《事故调查与处理》PPT课件.ppt

1,事故调查与处理,省安监局 回宝斌0451-87017133,2,生产安全事故报告和调查处理条例,中华人民共和国国务院令第493号(自2007年6月1日起施行)，对事故分类、事故报告、事故调查、事故处理、法律责任等方面内容做出了进一步的明确。黑龙江省生产安全事故调查处理办法(2012年11月，黑龙江省人民政府印发黑政发201263号)，对事故调查处理作出补充规定。,3,一、概述 二、事故调查程序 三、事故原因和责任调查 四、事故案例分析,4,第一部分 概述,（一）事故的概念及特征（二）事故分类（三）事故调查处理原则,5,（一）事故的概念及特征事故：是指人们在实现某一目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或者永远停止的意外事件。事故主要特征：一是目的性，即事故发生在实现某种目的的行动和过程之中；二是偶然性，即是突然发生的、违背人们意愿的意外；三是严重性，即迫使行动暂时或者永远停止。,6,生产安全事故的概念及特征,生产安全事故：是指生产经营单位在生产经营活动中突然发生的,伤害人身安全和健康,或者损坏设备设施,或者造成经济损失的,导致原生产经营活动暂时中止或永远停止的意外事件。在以下简称事故。主要特征：一是事故在生产经营活动中。二是事故有人为因素的作用。三是事故造成了直接后果。,7,工伤事故的概念及特征,工伤事故：是指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒”事件。主要特征：1、工伤事故都属于生产安全事故，但生产安全事故不一定是工伤事故。2、工伤事故要经过劳动行政部门的认定，经过认定的人身伤亡事故才属于工伤事故，享受工伤待遇。,8,（二）事故分类,按事故伤害程度划分；按事故统计口径划分；按事故类别划分。,9,（二）事故分类,按伤害程度划分 1、特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；2、重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；,10,（二）事故分类,按伤害程度划分 3、较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；4、一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。,11,按事故统计口径划分,1、非煤工矿商贸；2、煤矿；3、道路交通；4、火灾；5、铁路交通；6、农业机械；7、水上交通；8、其它。,12,按照事故类别划分（20项）,国标GB6441-1986企业职工伤亡事故分类标准中将事故划分为20种：1、物体打击；2、车辆伤害；3、机械伤害；4、起重伤害；5、触电（包括雷击）指电流流经人体，造成的身体伤害；6、淹溺；7、灼烫；8、火灾；9、高处坠落；10、坍塌；11、冒顶片帮；12、透水；13、放炮；14、火药爆炸；15、瓦斯爆炸；16、锅炉爆炸；17、容器爆炸；18、其他爆炸；19、中毒和窒息；20、其他。简单概括14个字：“物机电车烫起溺，炮火五爆坠塌息”,13,（三）生产安全事故调查原则,1、科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则。事故调查处理就要揭示事故的内外原因，找出事故发生的机理，研究事故发生的规律，制定预防重复发生的措施，做出事故性质和事故责任的认定，依法对有关责任者进行处理。2、四不放过的原则。即事故原因没有查清楚不放过；事故责任者没有受到处理不放过；职工群众没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过。,14,（三）生产安全事故调查原则,3、分级调查的原则。（1）493号令规定：未造成人员伤亡的事故由生产经营单位调查。所在地县级安监部门认为有必要时，可以派员参加或直接组织调查。一般事故由县级安监部门组织调查。较大事故由市级安监部门组织调查。重大事故由省级安监部门组织调查。特别重大事故一般由国家总局组织调查。上级人民政府认为有必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。（2）黑政发2012 63号文件规定：,15,黑龙江省生产安全事故调查处理办法第六条规定 重大事故和造成一次死亡6人至9人或者重伤30 人至49人或者涉嫌谎报、瞒报的较大事故，由省 政府授权省安全监管局组织事故调查组进行调查。造成一次死亡3人至5人或者重伤10人至29人或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的较大事故和造成一次死亡2人或者重伤5人至9人或者涉嫌谎报、瞒报的一般事故，由市（地）政府（行署）组织事故调查组进行调查，也可以授权市（地）安全监管局组织事故调查组进行调查。,16,黑龙江省生产安全事故调查处理 办法第六条规定：造成一次死亡1人或者重伤1人至4人或者1000万元以下直接经济损失的一般事故，由县（市、区）政府组织事故调查组进行调查，也可以授权县（市、区）安全监管局组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县（市、区）政府可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。调查情况及时报当地政府。上级政府认为必要时，可以调查下级政府负责调查的事故。,17,黑龙江省生产安全事故调查处理办法 第七条规定：,事故发生地与事故发生单位不在同一管辖区域内的，由事故发生地政府组织事故调查组进行调查。事故发生单位所在地政府应当派人参加事故调查。中央驻省和省属生产经营单位发生的较大和重大事故由省安全监管局组织事故调查组进行调查；发生的一般事故由市（地）政府（行署）组织事故调查组进行调查，也可以授权市（地）安全监管局组织事故调查组进行调查。,18,第二部分 事故调查处理程序（一）报告事故。（二）赶赴现场，布置抢救。（三）成立事故调查组。（四）现场调查取证（五）事故原因和责任调查以及预防措施制定。（六）批复调查结果。（七）督促调查结果落实。,19,（一）事 故 报 告,事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。（情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。）,20,事 故 报 告,安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院。安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。事故报告后出现新情况的，应当及时补报。,21,报告事故应当包括下列内容：,1、事故发生单位概况；2、事故发生的时间、地点以及事故现场情况；3、事故的简要经过；4、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；5、已经采取的措施；6、其他应当报告的情况。,22,（二）赶赴现场 布置抢救,政府应迅速通知有关方面组织抢救人员，控制事故，减少损失。政府领导尽快带领有关部门赶赴事故现场了解情况，协调指导工作。迅速启动应急救援预案，科学施救。保护现场。尽量保持事故现场实际情况。因抢救需要和其他特殊需要，必须移动事故现场物件的，对事故现场要及时摄录、照相，条件允许时应抓紧勘察现场和绘制事故现场图，标明原始状态。,23,（三）成立事故调查组,安监局将事故情况通报有关部门，并与之初步商定调查组成员名单并报同级政府审定。调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据政府对调查组成员的审定意见，召开会议宣布成立事故调查组及成员名单，提出事故调查要求。,24,调查组组长的认定,黑龙江省生产安全事故调查处理办法第九条规定：事故调查组组长由负责事故调查的政府指定，或由政府授权的安全监管部门负责人担任。事故调查组组长主持事故调查组工作。事故调查组成员在事故调查组组长的领导下开展工作。,25,调查组组成部门,事故调查组由政府及以下6个部门派人参加：（1）人民政府（2）安监部门（3）负有安全生产监督管理职责的有关部门（4）监察部门、公安部门以及工会组织（5）应邀请检察院参加（6）可聘请有关专家参与,26,调查组成员条件,1、具有事故调查所需要的知识和专长。2、与所发生事故没有直接利害关系。我国没有建立专职的事故调查队伍，调查组临时抽调人员组成，对调查组成员不符合条件的，调查组组长可以提出调整人员的意见,27,调查组职责,黑龙江省生产安全事故调查处理办法 第十条规定 事故调查组履行下列职责：（一）查明事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。（二）认定事故的性质、类别和责任。（三）查明事故单位的责任和相关人员的责任。（四）提出对事故责任单位和责任人员的处理建议。（五）指导相关政府和部门开展事故应急救援和善后处置工作。（六）总结事故教训，提出防范和整改措施。（七）责成有关部门对涉嫌犯罪的有关人员和相关单位财产依法采取相关措施。（八）提交事故调查报告。,28,调查组纪律,事故调查组成员应严格遵守事故调查组工作纪律。做到客观公正，恪尽职守，保守秘密，未经事故调查组组长允许，不得擅自透露有关事故调查处理情况和信息。对违反事故调查纪律的，事故调查组组长有权将其清退回本单位，造成严重影响和后果的，建议派出单位依据有关规定严肃处理。事故调查组成员应当服从事故调查组的统一领导和工作安排。在事故调查中，各成员单位对内代表本部门履行职责，提出对事故调查的意见和建议；对外应当以事故调查组成员的身份履行事故调查职责。事故调查组成员一经确定不得随意变动，特殊情况需要调整的，派出单位应与调查组组长沟通协商并征得同意后方可确定。,29,调查组权力,1、有权向有关单位或有关人员了解与事故有关的情况，索取有关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。2、有关单位和个人在事故调查期间不得擅离职守，不得阻碍、干涉调查组正常工作，并应随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。,30,调查组分组,63号文件规定：一般分为综合组、技术组（原因组）、管理组（责任组）。有时为了加强对事故抢救、调查、处理、善后以及社稳定等工作的领导和综合协调，要设立领导小组。在领导小组之下，设立事故调查组以及抢救组、善后组等。善后处理组一般由当地政府领导任组长，当地有关部门及相关单位人员组成。领导小组设立没有法规规定，是一种经验做法，一般适合对比较大的事故的调查处理。,31,各小组主要职责,综合组：1、搜集和保管事故有关责任单位、责任人的证书、证明、资质等相关佐证资料，发放询问笔录、印尼等办公用品，安排事故调查期间交通用车，在外地工作需要安排食宿等。2、调查结束后，将技术鉴定组、管理组、善后处理组询问笔录、影像资料整理收集后，交同级安全监管部门归档管理。3、统一及时向上级政府及有关部门报告事故调查、抢险救援进展情况，协调事故调查组内务、对外联络、宣传报道、汇总材料、卷宗归档。4、依据事故技术鉴定报告和责任调查报告，起草事故调查报告。,32,各小组主要职责,技术组（原因组）：主要负责现场勘察、收集现场资料和物证，对事故现场技术状况进行分析，为事故抢险救援和事故原因认定提供技术支持，并对事故的技术原因进行分析，认定事故直接原因，提交技术鉴定报告。管理组（责任组）：主要负责调查事故单位和相关部门在安全管理、安全培训和安全监督以及相关审批等方面情况，核实和查清导致事故发生的间接原因和责任，提出对导致事故发生的相关责任单位及责任人的处理建议，提出预防同类事故再次发生的整改措施和建议，提交责任调查报告。善后处理组：负责遇难者善后处理、受伤者医疗救治及受害者亲属安抚工作。,33,（四）现场取证和调查,各小组在小组长的指挥下开展现场调查。调查人员要完成记录事故现场、搜集证据、拍摄照片、询问获取口供等一系列工作。取证：物证收集、材料收集、证言收集、现状收集。,34,调查取证注意事项,1、调查询问工作要遵循2人以上有效原则，对所收集到的物证和取得的证人口述材料要认真考证其真实性；2、调查取证的对象应当是事故涉及的相关人员，不得滥用职权，随意扩大调查取证范围。3、对重要证人的询问应当拟定询问提纲，注重询问的效率，确保调查的情况真实、准确；4、调查笔录及佐证材料在调查组内共享，调查组成员如有需要，须经事故调查组组长同意、登记后调阅。,35,（五）事故原因和责任调查以及预防措施制定,1、研究讨论；2、形成各小组调查报告；3、沟通汇报情况；4、形成事故调查报告；5、事故调查报告定稿；6、请示事故批复；7、预防措施制定和落实。,36,1、研究讨论,调查组组长应当经常召集会议，听取各调查小组关于调查进展情况汇报，并对有关事项进行讨论和布置。,37,2、形成各小组调查报告,现场调查结束后，管理组、技术组分别形成各小组调查报告，所有调查人员在本小组调查报告上签字认可，交调查组组长。,38,3、沟通汇报情况,在不违反调查纪律情况下，调查组长要经常同政府及安监局领导沟通情况，事故调查中的重要情况要随时报告。视情统一向上级报告现场情况。需要发布消息时，指定专人统一对外发布。,39,4、形成事故调查报告,综合组根据各小组调查报告，写出完整的事故调查报告。省政府63号文件第十三条规定 事故调查组组长主持讨论事故调查报告，事故调查组成员要认真负责的发表意见。对事故调查报告有不同意见不能取得一致的，应当提交书面材料与事故调查报告一并报送负责事故调查处理的政府。,40,事故调查报告内容1、事故发生单位名称、经济类型、生产规模等概况。2、事故发生经过和事故救援情况3、事故造成的人员伤亡和直接经济损失4、事故发生的原因和事故性质5、事故责任的认定以及对事故责任单位和责任人的处理建议6、事故防范和整改措施。,41,5、事故调查报告定稿,事故调查报告经调查组讨论通过，经全体成员或调查 小组主要人员签字后，正式定稿报安监局。事故调查报告应当报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。,42,6、请示事故批复,省政府63号文件第十五条 事故调查组应当自事故发生之日起60日内向负责事故调查处理的政府报送事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查处理的政府批准，可以适当延长，但延长的期限不得超过60日。,43,7、预防措施制定和落实,预防措施是针对事故原因提出的预防事故发生的一系列办法。通过制定预防措施，防止同类事故再次发生。,44,（六）批复调查结果,(黑政发201263号)第十六条：负责事故调查处理的政府应当自收到事故调查报告之日起15日内，对事故调查报告做出批复；特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不得超过30日。,45,（七）督促调查结果落实,(黑政发201263号)第十六条第二款对事故调查报告审查批复后，由安全监管部门按照批复意见对事故进行结案。事故结案通知下达给有关政府，同时抄送同级政府办公部门和事故调查组成员单位。参加事故调查的监察机关将处理意见下达给有关监察机关履行处分程序和办理相关手续。,46,（七）督促调查结果落实,(黑政发201263号)第十七条：有关部门应当按照政府批复意见和事故结案通知要求，依照法律、法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行责任追究，对负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。事故发生单位应当按照事故结案通知要求，对本单位负有事故责任的人员进行处理。对国家工作人员的处分情况，应当及时报送监察机关备案。有关部门和事故责任单位应当及时将事故结案通知执行情况报下达事故结案通知的安全监管部门。,47,（七）督促调查结果落实,(黑政发201263号)第十九条：建立事故调查处理督办制度。市（地）政府（行署）负责调查处理的事故由省政府安全生产委员会进行督办；由（市、区）政府负责调查处理的事故由市（地）政府（行署）安全生产委员会进行督办。,48,几点提示,1、事故调查时限要求；2、调查组内部协调配合问题；3、对于调查组有不同意见的情况如何处理；4、事故调查的主要任务一般应在事故现场完成；5、调查组完成规定的任务解散后，凡是与事故调查有 关的工作，事故组织单位要继续做好组织协调工作。,49,第三部分 事故原因和责任调查,（一）事故原因调查过程；（二）事故原因分析；（三）事故责任认定；（四）事故责任追究。,50,（一）事故原因调查过程,事故原因调查，是按照事故致因理论，采用取证、实验、推理以及其他科学方法，对符合事故发生实际情况的各种诱因和机理进行客观描述，对各种事故现象的本质进行认识，对一起事故特殊规律性进行理性分析，同时也是为总结事故经验教训打下基础。原因调查过程分两个阶段（1）感性认识阶段 一个事故的发生，往往是多种原因共同作用的结果，事故调查组要通过记录事故现场、收集物证、询问事故目击者、提取相关人员口供、查阅大量资料等工作，获取有关材料，形成对事故发生过程的感性认识。,51,（一）事故原因调查过程,（2）理性认识阶段通过对感性材料的整理、改造和综合，经过概念、判断和推理的阶段，必要时结合科学实验和研究，才能逐渐形成关于事故发生过程的完整认识，从而抓住事故的本质和各种诱因的内在联系，产生合乎逻辑的事故发生机理的结论，即客观地描述出事故发生的原因，达到对事故更深刻、更正确、更完全的认识。,52,（二）事故原因分析,（1）直接原因：是指直接导致事故发生的原因。主要是物的不安全状态和人的不安全行为。物的不安全状态：是指能导致事故发生的物质或环境条件。如：防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。设备、设施、工具、附件有缺陷。个人防护用品、用具缺少或有缺陷。生产、施工场地环境(作业场所环境）不良。,53,（二）事故原因分析,人的不安全行为：是指能造成事故的人为错误。如：操作错误，忽视安全及警告。人为造成安全装置失效。使用不安全设备；用手代替工具操作。物体存放不当，对易燃、易爆等危险物品处理错误。冒险进入危险场所；攀、坐不安全位置；在起吊物下作业、停留。机器运转时加油（修理、检查、调整、焊接、清扫）等工作。有分散注意力行为。忽视个人防护用品使用；穿戴不安全装束。,54,（二）事故原因分析,2）间接原因：是直接原因得以产生和存在的原因。主要是管理上的缺欠。如：技术或设计上有缺陷。劳动组织不合理。安全生产责任制、规章制度或安全操作规程不健全，未严格执行。教育培训不够，缺乏安全知识，不懂操作技术。对现场工作缺乏检查或指导错误，或者监督检查流于形式。防范措施不到位，事故隐患整改不力。3）主要原因:对事故的发生起主要作用的原因。,55,（三）事故责任调查任务,（1）查明事故的间接原因或主要原因（2）查明事故责任单位和人员的责任事实（3）提出事故相关责任人员和责任单位的处理建议,56,（四）责任调查过程,（1）立案准备（2）制定调查方案（3）调查取证（4）责任分析（5）认定错误事实,57,（1）立案和准备,接到事故报告，经有关方面批示同意成立事故责任调查组，即为立案。事故管理组（责任组）成立后，组长要组织全体调查人员分析事故情况，研究事故可能涉及的单位和人员的职责，学习和掌握有关政策、法律、法规和党政纪有关规定，明确调查的目的、任务、方法，以及调查中应掌握的政策界限和注意事项。,58,（2）制定调查方案,内容包括：需要查清的主要问题。调查的步骤、方法。确定调查对象。明确分工和任务。预计完成任务的时间。调查中应遵守的纪律和注意的事项。,59,（3）调查取证,调查取证的内容：事故事实情况。被调查人的基本情况。证据材料，包括：物证、书证、证人证言。,60,（4）责任分析,注意掌握分析方法。事故责任的分析，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因，再分清管理原因以及管理原因的主次，最后进行责任分析。管理原因分析，除掌握一般、共性的原因外，更要掌握每起事故的特殊、个性的原因，以便为事故的责任分析与处理工作打好基础。,61,（5）认定错误事实,查清相关责任人员的职责、身份（包括姓名、年龄、性别、从事本岗位工作时间、职务等）。查清其未能履职、违法、违纪或者违章的错误事实。根据职务、职责以及与事故发生的利害关系，明确其对事故承担的责任。,62,（五）事故责任认定,（1）直接责任认定指其行为与事故的发生有最直接关系的人员。一般根据事故直接原因认定事故直接责任。（2）主要责任认定 指对事故的发生起主要作用的人员。一般根据事故间接原因认定事故主要责任。（3）领导责任认定 指对事故的发生负有领导责任的人员。一般根据领导职责认定领导的责任。,63,（六）事故责任追究,1、事故责任追究的形式；2、行政处分种类；3、事故责任追究的法律依据。,64,（六）事故责任追究,责任追究的种类 1、党政处分；2、经济处罚；3、追究刑责。责任追究有关法律依据,65,1、党政处分：对党员纪律处分：警告、严重警告、撤销党内职务、留党察看、开除党籍5种。对公务员及行政机关任命的事业单位工作人员的处分：根据国务院关于国家行政机关工作人员的奖惩暂行规定第六条的规定，对国家工作人员的行政处分分为：警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、留用察看、开除8种。对企业：根据企业职工奖惩条例第十二条的规定，对企业职工的行政处分分为：警告、记过、记大过、降级、降职、留用察看、开除7种，对党政领导干部实行问责：责令公开道歉、停职检查、引咎辞职、责令辞职、免职5种方式。行政处罚：警告；罚款；没收违法所得、没收非法财物；责令停产、停业；暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照；行政拘留6种。,66,2、经济处罚（1）生产安全事故报告和调查处理条例-国务院493号令 第三十五条：对单位主要负责人不及时组织事故救援、迟报或漏报事故、事故调查期间擅离职守的，处上一年年收入的40%-80%罚款。第三十六条：谎报或者瞒报事故的对事故单位处罚100-500万罚款，对主要负责人、直接负责人处上一年年收入的60%-100%罚款。第三十七条：发生一般事故处10-20万罚款；较大事故20-50万罚款；重大事故处50-200万罚款；特别重大事故处200万元以上500万元以下罚款,67,（2）生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定（安监总局13号）,第十一条事故发生单位主要负责人有条例第三十五条规定的行为之一的，依照下列规定处以罚款：（一）事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救的，处上一年年收入80%的罚款；（二）事故发生单位主要负责人迟报或者漏报事故的，处上一年年收入40%至60%的罚款；（三）事故发生单位主要负责人在事故调查处理期间擅离职守的，处上一年年收入60%至80%的罚款。第十二条事故发生单位有条例第三十六条规定的行为之一的，依照下列规定处以罚款：（一）没有贻误事故抢救的，处100万元以上200万元以下的罚款；（二）贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查的，处200万元以上300万元以下的罚款；（三）贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查，手段恶劣，情节严重的，处300万元以上500万元以下的罚款。,68,3、追究刑责（1）中华人民共和国刑法修正案（六）（十届人大常委会第二十二次会议于2006年6月29日通过）。（2）刑法第三百九十七条规定“国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。”,69,责任追究其他有关法律依据（1）安全生产法第十三条、第七十七条、第七十八条、第九十二条等分别作出责任追究规定。（2）关于实行党政领导干部问责的暂行规定（2009年7月12日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发。）（3）行政机关公务员处分条例国务院第495号令自2007年6月1日起施行。（4）中国共产党纪律处分条例。（5）最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释(2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过)(法释200320号),70,（6）国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定（2001年4月27日公布的国务院302号令）实行特大事故责任追究制度。第十五条规定“发生特大安全事故，社会影响特别恶劣或者性质特别严重的，由国务院对负有领导责任的省长、自治区主席、直辖市市长和国务院有关部门正职负责人给予行政处分”（7）黑龙江省安全生产条例（2006年8月19 日黑龙江省第十届人民代表大会常务委员会第二十二次会议通过）（8）其他行业有关法律法规。,71,四、事故案例分析,哈尔滨市同三公路方正段“3.19”重大道路交通事故,72,哈尔滨市同三公路方正段“3.19”重大道路交通事故现场,73,哈尔滨市同三公路方正段“3.19”重大道路交通事故现场,74,哈尔滨市同三公路方正段“3.19”重大道路交通事故现场,75,哈尔滨市同三公路方正段“3.19”重大道路交通事故现场,76,哈尔滨市同三公路方正段“3.19”重大道路交通事故现场,77,哈尔滨市同三公路方正段“3.19”重大道路交通事故现场,78,哈尔滨市同三公路方正段“3.19”重大道路交通事故调查报告2009年3月19日17时许，由哈尔滨市开往方正县天门乡的尚志市万通客运有限公司一辆黑L49970号金龙客车，行驶到同三公路447公里680米处，与前方已肇事货车相撞，造成19人死亡、30人受伤，直接经济损失567.3万元的重大道路交通事故。事故发生后，省委、省政府领导高度重视，省委书记吉炳轩、省长粟战书、省政法委书记黄建盛分别做出重要批示，要求全力抢救受伤人员，尽最大努力减少人员伤亡，哈尔滨市政府要组织好医护力量，妥善处理善后，安抚受难者家属，要查清责任，做出处理，并向全省通报，切实抓好交通安全。3月20日零时，省政府副省长孙永波同志赶到事故现场，了解事故情况，并连夜召开紧急会议，对抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查处理工作做出重要指示和部署。按照省委常委、政法委书记黄建盛的指示，省安监局会同省监察厅、交通厅、公安厅、检察院和哈尔滨市政府及有关部门组成了省市联合事故调查处理领导小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议和整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位和车辆概况 尚志市万通客运有限公司成立于2008年4月，法定代表人徐广万，企业法人营业执照由哈尔滨尚志市工商局核发，注册资金为10万元人民币；公司类型：有限责任公司；经营范围：道路旅客运输。,79,2007年8月，原国有企业的尚志市运输公司改制整体拍卖后，以徐洪志（公司董事长徐广万的父亲）、韩凤林等为首的原挂靠在尚志市运输公司的部分客运经营者，要求成立客运公司。2007年10月29日,根据企业名称登记管理规定和企业名称登记实施办法等规定,尚志市工商局同意预先核准。2008年4月11日，取得哈尔滨市“道路运输经营许可证”，经营范围是二类班线客运(县际)。2008年7月份，在省运管局增办了二类班线（未到工商部门办理增补手续）。公司现有客运车辆26台，经营尚志及各乡镇发至哈尔滨、牡丹江、绥芬河和佳木斯等城市16条班线。公司聘用经理1名、业务员1名。肇事车辆归属尚志市万通客运有限公司。2005年6月,哈尔滨市方正县会发镇居民王玉良从个体户杨老五手里购买了一台车号为黑A75559宇通客车,核载30人，从事方正县天门乡到哈尔滨的旅客运输业务，此车隶属方正县道路运输客运有限公司。为了招揽更多的旅客，2009年1月 12日，王玉良利用私自变造的“方正县道路运输客运有限公司”企业机构代码证，从厦门市金龙客车有限公司购进一台核载42人的金龙牌客车，欲替换原来宇通客车从事营运。由于买车前未经方正县道路运输公司董事长韩凤歧及股东同意，方正县道路客运有限公司经理韩凤岐不给出落户手续，新车无法落户。2009年1月21日，王玉良到哈市车务处给了代办人800元好处费，利用变造的方正县道路客运有限公司代码证复印件及伪造的公章等手续，未经方正县道路客运有限公司允许把金龙牌客车落户到方正县道路客运有限公司，车牌号为黑L49779。2009年1月22日，王玉良请尚志市万通客运有限公司董事长徐广万办理了方正县天门乡至哈尔滨道外客运站的替班车手续，期限从2009年1月22日至2009,80,年2月28日，新车于2009年1月29日开始投入营运。后经尚志市万通客运有限公司董事长徐广万同意，在“有家车行”沈丽丽、许淑珍二人的帮助下，为其办理了车辆转籍手续，将新车转籍到尚志市万通客运有限公司，车牌号改为黑L49970。该车核定定员42人，事故发生时，车上共载49人（含2名司乘人员）。二、事故发生及救援经过3月19日16时许，佳木斯市居民司晓涛（现住北京市宣武区）驾驶京Y29102号本田轿车沿同三公路自西向东行驶至447公里680米处，因该路段处于弯坡道，路面结冰，加之采取措施不当，使车辆侧滑撞到行驶方向右侧护栏，并横在行车道上。事发后，一辆同方向驶来的桦川县季喜林驾驶黑D43708欧曼牌大货车为躲避肇事车翻入行驶方向右侧沟下，随后佳木斯市张宏斌驾驶黑D29033号福田牌大货车行到此处，因路滑撞在京Y29102号本田事故车上，三台车上人员在距事故地点236米内连续设置5块三角停车警告示意牌。19日17时许，王玉良驾驶的黑L49970号金龙牌营运客车驶来，又由于路面结冰、采取措施不当，致使该车失控撞在黑D29033号大货车尾部，造成19人死亡、30人受伤的重大交通事故。接到事故报告后，方正县委、县政府领导及有关部门迅速赶赴事故现场，成立以县委书记为组长、县政府有关部门为成员的事故应急救援领导小组，启动应急救援预案，组织开展应急救援工作。为加快抢险速度，现场抢险指挥部组织15名专业抢险队员对肇事客车损坏部位进行分割、拆除，提高了抢险的时效性。县政府调集144名精干医护人员，成立伤员统计、医疗急救、药品和器械血浆配发、安全保障4个工作组，及时进行现场医疗处置。根据伤者受伤情况先后转到哈尔滨市、方正县、宾县医院进行抢救治疗。方正县委、县政府抽调19个部门、4个乡镇及村干部，实行县、乡、村三级“一包一”包保机制，与死者家属进行对接，稳定家属情绪，减轻死者家属伤痛。19名死者家属全部签订社会救助火化协议和事故赔偿协议，遗体全部火化，遇难者善后处理工作全部结束。,81,三、事故类别及性质经现场勘察、技术鉴定和调查取证，认定这是一起重大道路交通责任事故。四、事故发生原因（一）事故发生的直接原因经现场勘察,调查取证及对肇事车辆进行技术鉴定，认定这起事故的直接原因是驾驶人王玉良违法驾驶黑L49970号金龙牌客车超员载人，超速行驶，行经结冰路面时采取措施不当，致使车辆失控追撞到张洪滨驾驶的黑D29033号福田牌重型牵引车牵引的黑D2696号挂车（该车实载76940K，核载31000K）尾部，造成重大道路交通事故。（二）事故发生的间接原因1、尚志市万通客运有限公司安全生产管理混乱，安全生产责任制和安全生产规章制度不健全；未按规定设置安全生产管理机构或配备专兼职安全生产管理人员；未开展安全培训教育，公司主要负责人不具备所从事生产经营活动相应的安全生产管理资格。2、哈尔滨市道外客运站安全检查制度不完善；站内发车场秩序较乱，对进、出站车辆安全检查不严格，对站内客车违规携带“马扎”问题和每台进出站车辆营运手续及更换车辆牌照问题监督检查不力。3、方正县运管站和天门客运分站对客运车辆监督检查不严，对肇事车辆运营情况和更换车辆牌照情况及2009年2月19日至28日换成黑L49970号牌是否有营运手续、是否是非法营运等情况一无所知；特别是事故发生后，天门客运分站为减轻责任、逃避追究，伪造了春运期间的进、出站发车登记表、安全检查登记表和安全教育登记表，阻碍干扰事故调查工作。,82,4、方正县交警部门没有认真贯彻落实“压事故、保安全，从严整治道路交通违法行动”精神;对肇事车辆疏于管理，没有开展对驾驶员和车主安全宣传教育工作；3月19日，巡逻民警巡逻至肇事路段时，已发现事发路段异常情况时，未按规定通知路政部门及时处置和设警示标志。5、尚志市道路运输管理部门未能认真履行职责，对上级部门关于“春运”、“大冬会”、“两会”期间重点时期工作落实不到位；日常安全监督检查不严，对万通公司安全生产责任不落实、制度不健全、安全管理混乱等问题未依法监督其整改；对万通公司运营线路及新增车辆，尤其是肇事车辆情况疏于管理，监管失控。6、尚志市交警部门没有贯彻落实“压事故、保安全，从严整治道路交通违法行动”精神，对万通客运有限公司落实道路交通安全责任制和行车安全及日常安全管理情况督促检查不力，失管漏控；道路交通安全宣传教育工作流于形式。7、哈尔滨市道路运输管理部门客运市场准入把关不严，对客运站监督检查指导不力；对事故企业日常安全监管不到位，对驻站客运稽查员监管不严，没有对从事临时客运车辆营运手续审批权限进行有效监督和制约。8、哈尔滨市公安交警支队没有严格贯彻落实“压事故、保安全、从严整治道路交通违法行动”精神；支队车务处在申办人只出示伪造的代码证、假手续和车辆申请表缺项的情况下，违规为肇事车辆办理了落户、转籍手续，致使肇事车辆违法营运；道外大队未能认真履行驻道外客运站工作职责，对进出站客运车辆监督检查不严；太平大队金家卡点没有严格执行对七座以上营运客车逢车必查的规定，对肇事客车漏检漏查。9、哈同公路管理处方正管理所没有认真履行职责，对事故路段的巡查、管理不到位，没有及时发现肇事路面结冰情况，未按规定在事故易发多发路段设置安全警告警示标志和安全防护措施，致使多台车辆在该路段发生事故。,83,五、对有关责任人和责任单位的处理建议（一）对有关责任人的处理建议(追究责任35人，略）（二）对有关责任单位的处理建议1、尚志市万通客运有限公司客运安全生产管理混乱，安全生产责任不落实，对营运车辆驾驶人交通违法行为和营运车辆超速、超员等问题管理不力，造成重大道路交通事故。建议按照生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条规定，给予200万元罚款；建议由道路运输管理部门吊销其相关行政许可。2、鉴于这起事故损失惨重，社会影响大，为深刻吸取这起事故惨痛教训，建议哈尔滨市公安 局和交通局向市政府做出深刻检查；建议哈尔滨市政府向省政府做出深刻检查。六、整改措施及建议哈尔滨市自2008年11月以来，连续发生3起重大交通事故，损失惨痛，教训深刻，暴露出市政府及有关部门和道路运输企业不认真履行道路交通安全管理职责，安全生产责任制不落实，客运站场监督管理不力，客运企业日常安全管理基础薄弱和道路安全检查不到位等突出问题。为防止类似事故发生，提出以下建议：（一）哈尔滨市政府要加强对交通安全工作的领导，深刻吸取事故惨痛教训，举一反三，采取切实有效措施，认真解决事故暴露出的突出问题，逐级落实道路交通安全管理责任，切实把交通安全各项工作措施真正落到实处。针对道路交通的规律特点，认真组织开展道路交通专项整治，净化道路交通安全环境，预防和减少道路交通事故。（二）哈尔滨市交通运输管理部门要加强对客货运输企业、车辆和从业人员的管理。严格“三关一监督”，强化对客运站、场和客运车辆安全监督检查力度，严格按照“三不进站，五不出站”要求落实岗位责任，确保不合格车辆不出站、出站客车不超员。严把道路运输经营者市场准入关，对不符合经营许可条件特别是安全生产不符合要求的运输企业，要依法整顿，对发生事故的责任单位要暂扣或吊销其有关证照。,84,（三）哈尔滨市公安交管部门要认真履行道路交通安全管理职责，加强对道路运输企业的监督检查，督促企业落实道路交通安全责任制。加大卡点检查力度，坚持对过往7座以上营运客车必检必查，严厉查处营运客车超员载客等交通违法行为。加强流动巡逻和联勤联检，对事故多发路段和车流量大的路段及违章停车、事故车辆的监控力度，及时消除故障车存在的隐患。严格对车辆转籍过户监管，对不符合条件的车辆一律不予办理相关手续，杜绝不符合标准车辆上路行驶。要充分发挥驻站交警作用，积极协助、监督客运站做好车辆安检、司乘人员证照检验和客车出站时车辆核载情况检查，避免超员、带病车辆上路从事营运。（四）省交通运输管理部门要加强对国省道路巡查管护，努力改善通行条件，抓好危险