轴法 7 月1日 9:00?10:17 10:30 10;37 10:38 10:41 11:35 7月17日,最后一次检查/压力试验,管线没有泄漏.,管线开始泄漏,通报了泄漏,为修理泄漏操作工拿来了工具,由于有害气体造成操作工昏倒,营救操作工,修理好泄漏,承包商闻到并发现泄漏,事件时间链关注的方向,作业上的错误包括：作业执行上的错误各种事物发展的不规则变化 各种人为疏忽各种设备及工具的关键失效 数据收集工作的初期就要开展随时收集到，随时增加,事件时间链,时间链图表的形式要易于更新尽可能多地搜集和补充在时间链中缺失的证据要解决相互矛盾的地方人的活动及事物的状态要插入到时间链中,什么是一个活动(Events)?,是按一定顺序发生的人的行为或行为的结果 可以是正面的也可以是负面的,什么是一个状态 Conditions?,影响事态的有关条件或环境 提供描述性的信息如：作业或操作状态 环境状态,什么是事实(Facts)?,直接目击者所观察到的 文字证据（政策、程序、记录等）流程中仪器所记录的资料信息那些由专门分析具体物证的人员得出的强有力的结论,什么是假定Supposition?,来自二手证词 由目击者或其他人员提供的结论,什么是一个事件积木？,是描述导致事故的活动或状态的、基本和普通的不可压缩的单元。要用积木来描绘导致事件发生的活动和状态的先后顺序,将观察到和收集的资料转入共同的描述格式用单个积木来描绘所发生的活动和状态既可以是事实也可假定（明显区分开来）积木单体来自调查分析小组的共同结论,建立积木,如何构成一个好的积木？,一个积木描述一项证据 以事实为基础若属于假设，必须清晰的标注出来,活动是主动的行为，应该用主动语态具体详细，写出当事人的名字标出时间段：开始至结束要标出发生的地点要标出证据的来源,如何构成一个好的积木？,积木,序号：事发时间：地点：资料来源：参与者+动作+状态描述!备注:事件持续时间等,积木,序号#12 5月1日,11:05pm地点:104号仓库 资料来源:JD 机械师 Patrick 做了一个叉车使用前的检查备注：叉车被检查出有缺陷，不能使用,第一轮班 5月2日 7：40am地点:仓库104#资料来源:Bob 叉车司机Bob 开叉车，没有做使用前的检查 备注:Dave,领班,批准Bob使用.,积木,关键因素,调查初期我们希望获取全部信息，然而到了事故原因分析阶段我们需要提取35个至关重要的信息以帮助我们分析了解到底事故是怎样发生的,成为关键因素的几个条件,是一个负面事件或一个意料之外的状态,对事故的发展有影响的不利条件.是时间链中的一环,对事故有主要影响如果消除这些活动或环境因素，便可以预防事故的发生或降低事故的严重程度.,关键因素,通常是事故发生前一系列活动或状态发展的顶点 是我们分析直接原因和系统原因的起点,排列出时间链,用活动挂图或贴纸在图表的底部绘上一条合适的暂定的时间链抓住大致的活动和状态发展的顺序,5月1日,5月2日,排列出时间链（续）,按时间顺序叠积木用箭头把积木按顺序连接起来直至事故的发生可以用“报事贴Post-it”来做积木,5月1日,5月2日,事件时间链,状态积木 Condition Building Block事件积木 Event Building Block,BB,BB,BB,BB,BB,BB,BB,BB,BB,关键因素Critical Factor,非关键因素Non-Critical Factor,非关键因素Non-Critical Factor,关键因素Critical Factor,非关键因素Non-Critical Factor,整改行动Corrective Actions,5月1日,5月2日,BB,BB,BB,使用时间链的好处,容易组织和整理证据引导事故调查可确认事故发生的顺序可识别事故的关键因素有利于调查报告的组织和编写,练习叉车事故,放事故的录像(全部录像)练习阅读材料制做积木（报事贴Post-it)按时间链排列积木选出关键因素针对每个关键因素列出直接原因,系统原因总结整改措施,分析阶段,事故致因模型Incident Causation Model,Incident事件,Contact接触,Root/System Causes 根本/系统原因,System Defects系统缺失,(缺乏计划、组织、执行与控制等),Immediate Causes直接原因,什么是事故的直接原因,发生事故的“物的不安全状态”和“人的不安全行为”共同作用，或者是单独作用的一个状态或事件，它是能量的直接产生源头或者是能量的受体单位，没有他们中的一个状态或行为的发生，事故就不会发生。事故的直接责任者的界定,根本原因或系统原因,最基本的、能够合理地被识别的原因 管理层拥有解决和采取有效措施以预防事故再次发生的控制能力事故中负有管理责任者的界定,分析技巧,5个“为什么”（5 Whys）用于小的事件/事故分析 事故原因综合总表(CLC-Comprehensive List of Causes)故障树法逻辑关系强的系统失效分析,5个“为什么”（5 Whys）,5个“为什么”（5 Whys）技巧就是通过对提问为什么事故会发生以及为什么不安全行为或状态会存在来识别根本原因的。,5个“为什么”（5 Whys）,选择与事故有关的一个活动（event）或状态 问为什么这个活动或状态会发生 尽可能把活动或状态进行分解,5个“为什么”（5 Whys）,对每个活动或状态提问为什么会存在或发生 用一种树状的形式记录下这些活动或状态对每个活动或状态，重复这个过程直至问到5个“为什么”,“五个为什么”的方法,通过简单地提问和回答问题，来调查一个失效事件；在每一层面，在转到下一层面前对得到的结果进行确认；根本原因将很可能是由第五个回答来确定，或当辨识出系统原因之后；该工具适用于单个人员可以在日常环境下使用的简单问题；对想找到主要根本原因的人员是一个快速的，有效的工具，并不是用来找到所有的原因。,五个为什么“简单地问为什么,为什么,.”,五个为什么 图示举例,5个“为什么”的好处,只需很少的培训 判断和经验至关重要 得出的最终活动或状态应该就是根本原因,5个“为什么”的不利之处,可能非常耗时 不同的人分析出的结果不容易保持一致性 可能找不到根本原因,建立事故树的步骤,确定顶上事件判定中间事件决定基本事件,火灾,可燃物质,火源,助燃物,泄漏,空气,电焊火花,金属碰撞,误操作,原因分析综合表,事故描述,收集证据,可能的系统原因,行为类（人）,人为因素,工作因素,条件类（物）,事故直接原因分析,1、体力 5、行为2、身体状况 6、技术水平3、精神状况4、压力,7、管理、监视和对雇员的关系8、承包商的选择 11、材料处理9、工程设计 12、工具设备10、工作计划 13、工程规划、政策、标准,原因分析综合表,事故原因综合总表,与现代安全对事故的分析理论相一致对所有事故的可能归结原因进行了分类及罗列方便查询及使用,不需要强制记忆.指导事故原因的分析,事故原因综合总表,合理的结构 一致性 直接原因（行为原因、状态原因）系统原因（人员原因、工作原因）多种致因 整改措施与管理系统相连,直接原因-人的不安全行为,1.遵守规章制度1-1个人违章1-2群体违章1-3监督违章1-4未经批准操作设备1-5作业位置或姿势不正确1-6过分用力1-7作业或运动速度不适1-8不正确提升1-9不正确装载1-10走捷径1-11其他行为,2.工具或设备的使用2-1不正确使用设备2-2不正确使用工具2-3使用损坏的设备（故意）2-4使用损坏的工具（故意）2-5 不正确放置工具，设备或材料2-6设备运行速度不正确2-7维修运行中的设备2-8其他行为,直接原因-人的不安全行为,3.保护方法的使用3-1缺乏对存在的危险的了解3-2没使用个人防护用品3-3不正确使用个人防护用品3-4维修动力设备3-5没保护设备或材料3-6防护放置，警报系统或安全装置损坏3-7防护装置，警报系统或安全装置拆除3-8没有个人防护用品3-9其他行为,4.疏忽/缺乏警惕4-1决策不当或缺乏判断力4-2被其他事情分心4-3疏忽了场地情况和环境4-4胡闹4-5猛烈的举动4-6没有警告4-7吸食毒品或饮酒4-8日常活动缺乏思考4-9其他行为,直接原因-物的不安全状态,5.保护系统5-1防护或保护装置不当5-2防护或保护装置损坏5-3个人防护用品不合适5-4个人防护用品损坏5-5警报系统不合适5-6警报系统损坏5-7过程或设备隔离不正确5-8安全装置不合适5-9安全装置损坏5-10 其他,6.工具，设备和车辆6-1设备损坏6-2设备不合适6-3设备准备不当6-4工具损坏6-5工具不合适6-6工具准备不当6-7车辆损坏6-8车辆用途不当6-9车辆准备不当6-10 其他,直接原因-物的不安全状态,7.暴露在_下工作7-1火灾或爆炸7-2噪音7-3电力系统7-4电力以外的能源系统7-5辐射7-6极端温度7-7危险化学品7-8机械危险7-9地物干扰或碎片7-10暴风雨或自然活动7-11光滑的地面或走道7-12其他原因,8.工作环境/设计8-1拥塞或运动受限制8-2光照不足或过度8-3通风不畅8-4缺乏高空保护8-5工作场所的设计不当控制器不合适显示器不合适标签不合适位置难以到达或看到信息相互矛盾8-6其他原因,系统原因,共有15大类 个人因素（6类）个人的体力、身体能力、精神状态、精神压力、个人行为、技术水平 工作因素（9类）培训、监督领导、承包商选择和审查、工程设计、工作计划、采购及材料管理、工具和设备、工作规程和程序、沟通,如何应用事故原因综合总表,描述事故 确定能量接触的类型 确定直接原因 确定系统原因 提出整改建议,如何应用事故原因综合总表,收集和列出证据及其时间链 确定关键因素 关键因素也可以是直接原因 分析8大类的直接原因 分析15大类的系统原因,如何应用事故原因综合总表,决不可直接跳过分析匆忙下结论 必须有证据支持,CLC的有利之处,系统分析，系统确定恰当的控制措施 一致性，有条理 强化多致因的概念 便于调查质量的评价 能提供趋势分析 为事故调查的通用工具,事故调查基本完成，我们如何面对已被确认的系统原因？,整改阶段,整改阶段,进入“整改阶段”后，我们要提出整改行动的建议，集中证据、分析结果、系统原因以便形成最终报告。,对整改行动的基本要求,要强调系统原因 要强调事故中出现的活动和状态 要弥补系统漏洞 清晰地阐述需要采取的措施，就像是描述一项任务要求，避免使用的字眼 确保、加强、提高、增强、必须、能够等等,对整改行动的基本要求,可操作、可达到以及可测量 能排除或降低风险 要与本公司整体目标保持一致 要明确履行整改措施的责任 要明确整改措施的优先顺序,调查小组的最终行动,确保针对每个出问题的系统原因提出整改建议 准备正式的文字报告 提交给管理层批准,管理层的职责,批准/修改提交的整改建议 指定整改完成的时间 指定负责整改措施的人员 配置资源、人员和资金投入 跟踪整改措施进展状况 确保跟进措施机制的运作 确认整改的最终结果,调查报告的格式,总结,事故的简要描述 报告主题背景证据（事故详细描述及时间链等）分析（关键因素、直接和系统原因）整改措施（SMART 原则）签名（事故调查人员）附件事实支持数据、资料证词（签名存档）,分享事故教训！,如果我们不分享事故教训，而让每个单位都要通过自身的错误才能了解我们已经知晓的问题，那真是巨大的浪费,总结,调查流程 4Ps 资料整理、积木、时间链 关键因素 原因分析 整改措施,是否达到预期的培训目的？,了解你的职责是什么能够确定调查中该收集什么信息能够运用相关知识与人谈话能用事故原因综合总表（CLC）来帮助判断事故的根本和系统原因,是否达到预期的培训目的？,能够得出有关原因的恰当结论并提出有效的改进措施有效履行调查小组成员的职能向调查小组提供专业的、安全的专家意见为识别真正的原因对其它意见提供公正客观的看法，并能提出必要的整改建议,是否达到预期的培训目的？,谢谢！,