《临床疾病概论》PPT课件.ppt

临床疾病概论 非典型性肺炎(SARS)（Severe Acute Resperatory Syndrom）事发突然 2003年春天 2003年3月15日,WHO 全球警告:一种新型肺炎在世界范围内构成健康威胁!香港人称之为“不知对手的生死之战”.典型性肺炎与非典型性肺炎的异同 典型性肺炎(Typical pneumonia,TP):,典型性肺炎(Typical pneumonia,TP):肺炎链球菌；不具传染性 非典型性肺炎(Atypical pneumonia,AP):除肺炎链球菌外的其它病原体；不具 典型性肺炎的发病特点；高度传染性（占全部肺炎病例的10-20%）SARS 病因 冠状病毒的一个变种 SARS 传播渠道 短距离飞沫传播和 间接接触病人呼吸道分泌物,传播特点（流行病学角度）：（1）以呼吸道飞沫传播为主；（2）与病人接触的家人朋友医护人员易被传染起病；（3）男女间发病无明显差异；（4）各年龄段均有发病，尤以青壮年为主；（5）各职业人群均有发病，但医护人员为高发群体；（6）随着传染次数的增加，感染力逐渐减弱；（7）在人群密集的地方如学校、军营等感染率较高。诊断依据 1.流行病学史:密切接触史或传染他人的证据 2.症状和体征:起病急 以发热为首发症状,伴或不伴有头疼、关节酸疼、全身酸疼等；咳嗽（多为干咳）、少痰，偶有血丝痰；严重者呼吸改变,或进展为呼吸窘迫综合症；肺部体征不明显，部份病人少许干、湿罗罗音 3.实验室检查:外周血WBC计数一般不升高或降低 4.胸部X线或CT征:不同程度的片状、斑片状、网状样浸润性阴影；少数病人进展快，呈大片状阴影，常双侧改变，阴影吸收消散较慢.肺阴影与症状体征不一致.,5.抗菌药物治疗无明显效果 符合上述 1+2+3条或者 2+3+4条者为疑似病例!符合上述 1+2+3+4条或者 2+3+4+5条者为 临床诊断病例!鉴别诊断 注意排除细菌性或真菌性肺炎、肺TB、肿瘤等 重症病例诊断标准 符合下列标准之一者:1.多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展50%;2.呼吸困难,呼吸频率30次/分;,3.低氧血症,吸氧3-5升,氧合指数,300mmHg;4.出现休克、ARDS或MODS(多器官功能障碍综合 症)推荐治疗方案 1.一般性治疗:休息,适当补液及Vitamin,定期复查 胸片及心、肺、肾、肝功能等。2.对症性治疗:T38.5者,可用解热止痛药;高热者物理降温;止咳、祛痰药；给氧；,心、肝、肾等功能损害者应作相应处理 3.早期选用大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类等；4.糖皮质激素的应用指征:(1)有严重中毒症状者;(2)达到重症病例标准者.应有规律应用,剂量依病情调整.儿童慎用.5.中草药辅助治疗:原则为温病,卫、气、营血和三焦辨治 6.可选用抗病毒药物;7.可选用增强免疫力药物.万众一心,众志成城,战胜“非典”!,重症病人的治疗 1.可使用无创正压通气首选鼻罩CPAP法;2.一量出现休克,ARDS或MODS,应及时作相应处理.出院诊断参考标准 同时具备下列三个条件:1.未用退热药物,T正常7天以上;2.呼吸系统症状明显改善;3.胸部影像学明显改善.AP一般在10-14天内痊愈,但部分患者可能持续数周 综合预防措施,一.个人要注意些什么?1.最重要的是远离传染源 2.通风透气 3.讲卫生勤洗手 4.休息充足,锻炼身体 5.调节饮食,加强营养 6.食醋的妙用(空间消毒法;住宅熏蒸法;个人防护口鼻 洗漱法)7.行之有效的中草药预防方法:(1)抗病毒口服液、板蓝根、维生素、鱼腥草、金 银花、连翘、蒲公英等,(2)三个中药组方 凉茶组方：金银花、野菊花、白茅根、桑叶、蒲公英、甘草 玉屏风散（黄芪、防风、白术）：“玉屏组合少而精，芪术防风鼎足行”清热润肺方：金银花30gm、板蓝根10gm、贯众10gm、杏仁10gm、桔梗10gm、麦冬15gm、陈皮6gm、生甘草6gm、杭菊花6gm 300ml水,煎至100ml,早、晚分服 二.要特别注意的几种场合:学校 医院 公共场所 省卫生厅颁布的三个工作“指引”:,广东省学校、托幼机构非典型肺炎预防控制工作指引 广东省公共场所预防控制非典型肺炎工作指引 医院收治非典型肺炎消毒隔离工作指引 三澄清几个认识误区 板蓝根喝得越多越好 戴口罩就万事大吉 最好远离医院 吸烟者不会得“非典”2003年4月初,WHO专家在广东考察时表示,广东防治 非典型肺炎工作卓有成效,其经验应该在全国其它地区,乃至 全世共同分享!,病毒性肝炎（Viral hepatitis）由多种肝炎病毒引起、以肝脏炎症和坏死病变为主 的一组传染病 病原体 嗜肝RNA病毒科的甲型肝炎病毒（HAV）嗜肝DNA病毒科的乙型肝炎病毒（HBV）黄病毒科的丙型肝炎病毒（HCV）庚型肝炎病毒（HGV）戊型肝炎病毒（HEV）依赖HBsAg才能复制的缺陷RNA病毒丁型肝炎病毒（HDV）,传播途径 HAV、HEV 粪便-口途径；其它型肝炎 血液和体液途径诊断要点 1.流行病学资料 HAV 潜伏期15-45天(平均30天);常见食物型或水型 暴发流行 HBV 潜伏期30-180天(平均70天);常有密切接触史,母婴传播常见 HCV 潜伏期15-150天(平均50天);常有输血或血制品 史,HDV 潜伏期未定;仅见于HBsAg携带者或HBV现症 感染者 HEV 潜伏期10-75天(平均40天);常见食物型或水型 暴发流行 HGV 潜伏期与HCV相似;常有输血或V注射毒品史 临床表现(1)急性黄疸型肝炎 HAV 和HEV 起病较急;黄疸型常见 HBV和HCV 起病较慢;黄疸型少见 HGV 黄疸型罕见,多有5-7天黄疸前期,伴乏力、纳差、厌油、恶心等 黄疸期巩膜、皮肤黄染、尿色加深至浓茶样，肝肿大压痛 等2-6周后黄疸消退,恢复期约1个月(2)急性无黄疸型肝炎 可发生于6型中任一型,是一种轻型的肝炎 发生率远高于黄疸型!症状轻、无黄疸而不易被发现 仅伴乏力、纳差、厌油、恶心、肝肿大压痛、转氨酶升高 等 转氨酶升高项中项阳性上述症状和体征则可诊断(3)慢性肝炎 仅见于HBV、HCV、HDV、HEV,1)慢性迁延性肝炎 病程半年,反复出现症状体征和肝功异常 2)慢性活动性肝炎 病程半年,各项症状明显；肝、脾肿大、质地中度；肝功持续异常、免疫球蛋白持续升高；可伴随蜘蛛痣、肝掌或肝病面容(4)重型肝炎 在急、慢性肝炎基础上 黄疸迅速加深、腹水迅速增多、肝脏 缩小、出血倾向、中毒性鼓肠、急性肾功衰竭、肝性脑病等 起病10天内出现上述症状者 急性重型肝炎 10天以上出现上述症状者 亚急性重型肝炎 慢性肝炎或肝硬化基础上发生者慢性重型肝炎,(5)淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）病程24个月 肝内梗阻性黄疸 肝功改变不明显者 3.实验室检查(1)肝功能检查:ALT或AST升高2倍以上有诊断意义！A/G降低或血清球蛋白升高,尤其血清蛋白电泳r球蛋白升高时 提示慢性活动性持炎或早期肝硬化！血清型前胶原肽(P-P)或透明质酸酶升高提示肝纤维化(2)血清肝炎病毒标记物检测:1)甲肝 起病8周内血清抗-HAV-IgM 或抗-HAV-IgG 阳性者有诊断意义,1)乙肝 具备肝炎临床表现与肝功改变,血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、抗HBc-IgM 或HBV DNA任何一项阳性者可确诊为 乙肝患者！单纯抗HBe 或 抗HBc 阳性者,需同时伴有上述当中1项阳 性才能确诊！无临床表现，肝功正常，而血清HBsAg、或 HBV DNA阳性 者可诊断为无症状带菌者！单纯高滴度（10mIU/mL）抗HBs 阳性者可基本排除 乙肝！单纯抗HBe或 抗HBc 阳性而HBsAg 阴性者 提示有HBV 低水平复制或HBV的S区发生突变！,抗HBe与 HBsAg 同时阳性者,应警惕HBV前C区突变的可能！3)丙肝 具有临床表现或肝功改变,而同时抗-HCV-IgM、抗HCV-IgG 或 HCV RNA 阳性者,可确诊为丙肝！肝功正常,仅血清HCV标记物阳性者,为无症状带菌者！4)丁肝（略）5)戊肝（略）6)庚肝（略）鉴别诊断 急性肝炎应与非肝炎病毒引起的肝损害(如感染中毒)相鉴别;慢性肝炎应与寄生虫性 洒精性等肝病相鉴别,处理要点 1.急性肝炎:早期卧床休息,症状明显减退后逐渐增加活动;隔离期满(甲肝至起病后3周,乙肝至HBsAg 阴转,丙肝至HCV RNA阴转,戊肝至发病后2周),症状及体征消失,肝功正常者可 出院;出院后休1-3个月,定期复查1-3年 2.慢性肝炎:1)慢性迁延性肝炎 动静结合：活动期静养为主,静止期可从事力所能及的工作;适当采用护肝降酶药物;,症状消失,肝功正常3个月以上者,可恢复工作,但需随访1-2年.2)慢性活动性肝炎 除上述措施外,应加强护肝治疗,包括定期输注人血清白蛋白;适当选用免疫调节药物如:猪苓多糖 香菇多糖 肝炎灵注射液 适当选用抗病毒药物 a干扰素治疗慢性乙肝的指征:(1)HBV在活动性复制中;(2)肝炎处于活动期;(3)HBV DNA血浓度低.剂量应偏大(300-600万U,皮下或肌肉注射,qod.);疗程应偏长(6-12个月)胸腺肽a1治疗慢性乙、丙肝的指征:HBV DNA 或 HCV RNA阳性.剂量:1.6mg 皮下注射,q3d.疗程:6-12月 上二个药联用可增强疗效!,拉米夫啶(lamivudine)为核苷类药物 剂量:：成人每日口 服100mg可抑制HBV DNA合成,使血清HBV DNA阴转,但停 药后易复发 3.重型肝炎(1)一般和支持疗法：维持水电和酸碱平衡；采用人血清白蛋白；可试用促肝细胞 生长因子；采用肾上腺皮质激素等(2)防治继发感染：针对胆道和腹内感染的抗菌药物如卡那霉素、头孢霉素等(3)免疫增强疗法：静注人免疫球蛋白或胸腺肽等,(4)防治肝性脑病：防治氨中毒；恢复正常神经递质（左旋多巴）；维持氨基 酸平衡；防治脑水肿等(5)防治急性肾功能不全：必要时用低分子右旋糖酐、速尿或多巴胺等 附1：乙肝病毒标记物及其检测的意义(一)乙肝病毒表面抗原(HBsAg)测定 系HBV中Dane 颗粒外 层的脂蛋白囊膜,其基因位于HBV双链 DNA的S区 临床意义：1)阳性见于急性乙肝的潜伏期，发病时达高峰 2)发病后3个月不转阴,则易发展成慢性乙肝或肝硬化,3)带菌者亦呈阳性 4)HBsAg 是HBV的外壳，不含DNA,故HBsAg本身不具传染 性；但因其常与HBV同时存在,常被用来作为传染 性标志之一(二)乙肝病毒表面抗原(抗-HBs)测定 系患者对HBsAg 所产生的一种抗体 临床意义：1)抗-HBs 是保护性抗体,可阻止HBV穿过细胞膜进入新的肝C,阳性提示对HBV有一定程度的免疫力 2)抗-HBs 一般在发病后3-6个月才出现，可持续多年 3)注射过乙肝疫苗或 抗-HBs 免疫球蛋白者，抗-HBs可呈阳性(三)乙肝病毒e抗原(HBeAg)测定 系HBV核心颗粒中的一种可溶性蛋白质,具抗原性,临床意义：1)HBeAg阳性表明乙肝处于活动期，并有较强传染性 2)孕妇阳性可引起垂直传播，致90%以上的新生儿呈HBeAg阳 性 3)HBeAg持续阳性表明肝C损害较重，且可转为慢性乙肝或肝 硬 化(四)乙肝病毒e抗体(抗-HBe)测定 系经HBeAg 剌激后产生的一种特异性抗体，常继HBeAg后出 现盱血液中 临床意义：1)抗-HBe 阳性率：慢性乙肝为 48；肝硬化68.3%；肝癌80%2)乙肝急性期即出现抗-HBe 阳性者，易进展为慢性乙肝 3)慢性活动性乙肝出现抗-HBe 阳性者，易进展为肝硬化,4)HBeAg与 抗-HBe 均阳性，且ALT升高时可进展为原发性 肝癌 5)抗-HBe阳性，表示大部分HBV被清除,复制减少,传染性降 低,但并非无传染性(五)乙肝病毒核心抗原(HBcAg)测定 存在于 Dane 颗粒的核心部位，是一种核心蛋白，其外面 被HBsAg 所包裹，故一般情况下不易检测到游离的HBcAg 临床意义：1)HBcAg 阳性，提示血清中有感染性的 HBV存在，其含量较 多表面复制活跃，传染性强，预后较差 2)约78%的阳性病例病情恶化(六)乙肝病毒核心抗体(抗-HBc)测定 系HBcAg 的抗体，可分为 IgM、IgG、和 IgA 三型，目前常,用的方法是检测 抗-HBc 总抗体，亦可分别检测：1.抗-HBc 总抗体 测定的临床意义：1)抗-HBc 总抗体 主要反映的是 抗-HBc IgG,检出率比HBsAg 更敏感，可作为HBsAg 阴性的HBV 感染的敏感指标 2)抗-HBc 检测出率:在乙肝平均为 78.8%:在慢肝为97.8%；在肝癌为 81.8%；在 HBsAg 携带者中多为阳性 3)可作为乙肝疫菌和血液制品的安全鉴定和献血员的筛选 2.抗-HBcIgM 测定的临床意义：1)急性乙肝发病期，血中抗-HBcIgM 100%阳性,持续6-18个 月,故既是乙肝近期感染的指标,亦是HBV 在体内复制的指 标 2)抗-HBcIgM 阴转预示乙肝逐渐恢复；抗-HBcIgM 转阳预 示乙肝复发！,3.抗-HBcIgG 测定的临床意义：1)抗-HBcIgG 是在发病后1个月左右升高,可持续终身 2)是HBV既往感染指标,不是早期诊断指标,常用于流行病学调 查 3)抗-HBcIgM 与 抗-HBcIgG 平行检测有助于急性乙肝和慢性 活动型乙肝，特别是急性乙肝和乙肝病毒携带者急性发作间 的鉴别(七)乙肝病毒 DNA(HBV DNA)测定的临床意义：是HBV 的基因物质,也是乙肝的直接诊断依据 1)HBV DNA 阳性是乙肝的佐证,表明HBV 复制,并有伟染性 2)监测应用HBsAg 疫苗后垂直传播的阻断效果,若HBV DNA 阳性表明疫苗阻断效果不佳,附2:慢性HBV感染的抗病毒治疗 概述 HBV感染呈世界性分布/但不同地区感染率不同：HBsAg 流行率如下：北美 西欧 1%俄罗斯 东欧 地中海国家 南美 北非 及日本 27%南非 东南亚地区 10%中国 HBV 感染状况:HBV 流行率 5060 HBsAg 阳性率(广东高达 17%!)10%,慢性无症状携带者 1.2 亿 HBeAg阳性(在 HBsAg 阳性者中)31.94%乙肝病人 2 800万 年发病率 230/10万 抗病毒治疗 尽管免疫接种使新的HBV感染大大减少 但仍 有大量病人需医治 目前以抗病毒药物(干扰素 及 新型核苷类似物 如拉米夫定)及 免疫调节剂(如胸腺素)为主,一.抗病毒治疗的目的与目标 根本目的是:彻底清除HBV 但目前难达到!目前治疗主要目的是:清除血中HBV DNA 和 HBeAg 并发生 Hbe 系统血清转换,从而防止病情 进一步加重/特别是防止或延缓肝硬化及肝癌的发 生!二.抗病毒治疗策略的制定 急性 HBV 感染者 90%以上为自限性 勿需抗病毒 治疗;慢性 HBV 感染者是否需抗病毒治疗 取决于病人的 病毒抑制状态 机体的免疫状态 肝脏的储备 状况:,(一)HBV DNA 阳性和(或)HBeAg阳性的病例:1.ALT 轻度异常(正常上限2倍以下)者:抗病毒治疗为 主 辅用免疫调节剂 和护肝药物 2.ALT 中度升高 肝功能良好者:积极抗病毒治疗 3.ALT 中度升高 肝功能不隹者:首先以护肝治疗为主 同时或病情稳定后予抗病毒治疗(但应选用无明显毒副 作用的抗病毒药物 如拉米夫定Lamivudine;泛昔洛韦 Famciclovir)和胸腺肽等,不宜用干扰素!(二)HBV DNA 和(或)HBeAg阴性或抗-Hbe阳性的病例:不是抗病毒治疗的首选病例,三.治疗效果判断 主要依据HBV标记物 肝功能 肝组织学变化来判断 1.HBV标记物变化:HBV DNA DNAP HBeAg 抗-Hbe HBsAg A.完全效应()()()()()B.部份效应()()()()()C.暂时效应 暂()暂()()()()2.肝功能检查(为基本指标):抗病毒有效时 表现为ALT恢复正常或明显下降;如ALT无明显变化 表示治疗无效;如ALT恢复正常后又升高 表示病情反跳,3.肝组织学检查:具有特殊价值!治疗后肝组织炎症和纤维化明显改善 或进展速度减慢 者 表示抗病毒治疗效果良好 4.免疫功能检查:可作 NK CTL 细胞活性 及 IL-2 IL-2R 水平等测定 常用药物 一.干扰素(interferon,IFN)IFN 与靶C膜上特异性受体结合 产生抗病毒蛋白(AVP)阻断病毒核酸合成抑制病毒复制 IFN 分为a-b-r-三型,目前常用的是:重组a-IFN,1.a-IFN的适应症和非适应症 适应症条件:ALT高于正常值上限的 1.53.0倍;无 黄疸;HBV DNA阳性 但处于低水平(200 pg/mL);HBsAg“健康 携带者”;HBV前-C区基因突变之HBeAg阴性;近6个 月内用过抗病毒药物和免疫抑制剂.上述条件之一者 a-IFN疗效差 或不宜用 禁忌症:肝硬化失代偿;自身免疫性肝炎;免疫抑制患者;合并HIV感染;精神病 妊娠;对IFN过敏者等,2.疗效评价:治疗4-6个月:停药时 血清HBV DNA阴转率可达 5060%;HBeAg阴转率约4050%,并ALT复常 停药后半年内:复发率可达50%!(表现为HBV DNA复阳性,ALT又升高)疗效监测:一般应每二周进行一次临床体检和血像 和ALT;每三个月检查一次 HBeAg 及 HBV DNA.有效者应表现为:ALT正常;HBeAg向 抗-Hbe转换 或HBV DNA由()(),3.影响a-IFN疗效的因素(1)a-IFN的治疗方案:剂量/疗程等与疗效密切有关(2)宿主因素:免疫耐受性及并发症等(3)病毒因素:病毒的变异株可能不同程度的逃避对 宿主的免疫清除和对抗抗病毒药物的作用等 4.a-IFN的副反应及处理 发热 流感样症状群 胃肠道症状 脱发 神经精神 症状 肝功能损害 皮疹 诱发自身免疫反应等 处理:停药 对症治疗等,二.拉米夫定(Lamivudine)具有强大的抑制HBV复制的作用(主要通过抑制 HBV DNA 逆转录酶活性抑制病毒复制,并终止 HBV DNA新链的合成 1.剂量 疗程 用法 Lamivudine 100mg 每天口服一次/疗程目前尚未 确定(疗程2年者的疗效明显优于1年!)2.疗效评价(1)迅速 强力抑制 HBVDNA复制 治疗2周:血 HBVDNA 水平下降达 90%,治疗12周:血中HBV DNA水平下降 95100%血中HBV DNA 阴转率 85100%(1.6pg/mL)治疗52周:血中HBV DNA 持续阴转率 7080%(即使HBV DNA 未阴转,其水平亦下降!)(2)促进 HBeAg 转换 治疗 1年：HBeAg 转换 1722%(HBeAg阴转 抗-Hbe阳转)治疗 2年：29%治疗 3年：40%,要(3)ALT 变化 治疗时间越长 ALT复常率越高 治疗52周后 ALT复常率为 72%(4)改善肝组织学 治疗52周后:67%患者肝组织炎症坏死活动减轻;纤维增生明显减少.3.副反应 疲倦 上腹不适 肝区隐痛 腹泻等 多可自动缓解 不影响治疗！4.影响疗效的因素(1)治疗前的HBV DNA 及ALT 水平是主素,治疗前HBV DNA 水平较低/而ALT较高者 疗 效较佳.(2)本药疗效不受年龄 性别 及种族的影响.三.a-胸腺素(thymosin-a)1.作用机理 除增强细胞免疫和免疫调节作用外,还 有抗病毒作用 2.剂量与疗程 国产胸腺素:肌肉注射制剂为 1020mg 每天一次,疗程 3个月以上,3.副反应 极轻微 绝大多数病人耐受性良好.个别有过敏 皮疹 发热等 抗病毒治疗注意事宜 一.慢性 HBV 感染者抗病毒药物的选择 好的治疗方案就具备疗效确切 耐受性好 使用方便 价格低廉等优点.下列方案供参考:1.一般的慢性乙肝:可选 a-IFN 或 拉米夫定 2.下列情况选用拉米夫定(不宜用a-IFN!):(1)器官移植术后(淤胆纤维性肝炎)者;(2)伴有自身免性疾病者;,(3)伴有精神病者;(4)G1G2 肝炎反复发作 用IFN效果不好者;(5)抗-Hbe 阳性 HBV DNA仍阳性者;(6)伴有病毒复制活跃的活动性肝硬变或重型肝炎 者;3.A-IFN 治疗失败者 使用拉米夫定 二.联合治疗 抗病毒药物的联合治疗是提高疗效的重要途径 如可选用:a-IFN 胸腺肽;a-IFN 拉米夫定;拉米夫定 泛昔洛韦等,艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome,AIDS）艾滋病是人免疫缺陷病毒(HIV)所引起,以细胞 免疫功能严重受损为主要特征的慢性而又高度致命 的全身性传染病,临床表现为一系列严重机会感染和 恶性肿瘤.病原体 人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)传播途径 性接触与体液传播 诊断要点,1.流行病学资料 男性同性恋与男女双向接触是主要传播方式 其次为静脉注射毒品、输血、与血制品 亦可通过母婴传播.2.临床表现(1)期 急性感染：约10-15%HIV 感染者于感染后数天可出现发热 疲乏 皮疹 头痛 关节痛 淋巴结肿大等,常持续2周后自行消失转入II期(2)II 期 无症状感染：多数患者直接进入此期 持续2-7年 除血中可检出 HIV及其 抗体外无任何症状和体征,(3)III 期 持续性全身淋巴结肿大综合症(PGL):腹股沟淋巴结+全身其它部位 2 处 以上淋巴结肿大1cm 以上/质软无压痛可自由活动 活检为淋巴结反应性增生 持续3个月以上(4)IV 期 可出现 5 种表现:1)全身性症状 又名艾滋病综合症(ARS)发热 疲乏 盗汗 厌食 体重下降 全身不适 慢性腹泻 容易 感冒 2)神经系统症状 除上述外+头痛 癫痫 进行性痴呆 下肢瘫痪 3)严重机会性感染 包括细菌 病毒 真菌等感染 4)机会性肿瘤,如非霍金肿瘤 肉瘤等 5)其他原发性HIV疾病 如肌病 原发性间质性肺炎 原发性肠病等 3.实验室检测(1)HIV抗体检测 ELISA 法：检测 抗-HIV-1 抗体敏感度达 99.5%；但特 异性差可出现假阳性 免疫印迹(WB)法：检测 抗-HIV-1 抗体 ELISA 法检测 2 次阳性+WB 法证实者 可确诊!(2)HIV p24抗原检测：主要用于急性HIV感染的诊断,(3)RT-PCR 法检测 HIV RNA 和 PCR 法检测 HIV 前病毒 DNA:主要用于 HIV 感染母亲的婴儿诊断 鉴别诊断 应与下述疾病相鉴别：特发性CD4 T淋巴细胞减少症;继发性CD4 T淋巴细胞减少症(肿瘤化疗和免疫抑制疗法 引 起)处理要点 1.抗病毒治疗:1)齐多夫定(AZT）2)双脱氧胞苷(DDC)双脱氧肌苷(DDI)3)拉米夫啶(lamivudine)可与上述二药联用,2.并发症治疗：1)卡氏肺孢子虫性肺炎:复方磺胺甲基异恶唑;喷他咪 2)卡氏肉瘤:AZT 与 IFN-a 联用;博来霉素;长春新碱等 3)弓形早病:乙胺嘧啶+磺胺嘧啶 4)隐形菌脑膜炎:氟康唑 或 二性霉素B 根治社会丑陋现象!搞好社会主义精神文明!,性传播疾病(sevually transmitted diseases,STD)指主要通过性接触途径传播的一类疾病 一.淋 病(gonorrhea)病原体 淋病双球菌 诊断要点 1.不洁的性行为史(包括由配偶感染)2.临床表现:潜伏期平均 3-5 天,(1)无合并症淋病 为感染初发部位的淋病,一般为急性 男性为急性尿道炎：尿痛 尿频 尿道溢脓 尿道口红肿 女性为宫颈炎 及 尿道炎：宫颈口尿道口充血 白带增多 排尿时烧灼感 口交 或 肛交者：可致淋菌性咽炎及直肠炎 新生儿经产道感染：可致淋菌性眼炎(2)有合并症淋病 一般为 慢性 男性为前列腺炎 精囊炎 附睾炎 女性为子宫内膜炎 输卵管炎 盆腔炎 3.实验室检查(1)尿道 或 宫颈分泌物涂片镜检：,在多形核细胞内见G双球菌者：男性可初步诊断；女性 检出率较低 阴性者不能排除(2)细菌培养:阳性可确诊 尤其适用于女性 或症状轻微的男性 处理要点 1.无合并症者:首选头孢三嗪 250mg 一次肌注 或选头孢噻肟 1gm 一次肌注 或选壮观霉素 2gm(女性2gm)一次肌注等 分离菌珠对表霉素敏感者：可用普鲁卡因PG 480万U 1次分 二侧肌注 同时加服丙磺舒 1gm 新生儿眼炎用：头孢三嗪 25mg(.d)肌注 5天,2.合并症淋病:可选头孢三嗪 250mg 肌注 qd10g天 或选壮观霉素 2gm 肌注 qd10g天 或选氟嗪酸 200-300 mg 口服 bid10g天(孕妇及 肝肾功能损害者忌用)3.注意事宜:(1)患者未确证痊愈前，应禁性生活;(2)性伴侣应同时治疗(3)痊愈标准：症状消失 尿常规阴性 分泌物及培养阴性(男性前列腺按摩取材;女性宫颈管及尿道取材.分别于 治疗结束后),7 天和 14天检测)(4)治疗后查菌阴性而尿道炎症状持续 或1-2周后复发者,就排除 非淋菌性尿道炎 二.非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis,NGU)病原体 40-50%由沙眼衣原体引起 20-30%由解尿素支原体或人型支原体引起 少数 由滴虫 念珠菌 疱疹病毒等引起,诊断要点 1.不洁性交史 2.临床表现 潜伏期10-20天 男性：尿道剌痒 尿痛 排尿困难 尿道口少量浆液或脓性分泌 物，或晨起尿道口有少量薄层浆痂 女性：无症状或症状不明显(尿道炎或宫颈口炎)3.实验室检查(1)尿道分泌物革兰氏染色 1000倍镜检 WBC 5个以上(2)淋菌镜检 和培养均阴性(3)荧光抗体法或酶联免疫法 检测沙眼衣原体抗原,处理要点 1.对衣原体或支原体性NGU方案:强力霉素 0.1gm；或二甲胺四环素 0.1gm；或氟嗪酸 0.2gm;bid 7-14天 2.四环素 0.5gm qid 7天后,再 0.25gm qid 14天 3.红霉素 0.5gm qid 7-14天(用于孕妇 或四环素不耐受者)4.注意事宜：(1)按时服药 满足疗程 性伴侣同时服药(2)7-14天后复诊.疗效不佳或复发者应研究原因并延长疗程(3)治愈标准为：自觉症状消失 无尿道分泌物 实验室检测 阴性,三.尖锐湿疣(condyloma acuminatum)病原体 人类乳头瘤病毒(HPV)6型、11型、18型、24型 诊断要点 1.有冶游史或配偶性病史 2.潜伏期 1-8个月,平均3个月 3.男性湿疣部位：多在阴茎 包皮 尿道口 肛周或直肠 女性湿疣部位：多在大小阴唇 前庭 阴蒂 阴道 宫颈 4.湿疣特征:,常为多个散在的针头大至 大鸡冠样、乳头样,红色或 褐红色,表面略呈污灰色 5用5醋酸外涂 或 外敷可疑皮疹 3-5分钟后皮疹发白为阳性 6疑似病例 应作病理或免疫组化检查 处理要点 1.选用药物 电灼 CO2 激光 液氮冷冻 手术切除等去疣 2.皮疹较小者 可用20-25%足叶草酯酊 或0.5%足叶草酯毒素酊 外涂,4-6小时后洗去.若3 天后未愈可重复再治疗 3.治疗后半年内定期复查 4.治疗期间禁性生活 5.性伴侣要同时治疗,四.梅 毒(syphilis)病原体 梅毒螺旋体 诊断要点 1.不洁性交史或配偶性病史 2.临床表现(分3 期):(1)I 期梅毒 3-4周的潜伏期后出现硬下疳 常为生殖器部位单个 圆形 约豆大的硬结，继出现表浅溃烂，表面少许浆液性分泌 物，境界清楚，软骨样硬度，无自觉症状腹股沟淋巴结肿大 无压痛可自愈(2)II期梅毒 下疳消退后3-4周 常为对称性的铜红色斑疹(玫瑰疹),有的表面有银白色鳞屑，掌跖多见；亦可为斑丘疹或丘疹等 多种形式 无自觉症状，后可多发性淋巴结肿大亦可出现 外生殖器或肛周扁平湿疣和口腔粘膜白斑(3)III期梅毒 2 年后发生可为皮肤粘膜梅毒（结节性梅毒疹或 树胶样肿）、心血管梅毒、神经梅毒(4)潜伏梅毒(隐伏梅毒)无症状,梅毒血清反应阳性(5)胎传梅毒(先天梅毒)3.实验室检查(1)暗视野下镜检：硬下疳及二期梅毒疹可见活的梅毒螺旋体(2)梅毒血清学反应：硬下疳发生后2-3周开始阳性；二期强阳 性；三期特异性试验阳性率98-100%,治疗要点 1.一、二期梅毒或病期在2年内的潜伏期梅毒:普鲁卡因PG 80万U/天 10天 肌注 PG过敏者 用四环素或红霉素 0.5gm qid 15g天 2.二期复发梅毒、三期皮肤 粘膜 骨梅毒、2年以上或不能确定 病期的梅毒：普鲁卡因PG 80万U/天 15天 肌注；必要时再作第二疗程；间隔2周 3.孕妇梅毒：按所患梅毒的分期给予PG 治疗，妊娠早期(3个月 内)注射1个疗程；妊娠晚期(后3个月)注射1个疗程；过敏者用 红霉素，不用四环素！,4.先天梅毒：普鲁卡因PG 5万U/kg.d 10天 肌注；过敏者用 红霉素 铲除社会毒瘤 树立社会主义道德新风尚！倡导社会文明！物质文明！精神文明！,登革热（Dengue fever）由伊蚊传播登革热病毒所引起的急性传染病.其临 床特征为突然发热 全身酸痛 骨关节疼痛 疲乏 皮疹 淋巴结肿大，部分有出血倾向，周围血细胞减少 病原体 登革热病毒 传播途径 伊蚊叮咬 诊断要点 1.流行病学资料 在全球温热带地区流行 中国主要发生于海 南 广东和广西；发病季节高峰期为6-9月 可沿交通沿线传播,2.临床表现(1)急起高热 伴畏寒或寒战 全身酸痛 极度疲乏 胃纳 差 出皮疹及出血倾向 淋巴结肿大(2)临床类型:1)典型登革热 起病急 24小时内T可达40 持续5-7天 热型多不规则或双峰热 具上述症状；早期颜面潮 红、结膜充血、淋巴结肿大于病程第3-5天出皮疹（麻疹样或猩红热样）或/及皮下出血点束臂试验 阳性；约1/4病人肝脾肿大或黄疸病程一周，热退 后症状明显缓解,2)轻型登革热 T 39 症状轻 少或无皮疹 一般无 出血倾向 病程短(常1-4天)3)重型登革热 典型登革热表现 在病程 3-5 天时突 然表现为脑膜脑炎的症状和体征(剧烈头痛 呕吐 抽 搐意识障碍 脑膜剌激征和锥体束征)；或消化道大 出血甚至出血性休克 4)登革出血热或登革休克综合症 诊断标准为:(1)起病为典型登革热临床表现;(2)多器官较 大量出血;(3)肝肿大;(4)血小板 10 万/mm，RBC压 积增加20%以上；若同时伴有休克者为登革休克综合症,3.实验室检查(1)血象 WBC总数减少 中性粒C减少 血小板减少；但登革休克 综合症时：WBC总数增多 中性粒C增多 核左移 血小板减少 RBC压积增加20%以上(2)病毒分离 将病人血接种于白纹伊蚊细胞珠进行病毒分离 阳 性率达70-86%(3)血清学检查 补体结合试验(血清抗体滴度 1/32 为阳性);红细胞凝聚抑制试验(血清抗体滴度 1/1 280 为阳性);ELISA法(检测特异性 IgM 阳性)鉴别诊断 注意与流感 麻疹 病毒性脑膜脑炎等相鉴别,处理要点 以对症治疗为主 1.休息与饮食 急性期卧床 高热时流质半流质等 2.退热 高热时可用物理降温,但不宜洒精擦浴；高热持续不者可酌用 皮质激素；G-PD缺陷者禁用止痛退热药.3.输液和输血 出血明显者就补足血容量 可酌情输入 新鲜血浆或血小板 4.脑型者 按病毒性脑膜脑炎处理 防蚊灭蚊，防治登革热！,流行性感冒(Influenza)简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病 病原体 流感病毒.可分甲 乙 丙三型,并有若干亚型.传播途径 飞沫传播(流感病毒侵入呼吸道的纤毛柱 状上皮细胞并在其中增殖)诊断要点 1.流行病学资料 冬春季多见 常散发(流行)免疫维持时间短 各亚型之间无交叉免疫力 各年龄均可发病,2.临床表现：（1）急性起病 畏寒 高热 乏力 头痛 全身肌肉关节酸 痛 咽喉痒痛 及胸骨后烧灼感 等全身症状；（2）上呼吸道卡他症状：鼻塞 流涕 喷嚏 咳嗽 等（3）部分患者出现恶心 呕吐 腹泻等消化道症状（4）体征:颜面潮红 眼结膜充血 咽喉充血 少数可闻 肺部干湿罗音 3.实验室检查：外周血WBC减少 淋巴细胞相对增多 部分患者鼻粘 膜印片荧光抗体技术可见细胞质或核内有包涵体 可 检测血清中特异性抗体.,鉴别诊断 应与其它急性呼吸道感染 急性细菌性扁桃 体炎等相鉴别.处理要点 1.目前尚未有确切有效的抗病毒药物治疗.2.一般治疗:卧床休息;口腔清洁;足够水份.3.对症治疗:物理降温;解热止痛药(如阿司匹林等);祛 痰镇咳药物.4.对无合并细菌感染者,无需用抗菌药物.,流行性乙型脑炎(乙脑)(Epidemic encephalitis B)中枢神经系统急性传染病之一 病原体 乙型脑炎病毒 传播途径 经蚊虫叮咬传播 诊断要点 1.流行病学资料:多于夏、秋季流行；10岁以下儿童多见 2.临床表现:潜伏期4-21天(平均10-14天),症状：起病急骤 持续高热 头痛 呕吐 抽搐 嗜睡 或烦躁；重症者出现昏迷 中枢性呼吸衰竭。体征：脑膜剌激征（颈项强直等）及病理反射；腹壁反射及提睾反射消失.3.实验室检查(1)外周血:WBC数升高(常达10000-20000/mm);以中 性粒细胞为主(2)脑脊液:压力升高 外观透明或微浊 WBC总数50-500个/mm 以淋巴C为主 糖和氯化物多正常,(3)血清学检查:特异性IgG抗体阳性 特异性IgM抗体 阳性.(4)病毒分离:于病程第一周内在血或脑脊液中可分离出 乙脑病毒.(5)病毒核酸检测:RT-PCR检测血清中乙脑病毒RNA 阳性有早期诊断意义.鉴别诊断 需与中毒性细菌性痢疾 结核性脑膜炎 化脓性脑膜 炎 脑型疟疾 严重中暑 等相鉴别,治疗要点 1.一般治疗：卧床 维持水电平衡 提供足够营养 昏迷 者应作鼻饲 预防褥疮和呼吸道、泌尿道感染等 2.对症治疗：(1)高热 物理降温为主，辅于少量退热药；抽搐和呼吸 衰竭应作相应处理；重症患者早期用皮质激素(静滴).(2)颅内压 20%甘露醇 速尿 50%葡萄糖 防止脑疝发生(3)中医中药 白虎汤 或清营汤加减 可酌加安宫牛黄丸(4)恢复期精神症状 理疗 针灸 功能锻炼;酌情给予谷氨 酸 r-氨酪酸等。,流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebraspinal meningitis)由脑膜炎双球菌所致的化脓性脑膜炎 病原体 脑膜炎双球菌 传播途径 飞沫传播 诊断要点 1.流行病学资料:潜伏期 1-7天 多见于冬春季 散发或 呈流行 儿童多见 2.临床表现:,(1)普通型 最常见 起病急 高热 头痛 呕吐(常喷射性)精神萎縻或烦躁不安 皮肤粘膜出血点 颈项强直 脑 膜剌激征等(2)暴发型 病情凶险 常在24小时内病情急转直下,甚至 危及生命 1)休克型 面色苍灰 紫绀 四肢厥泠 脉弱或不可触 血 压下降甚不可测出;皮肤粘膜广泛出血点或大片出血 瘀斑 脑膜剌激征常不明显 循环衰竭是本病特点 2)脑膜脑炎型 脑实质病变突出 迅速出现昏迷 颅内压,升高 中枢性呼吸衰竭 严重者可致脑疝 死亡 3)混合型 同时或先后兼有上述二种暴发型的表现 3.实验室检查(1)血象:WBC一般达1.5-3万个/mm3 中性粒C 80%(2)脑脊液:脑压升高 混浊 WBC数增加(中性粒C 为主)蛋白质含量增高 但葡萄糖及氯化物含量降低(3)瘀斑挤出液、脑脊液涂片或培养或血培养等:可检出 病原菌 鉴别诊断 应与化脑 乙脑 结脑等鉴别 治疗要点,1.支持与对症治疗 维持水电酸碱平衡 高热者物理降温 或少量退热药物 惊厥者给镇静剂 及时处理循环、呼 吸衰竭及颅内压升高等危急情况 2.病原治疗 青霉素 磺胺均为有效药物 普通型 磺胺嘧啶(SD)成人6-8gm/d 儿童75100mg/kg.d 分4次口服 或肌肉注射 5天 暴发型 磺胺嘧啶(SD)PG 5-7天 可采取静脉给药 不宜用SD或PG者,可用氯霉素 头孢霉素 等,败血症(septicemia)由致病菌或条件致病菌入侵血循环、生长繁殖,从 而引起的全身性感染临床上主要表现为寒战 高热 关节痛 皮疹 肝脾肿大等全身毒血症状.部分患者出现 感染性休克或迁延性病灶.病原体 常见G阳性或阴性菌 厌氧菌 真菌等 诊断要点,1.临床诊断:1)原发感染病灶 金黄色葡萄球菌败血症常有皮肤或外 伤感染灶;大肠杆菌败血症可有胆道 泌尿道 肠道的 炎症