《临床营养TPN》PPT课件.ppt

临床营养的实施与监测,一、营养学基础知识,营养素的种类 营养状况的评估 营养支持的选择,什么是营养,是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命的需要,什么是营养素,食物中含有能被人体消化、吸收、并具有一定生理功能的成分称为营养素。,七大类营养素,蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素 矿物质 微量元素 水,能量,机体的能量需要优先于其他所有需要.测定单位:千卡(Kcal)、千焦(KJ)(1 Kcal=4.2 KJ)作用:肌肉运动,代谢反应,维持体温,传递神经冲动 来源:1克蛋白质 4 Kcal(1015%)1克脂肪 9 Kcal(3545%)1克碳水化合物 4 Kcal(4555%)每天能量需求:健康成人 3545 Kcal/kg/day,（一）蛋白质,组成:基本结构单位是氨基酸 8种人体必需氨基酸(亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色)12种非必需氨基酸功能:1.维持、修补和更新机体组织;2.合成各种生物活性物质(酶,激素);3.构成抗体;4.可作为能量来源.,消化:蛋白质-多肽-短肽,游离氨基酸吸收:游离氨基酸；短肽.代谢:氨基酸的转换;蛋白质的合成;“燃烧”提供能量.需求:推荐值每天 0.81.5 克/公斤体重蛋白质测量的依据:蛋白质的量=6.25 x N,（二）碳水化合物,种类:单糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；双糖:蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖:淀粉、糊精、糖元、(膳食纤维).功能:提供能量;构成细胞，构成神经组织；保肝解毒作用；抗生酮作用.,（二）碳水化合物,需求:最低需要量 50-100克/天.(防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒)消化:淀粉 糊精和麦芽糖 单糖吸收:单糖代谢:所有单糖在肝脏转化为葡萄糖,葡萄糖 产生能量.糖元储备在肝脏和肌肉,（三）膳食纤维,一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物.功能:1、经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸；2、促进结肠对水和电解质的重吸收；3、维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；4、增加粪便重量，改善便质,膳食纤维的分类,功能:可溶性纤维-酵解产生短链脂肪酸.-降低单糖吸收速度,改善糖耐量不溶性纤维-吸收水分,增加粪便.-促进肠蠕动,改善肠道功能.来源:植物,蔬菜,粗质谷物.需要量:健康成人每日摄入纤维30克,（四）脂肪,组成:饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式.(及磷脂,固醇)功能：1.浓缩的能源;2.构成机体组织；3.必需脂肪酸的来源;4.促进脂溶性维生素的吸收;5.维持体温，保护脏器；6.饱腹作用(延长胃的排空).需求:1.占总能量的 30%35%;2.平衡摄入各种脂肪酸;3.必需脂肪酸不低于总能量的 3%;4.理想的亚油酸:亚麻酸比例(5:1左右).,NPC:N 比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系,反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应.,非蛋白能量/氮的比值,建议标准:NPC:N=130:1,（五）维生素,人体正常代谢必需的有机物质,多数不能由体内合成.包括:1.脂溶性维生素:A,D,E,K;2.水溶性维生素:C,B1,B2,B6,B12,H,烟酸,叶酸,泛酸.来源:新鲜的水果,蔬菜中富含维生素.需要量:极少量的维生素即可满足人体需要,（六）矿物质、微量元素,包括:钠、氯、钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒(微量元素)功能:1.参与酸碱平衡,及渗透压作用.2.参与化合物经细胞壁的转运.3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋 4.构成机体的组分,如骨骼和牙齿.,（七）水,水是生命所必需的.占体重的 6570%功能:*溶剂*载体*润滑*调节体温来源:饮品,水果,蔬菜.需求:正常人一般情况下每天需要约2500毫升.(每摄入 1千卡能量需要 1毫升水)保持机体水平衡十分重要.,营养摄入营养消耗营养需求,营养不良,并发症,疾病,并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长,营养不良的原因和结果,医疗费用增高,静脉输液的途径及安全性问题的解决：William harvey(1616)发现了血液循环。Sir Joseph Lister(1870)发明了无菌术。营养制剂的研究与应用：1912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳 剂。脂肪乳剂的临床应用：Arvid Wretlind(1961)首先安全地将脂肪乳剂应用于临床病人,外科营养发展简史,静脉输液的途径及安全性问题的解决：William harvey(1616)发现了血液循环。Sir Joseph Lister(1870)发明了无菌术。营养制剂的研究与应用：1912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳剂。脂肪乳剂的临床应用：Arvid Wretlind(1961)首先安全地将脂肪乳剂应用于临床病人,营养支持途径的解决 Robert Anbanic(1952)首先采用锁骨下静脉插管到上腔静脉进行输液。,全胃肠外营养（TPN）的开展 19671969年Stanky Dudrick等从动物实验 到临床成功地应用了TPN，并提出了“人工肠道”的概念。国内外科营养的研究状况 1972年开始外科营养的临床应用与研究工作。1978年兴建工厂，开始生产各种营养制品。特点：应用不广泛；研究不深入；发展不平衡。,应激状态时机体代谢的改变饥饿时的代谢改变短期饥饿（2472Hr）:利用糖元（24Hr）。肌肉蛋白质 分解 AA 异生 葡萄糖供能(24Hr)。脂肪分解不是主要的供能途径。机体代谢率降低。长期饥饿（5 7天）肌肉蛋白分解 糖异生。脂肪分解为主要供能途径。,高代谢和高分解代谢为特征。多种应激激素的分泌 机体代谢的改变。机体能耗增加，脂肪动员 体脂大量消耗。（主要供能途径）胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力。（胰岛素抵抗）蛋白质分解 尿氮 负氮平衡。,创伤与感染时机体代谢的改变,目的 了解病人的营养状况，制定营养支持的方案。观察营养支持的效果。方法 结合病史、体检及化验结果综合判定；连续估计，动态观察。,病人营养状况的判定,营养不良病人的分类,成人干瘦型营养不良(adult marasmus)热卡摄入不足。低白蛋白血症性营养不良(hypoalbuminemia malnutrition)蛋白质摄入不足或丢失过多，热卡摄入正常或较多。表现为低蛋白血症，各项人体测量指标正常或高于正常。混合型营养不良(mixed marasmus and viseral malnutrion)蛋白及热卡摄入均不足，表现为低蛋白血症，各项人体测量指标均低于正常。,病史 营养不良的原因人体测量指标,体重(kg)=100,体重,实测体重标准或平时体重,体重下降和营养不良状况标准值 营养状况 90 无营养不良 8090 轻度营养不良 6080 中度营养不良 60 重度营养不良,体质指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高（m）20-25：正常 30：肥胖 18-20：可能营养不良 18：营养不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大 BMI20，临床转归不佳 老年人BMI22即可提示营养不良,三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)代表全身肌肉的状况。MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF,肌酐/身高指数 从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。肌酐身高指数（%）=,24小时实际排泄肌酐量(mmol)标准24小时尿肌酐排泄量（mmol),100,血浆蛋白测定白蛋白：半衰期长，约为18天。转铁蛋白：肝脏合成的球蛋白，具有运输铁 的作用，半衰期8天。视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白：半衰期短，约2-3天。,氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量24小时总氮丧失量免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数：淋巴细胞总数=白细胞总数淋巴细胞百分率,皮肤实验用多种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、植物血凝素、链球菌激酶链球菌 脱氧核糖核酸酶等）0.1ml,分别同时皮内注射。24-48小时后：皮肤风团5mm为（+）若两项（+）提示细胞免疫有反应性。,临床营养的实施原则适应症：中度以上营养不良；严重创伤、感染 或术后发生严重并发症。安全有效：首选胃肠道营养，不能或不愿意口服 或胃肠道需要休息者，才选择胃肠外 营养。营养全面：糖、脂、蛋白质、维生素、微量元素、水、电解质、纤维素。动态监测：根据病情需要和病人的耐受情况，不 断调整方案。,营养途径胃肠道途径：胃肠外途径（静脉途径）周围静脉：贵要静脉。中心静脉：颈外静脉 头静脉 颈内静脉 锁骨下静脉,中心静脉置管方法：体位：平卧或头低脚高位 选择穿刺点：方向与深度：置管深度：右 1215cm 左 1520cm 妥善固定导管：并发症：气胸、血胸、水胸、气栓、血肿、神经损伤、误伤动脉等。,胃肠外营养(parenteral nutrition,PN)通过静脉途径给予适量的蛋白质（AA）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营养治疗的一种方法。分类：全肠外营养（TPN）：所有营养素均由静脉输入，不经肠道摄入。部分肠外营养：部分食物经胃肠摄入，其余由静脉输入。,适应症：不能从胃肠道正常进食：高位肠瘘、短肠综合 症、放疗反应等。从消化道不能满足营养需要：大面积烧伤、严 重感染、严重营养不良等。消化道需要休息：溃疡性结肠炎、长期腹泻等。特殊病情：急性坏死性胰腺炎、急性肾功衰、急性肝衰等。,营养状况的评定经验性估计：轻度应激病人2030kcal/天；中度应激病人3040kcal/天；重度应激病人4050kcal/天；某些特殊病例，严重的复合伤、大面积烧伤、严重感染等可高达6080kcal/天。Harris-Benedict预计公式：静息能量代谢REE(m)=66.47+(13.75体重)+(5身高)-(6.76年龄)REE(女性)=655.0955+9.5634体重(公斤)+1.8496身高(cm)-4.6756年龄(岁)间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。,营养液的配制及用法：热量：35-45Kcal/kg.d 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C=1:150-200(术后早期 1:80-120)电解质、维生素、微量元素、胰岛素等配制：一天的营养液混匀于三升袋内，24小时 内匀速输入。,注意事项：专管专用：避免一切非营养治疗的操作匀速滴注：营养液体24小时内匀速输入，逐渐 增加和逐渐减量，避免骤快骤慢。防止感染：严格无菌操作，由专人在层流工作 台上配制，低温保存，24小时内输完；每日更 换输液系统，消毒穿剌点，更换敷料。严密监测：准确记录出入量；尿糖及血糖，每天3次，随时调整胰岛素 电解质，每周1-2次；肝肾功能每2-4周1次 残液培养。,并发症 与导管有关的并发症：插管性损伤：气胸、血胸、水胸、血肿、神经损伤（臂丛、喉返神经），栓塞（空气、导管），纵隔积液等。预防：熟悉解剖，掌握正确的穿刺技术 处理：感染：导管源性败血症（细菌或真菌）原因：局部伤口处理不当，营养液污染，体内感染病灶。（发生率：4%-7%）临床表现：突然高热而无其他原因 诊断：血培养、营养液培养、导管培养 治疗：拔管、抗炎,高渗性非酮性昏迷 输入大量高渗葡萄糖 胰岛素用量不足够 渗透性利尿 脱水、电解质紊乱 中枢神经系统功能失常（昏迷）预防：低浓度 高浓度 使用胰岛素（适应后减量或不用）,代谢并发症：,治疗：停用高渗葡萄糖 输入等渗或低渗盐水 5%GS+胰岛素 待血糖电解质正常 调整配方及速度并重新开始,低血糖症：胰岛素过量 饥饿、心慌、出冷汗、昏迷 处理：静脉注射高渗葡萄糖 调整胰岛素的用量,代谢性骨病,症状骨脱钙、骨痛尿钙排出增加1，25-dihydroxy 维生素D 水平极低处理纠正可能存在的酸中毒补充镁、钙及磷缺乏,微量元素缺乏,锌缺乏硒缺乏维生素B1缺乏 预防为主,心功不全时的肠外营养支持,监测CVP胸片处理利尿洋地黄补钾,肾功不全时的肠外营养支持,肾功监测S-ureaU-ureaS-creatinine肾衰时处理减少氨基酸供给血透或血液滤过,肝功不全时的肠外营养支持,影响肝功的因素原发病胃肠道功能异常监测肝脏酶学凝血时间S-urea一过性改变,肝功不全时的肠外营养支持,肝衰时的处理注意营养液中糖、脂肪及氨基酸的比例尽可能建立肠内营养肝昏迷时，停止TPN，单独输注葡萄糖,谢谢！,