《乳癌治疗》PPT课件.ppt

乳癌全身治疗 应该注意的几个问题,军事医学科学院三0七医院 乳癌内科,免疫及支持治疗,化疗,内分泌治疗,中国大陆,台湾,美国,日本,57,39,4,26,51,23,25,20,55,32,48,20,治疗思路不清晰，治疗目的不明确。,新辅助治疗 乳癌手术治疗 辅助治疗无病存活 复发转移 解救治疗(初治)完全缓解 病变未控 巩固治疗 解救治疗(复治),手术前病 人,手术后复发转移病人,术后无病存活病 人,复发转移 CR病 人,新辅助治疗,解救治疗,辅助治疗,巩固治疗,个人判断疗效,CR 完全缓解PR 部分缓解,集体判断疗效,无病存活期总存活期,若骨转移：无病存活终止，辅助化疗失败，重新制订解救方案，并据疗效确定后续治疗。排除转移：仍术后无病存活，继续原辅助化疗。,例1：乳癌术后，放疗后辅助化疗中，骨扫描异常浓聚,患侧上肢肿、全身不适，给用甲孕酮不合理，应先检查。若转移：先明确目标病灶；再用内分泌治疗或化疗；追踪效果，决定后续治疗。非转移：对症处理；观察随访病情。,例2:乳癌术后、放疗后、化疗后10年,例3 乳癌根治术后2年 ER(+)，PR(+),术后曾行辅助化疗、放疗，同时伍用TAM。其间出现广泛转移，至今仍继服TAM。,不认真追踪肿瘤变 化，不深入观察、用心体味治疗效果。,CR：X线片及扫描病灶全消，至少4周。PR：溶骨性病灶体积缩减或再钙化；成骨性病灶密度减低，至少4周。NC：需8周作此结论。PD：病灶范围扩大，或出现新病灶。注意：出现压缩、骨折、愈合不作为 评价疗效的唯一指标。,骨转移的疗效标准,1.PD及PR 4周可看结果。2.不应单用ECT、核磁评价。3.应该用X光片、CT片评价。4.治疗前后检查方法、条件、位置一致。5.偶有疼痛减轻，片子变坏分离现象。6.PR主要看有无再钙化，并未要求多大面积；成骨性病灶看骨纹理恢复。7.溶骨性破坏疗后过度钙化，不是恶化现象。8.临床医生应亲自阅片，并作判断。,骨转移评价注意,不相信内分泌治疗 效果，不敢单独用 于解救治疗。,三苯氧胺,1269,病人数,有效率%绝经前 绝经后,Marris J.R.et al,1991,肾上腺切除,3739,垂体切除,1174,雄激素,2250,雌激素,1683,LHRH类似物,293,1153,3479,3380,31（9-67）,32（16-52）,36（22-58）,32（23-46）,21（10-38）,26（15-38）,40（32-45）,32（16-43）,33（21-41）,氨鲁米特,孕激素,卵巢切除,内分泌治疗,受体状况 有效率ER+PR+65-70%ER+PR-30-40%ER-PR+40-50%ER-PR-10%受体状况不明 20-35%,受体状态与内分泌治疗疗效,前次有效,下次用其它内分泌药仍可有效。,针对乳癌早期播散特点的全身性治疗。,对ER(+)病人有效率不低于化疗。,2-8周内起效，4周仍在进展应停药。有效病人应长期维持治疗。,解救性内分泌治疗，根据疗效取舍。辅助性内分泌治疗，根据受体安排。,内分泌治疗特点,与化疗没有交叉耐药。内分泌治疗失败 可用化疗;化疗失败仍可用内分泌治疗。,副作用小,生活质量高,可在门诊进行。,不需升白、止吐等治疗,费用低于化疗。,内分泌治疗特点,内分泌治疗是独立手段,不必化疗保驾。,甲(地)孕酮还可改善食欲等一般状况。,不是根治性的。,不仅缩小肿瘤；更要保证生活质量和延长生存期。ER阳性首先使用内分泌治疗。,复发转移乳腺癌的治疗,CR,PR,6月SD,PD,100 80 60 40 20 0,0 12 24 36 48 60,月,生存率(%),P0.0001,0 12 24 36,100 80 60 40 20 0,月,P0.0003,一线内分泌治疗,二线内分泌治疗,J.R.Robertson et al:Eur.J.of Can.V33.No11.1997,生存率(%),对适宜病人，单用内分泌治疗即可。,化疗应在内分泌治疗无效后开始应用。,曾有效者,可序贯进行其它内分泌治疗。,一旦明确进展，立即改变治疗。,晚期乳癌内分泌治疗策略,不应该在起效前，就过早停药。,一、化疗、内分泌治疗都是独立有效治疗。二、有效率都在3060%。三、1个月就能看出疗效走向趋势。处理：1.有效趋势重复治疗 2.明确进展停止治疗 3.稳定不变马上停用 治2月后停用 维持SD 长期治疗,效 不 更 方 无 效 必 改,1.不要重复辅助治疗失败的药物；2.不要先放疗，再化疗、内分泌治疗；3.不要把有效治疗堆加在一起进行；4.不要过早单独应用双膦酸盐、核素；5.不要随意切除体表结节，但活检做药敏、测ER是可行的。,对复发转移病灶的处理,乳癌内分泌治疗一般的选择原则,适应症 非适应症,1.ER和/或PR()2.术后无病间期长3.仅软组织转移 仅骨转移4.绝经后,1.ER()2.发展快、无病期间短3.炎性乳癌、肝转移、肺癌性淋巴管炎,1.两者总体效果相当。2.都在治疗一月看到疗效证据或趋向。3.化疗困难者可优先考虑内分泌治疗。4.ER()内分泌治疗 化疗 ER()化疗 内分泌治疗 ER不明两者都可进行。,化疗、内分泌选择应一视同仁,TAM不要与化疗合用解救治疗,1.没有很多肯定增效的报告。2.肿瘤细胞滞留G1期，降低 化疗敏感性。3.TAM有致子宫内膜癌危险。4.丧失一个再失败的治疗手段。,甲孕酮不要与化疗合用,1.不要常规合用。但是 确认解救无效，可改为支持治疗。化疗极端困难，可最小剂量，最短时间应用。2.如果都有效，加速有效手段消耗。3.如果仅一种有效，误导日后治疗。,偏爱三苯氧胺的简易 方便，随意滥用于术 后辅助治疗。,乳腺癌的术后辅助治疗,目的:,根据个体情况制订方案,策略:,年龄和月经状态受体状态复发风险：淋巴结受累，肿瘤性质，细胞标记物（PS2;Her-2/neu）,消灭亚临床病灶,延缓复发,淋巴结阳性乳癌辅助治疗(1995),绝经前绝经后老年,ER(+)ER(-)ER(+)ER(-)ER(+、？)ER(-),化疗TAM*卵巢切除TAM*促性腺激素释放激素类似物*化疗促性素释素类似物*TAM*化疗TAM 化疗*化疗TAM*TAM化疗TAM*,新辅助治疗 乳癌手术治疗 辅助治疗无病存活 复发转移 解救治疗(初治)完全缓解 病变未控 巩固治疗 解救治疗(复治),ER与5年TAM辅助治疗,EBCTCG,overview,1998,不同PR的ER(+)病人5年TAM辅助治疗,EBCTCG,overview,1998,ER(+)不同年龄、疗程的TAM辅助治疗,EBCTCG,overview,1998,1年50,2年50,5年50,1年6069,5年6069,2年6069,不同ER、服药时间与TAM辅助治疗,EBCTCG,overview,1998,1年ER-,2年ER-,5年ER-,1年ER+,2年ER+,5年ER+,辅助TAM与子宫内膜癌10年发病率,(),EBCTCG,overview,1998,(),辅助TAM与子宫内膜癌10年死亡率,EBCTCG,overview,1998,(),(),ER(+)病人辅助性 三苯氧胺与化疗的 关系要进一步理清,年轻妇女辅助化疗10年无复发生存率,年轻病人辅助化疗10年生存率,35 35,年轻病人辅助化疗结论,35岁以下患者治疗后预后差。35岁以下ER(+)患者预后更差，可能 与未诱导绝经有关。35以下ER(+)者仅进行化疗是不够的。,ER(+)辅助TAM与化疗的联合治疗,EBCTCG,overview,1998,全部联合比单化疗,50联合比单TAM,50联合比单TAM,50联合比单化疗,50联合比单化疗,常规化疗剂量普遍偏低；但也有人盲目盖层流病 房，追求超大剂量化疗 及干细胞移植。,国外标准,CTX 600mg/m2MTX 40mg/m25Fu 500mg/m2,国内常用,CTX 600mg MTX 20mg5Fu 500mg,1.35米2,1.65米2,1.98米2,CTX、5Fu相当于标准剂量,1/1.35=74%,1/1.65=60%,1/1.98=50%,MTX相当于标准剂量,再1/2=37%,再1/2=30%,再1/2=25%,CAF方案,CTXADM5-Fu,750 mg/m240-50 mg/m2500 mg/m2,d1d1,21天为一周期,CAP方案,CTXADMPDD,750 mg/m240-50 mg/m290-100 mg/m2,d1d1d1,21天为一周期,d1.2或分次给药,化疗+GM-CSF,化疗,白细胞计数(千),时间(天),取材时间 例数,同一患者，不同部位，不同取材时间的ER状态比较,不符合例数%,同时取材先后取材,257145,7473,28.850.3,乳腺癌内分泌治疗的新观点和再认识,军事医学科学院三0七医院 乳癌内科,