《临床决策分析》PPT课件.ppt

临床决策分析,吴辉公共卫生学院流行病学与卫生统计学教研室,表1 中英急性缺血性脑卒中治疗实践对比,Chen ZM,et al.Hospital management of acute ischemic stroke in China.J Stroke Cerebrovas Dis,1997,6:361-367,问 题,不同地区、医院、卫生工作者之间的医疗实践存在巨大差异，这些差异超出了临床学、人口学及地域上的差异所能解释的范围，医生们的治疗措施的科学性会受到质疑。,方 法,基于证据的CPG（clinical practice guideline）可缩小上述差异，从而规范医疗行为，使患者得到应有的合理的医疗服务。,通过本次授课，你可以了解以下内容,决策分析概述临床诊断的决策方法临床治疗的决策方法决策树分析法Markov模型分析法临床决策分析评价原则,决策分析,决策是指为实现一定目的而制定多个行动方案，并从中选择一个“最优的”或“最有利的”或“最满意的”或“最合理的”行动的过程，其本质是利用知识预测行动的可能后果。按照决策问题具备的条件和决策结果的确定性程度分类：确定型决策风险型决策不确定型决策,临床决策分析,临床决策分析(clinical decision analysis,CDA)是采用定量分析的方法，在充分评价不同方案的风险和利益之后选取最佳方案以减少临床不确定性和利用有限资源取得最大效益的一种思维方式，包括诊断决策、治疗(康复)决策、决策树分析等。,决策分析的前提,第一个前提：对于病人的某种健康状况，在采用何种处理方案的问题上存在不确定性（如已有的临床证据已经非常明确某种疾病的最佳处理方案，则没有必要进行决策分析）；第二个前提：在选择用何种方案的同时存在权衡（trade-off）得失的问题。如果某一方案在主要结果上明显比其他方案好，同时相对其他方案还有低副作用、低风险或高效益等优点，则没有必要进行决策分析。,决策分析的时间框架,在用决策分析比较不同的方案时，必须根据具体的分析内容和临床疾病的特征设定时间框架（time frame）或分析期。慢性疾病的预防或治疗方案分析时，应设定较长分析期。急性病或短期疗效的方案分析时，可设定较短分析期。大多数临床试验的研究期较短，甚至对慢性疾病的临床研究也很少超过5年。那么，决策分析时将这些结果用于分析期较长的决策模型是否合适，对分析结果有什么影响，应进行相应的敏感性分析。,决策分析的一般步骤,问题的确认确定备选方案预测每个方案可能出现的结果确定这些结果发生的概率确定没个结果的损益值综合分析并做出选择,疾病诊断决策,验前概率(pre-test probability)验后概率(post-test probability)诊断试验患病概率问题：同种疾病在不同地区，不同级别医疗机构患病率不同诊断试验问题：诊断参考指标的选择及参考值判定的标准选择疑似诊断问题：是否需要新的诊断试验，抑或不用再进行新的诊断试验而直接进行治疗？,案例,男性，60岁，有长期胃痛伴呕血历史，上消化道照片显示胃大弯部有2厘米直径溃疡。临床诊断考虑为胃溃疡，不排除胃癌。胃肠道病专家与放射科专家根据病史及X片的结果，认为胃癌的可能性为0.1。对此病例的决策是应该进行探查手术，或进行胃镜检查，还是进行内科治疗，既不进行胃镜检查也不作探查手术？,阈值分析法,假定：单个疾病，有明确有效的治疗方法，在证实患有某病的情况下，接受治疗利大于弊，未患该病接受治疗则有一定风险；另外一种诊断方法可以提供是否有病的新的信息，从而可以进一步确定处理方案，但可能出现假阴性以及假阳性结果，并且进行这种诊断试验时可能具有某种风险。,0,1,Tt,Ttrx,诊断阈值,诊断-治疗阈值,阈值分析法示意图,Tt为诊断阈值，在此点，否定诊断与进行新的诊断试验的价值相当；Ttrx为诊断-治疗阈值，在此点，进行新的诊断试验与肯定诊断进行治疗的价值相当。P Tt时，最好的决策是否定诊断，不再需要进行新的诊断试验；PTtrx时，最好的决策是肯定诊断，不再需要进行新的诊断试验；Tt P Ttrx时，需要进行新的诊断试验,诊断阈值诊断-治疗阈值,SN：诊断试验的敏感度FNR：漏诊率（假阴性率）SP：特异度FPR：误诊率（假阳性率）,Rt：诊断试验风险Brx：患者治疗收益Rrx：未患该病者接受治疗风险,治疗获益及风险：进行探查手术时，如发现为胃癌可行胃大部切除术。胃癌早期切除可防止区域淋巴结转移，术后510年无癌生存率47%；如局部转移，术后510年无癌生存率14%，治疗获益可计无癌生存率之差为33%（Brx）。对该年龄段病人探查手术的死亡率为2%（Rrx）。诊断试验风险：胃镜检查的死亡率为0.005%（Rt）；诊断准确性：胃镜直视检查及胃镜下细胞学检查诊断胃癌的敏感度为96%（SN），特异度为98%（SP），假阳性率为4%（FPR），假阴性率为2%（FNR）。,结论如果医生估计胃癌概率P0.0014，则不需要进行胃镜检查及探查手术；如果医生估计胃癌概率P0.596，则应该直接进行探查手术，而不需要进行胃镜检查；如果医生估计胃癌概率P0.0014，且P 0.596，则需要进行胃镜检查。本例临床估计胃癌的概率为0.1，因此进行胃镜检查是最好的临床决策。,临床治疗决策,要参考新近发布的相关疾病临床治疗指导原则；美国癌症网络(NCCN)指导委员会认为癌症治疗指导原则可区分为三个级别。1级：证据基于高质量的随机临床对照试验或Meta分析。NCCN达成共识；2A级：源于大规模队列研究或个人实践经验，包括临床经验。NCCN达成共识；2B级：基于较低水平的证据，包括临床经验。不一致的共识，但是大部分意见一致；3级：NCCN有争论的意见,循证制定指南的方法,确定指南拟解决问题及其重要性（发病率、结局的严重性，经济等）和制订指南的必要性、目的和适用范围。成立制定指南的专门小组，确立指定指南的规范程序。全面收集全世界的相关研究资料，进行系统分析，根据质量对证据进行分级。依据对证据客观评级结果提出推荐意见，并参考证据水平和推荐意见强度对照表对推荐意见强度进行标注。组织指南制定专门小组以外的专家对指南进行评审、使用和修改，最后完成正式指南。指南文件的发布。定期更新指南。,确定指南的质量的依据,是否收集了所有最新（过去12月内）的有关证据，并进行了分析、评价和对其真实性（validity）进行了分级？是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处？David Sackett,案例,某女，76岁，长期患心房纤颤，超声心动图显示左心房扩大，但无高血压、瓣膜疾病，十年来曾服用阿司匹林作为抗栓剂，还曾服用过卡托普利、速尿及心得安。该患者有附壁血栓形成并有血栓脱落引起脑卒中的风险。临床问题：用华法令抗凝治疗预防卒中危险，还是继续阿司匹林治疗，或者不进行任何治疗？不同治疗方案的预后可能是：脑血管栓塞？颅内出血？消化道出血或其他部位出血？,治疗阈值估算,对可能靶事件进行综合评估，计算其平均效用值，平均治疗成本及因病造成的生命和健康相关损失的平均价值。,表2 靶事件为脑卒中的成本效益分析,治疗阈值估算,对抗凝治疗引起的不良事件进行综合评估，并估算主要不良事件与靶事件相比的相对价值。,表3 抗凝剂不良反应-出血的成本效益分析及其相对价值,相对价值=（1不良事件效用值）/（1靶事件平均效用值）治疗成本：每例患者800美元,治疗阈值估算,估算治疗1例不良事件的平均成本Acost计算预防1例不良事件需治疗例数作为阈值TAE-NNT从成本角度考虑，计算预防相关不良事件阈值TAEcost-NNT,治疗阈值估算,系统评价对抗凝剂预防脑卒中定量分析的结果显示：抗凝治疗可使脑卒中的危险度降低68%（95%可信区间50%79%），年龄75岁以上曾发生过脑血管意外、糖尿病、高血压、心脏病的患者，脑卒中的发生率为8.1%，抗凝药物可使其降低至2.6%，绝对危险度下降5.5%，NNT=18，即每防治1例脑卒中病人，应治疗18例75岁以上合并上述并发症的患者。多项研究证实，预防1次脑卒中冒5次以上消化道出血的风险是值得的。,治疗阈值估算,结论：如果NNT小于预防不良事件阈值TAE-NNT（不考虑成本），并且NNT小于预防不良事件阈值TAEcost-NNT（考虑成本），则治疗获益大于治疗带来的不良事件的风险及其相应费用，该治疗方案值得采用。,模型分析（model analysis）是卫生经济学研究中进行决策分析的主要手段之一，有的干预项目的结果暂时无法通过前瞻性研究来验证，而对一些即便已进行了随机对照临床试验的干预由于试验期有限，并存在依存性及副作用的问题，仍不能确定其理想的干预策略，还有些治疗方案虽然存在有效的RCT资料，但在患病情况、期望寿命不同或经济背景不同的人群中应用可能产生不同的经济效果。模型分析具有研究经费相对较少、研究其相对较短的优点有决策树模型、生存分析模型、Markov模型、排队模型,判断决策分析模型有效的标准,第一，分析所用模型是否合理？急性病或短期项目的决策分析中，决策树模型最常用慢性病的长期研究中，Markov模型更合适，但应考虑参数的可得性第二，分析中所有各种来源于其它研究结果的参数是否真实可靠？,决策树模型,是急性病或短期项目的分析中最常用的。利用了概率论的原理，并且利用一种树形图作为分析工具。其基本原理是用决策点代表决策问题，用方案分枝代表可供选择的方案，用概率分枝代表方案可能出现的各种结果，经过对各种方案在各种结果条件下损益值的计算比较，为决策者提供决策依据。,案例,病人患舌癌累及舌前部，伴双侧颈淋巴结转移采用手术方法？何种手术方法？如何选择治疗方案？,决策树分析法基本步骤（一）,明确决策问题，确定备选决策方案,手术治疗,放射治疗,决策树分析法基本步骤（二）用表格列出所有可能发生的机会事件及最终结局,表4 两种备选方案的机会事件及最终结局,决策树分析法基本步骤（三）明确各种结局可能出现的概率,手术治疗,放射治疗,保守手术,根治手术,手术死亡,生存,5年生存,2年生存,P=0.001,P=0.999,P=0.01,手术死亡,生存,P=0.99,5年生存,2年生存,P=0.60,P=0.65,P=0.35,P=0.40,因并发症死亡,P=0.001,生存,P=0.999,3,0,0,1.2,1.0,2.5,2.75,0,1.1,5年生存,2年生存,P=0.45,P=0.55,决策树分析法基本步骤（四）对最终临床结局用适宜的效用值赋值,本例结局采用质量调整生命年（QALY）表示，用效用值（01）作为加权值，死亡=0，健康=1，健康状态越差，效用值越接近0，反之接近1。效用值也是病人对自己健康状态的测量值。病人的QALY是其生存时间与此生存期间内的平均效用值的乘积。,手术治疗,放射治疗,保守手术,根治手术,手术死亡,生存,5年生存,2年生存,P=0.001,P=0.999,P=0.01,手术死亡,生存,P=0.99,5年生存,2年生存,P=0.60,P=0.65,P=0.35,P=0.40,因并发症死亡,P=0.001,生存,P=0.999,3,0,0,1.2,1.0,2.5,2.75,0,1.1,5年生存,2年生存,P=0.45,P=0.55,决策树分析法基本步骤（五）选择QALY最高的备选方案为最佳决策方案,2.37,2.368,1.841,1.584,1.843,原发灶切除加双侧功能性颈淋巴结清扫手术配合化疗为最优备选方案,决策树分析法基本步骤（六）应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试,表6 健康状态效用值对决策的影响,Markov模型,原理：将所研究的疾病按其对健康的影响程度划分为几个不同的健康状态，并根据各状态在一定时间内相互间的转换概率，结合每个状态上资源消耗和健康结果，通过多次循环运算，估计出疾病发展的健康结局或费用。,案例 男性患者，50岁，体检发现左颈动脉硬化，但目前没有任何临床症状。现在有证据表明，颈动脉硬化者发生脑卒中的危险性升高。对该患者是否需要治疗？临床观察还是行胫动脉内膜切除术？,Markov模型分析步骤（一）,根据研究目的和疾病的自然转归设立Markov状态，确定各状态间可能存在的相互转换。维持无状态性颈动脉硬化状态死亡生存无状态性颈动脉硬化状态发生脑卒中死亡生存,颈动脉硬化病人的Markov模型示意图,Markov,观察,手术,未发生脑卒中,脑卒中,死亡,生存,死亡,脑卒中,未发生脑卒中,未发生脑卒中,脑卒中,死亡,生存,生存,死亡,死亡,脑卒中,未发生脑卒中,生存,死亡,状态,Markov循环状态,Markov模型分析步骤（二）,确定循环周期和每个周期中各状态间的转换概率,无症状性颈动脉硬化,伴脑卒中,死亡,0.9405,0.95,0.0095,0.05,0.05,Markov模型分析步骤（三）,确定各健康状态的效用值取Morkov循环周期为1年，那么每一个周期，“无症状性颈动脉硬化”为1个QALYs，伴脑卒中生存则为0.5个QALYs，死亡则为0。假设从手术开始当年起，根据相关文献数据估计选择手术治疗的相关数据为维持无症状性颈动脉硬化状态占97%，伴脑卒中生存的占2%，死亡占1%。此后人群在这3个状态的转移概率见下表。,手术治疗后3种自然状态每年的转移概率,同理可计算此后每个周期的QALYs。但是直接计算非常麻烦，常借助decision maker，treeage等专业软件运算，简单的可用Excel计算。以”选择手术治疗“为例，假设10万病人进入分析，经计算，其最终结果是人均获得16个QALYs。同样方法计算“选择临床观察”方案的人均QALYs，然后比较两个方案的QALYs。,研究背景,一般手术病人有时会死于肺部栓塞（PE），尽管死亡率很低，但在一般麻醉情况下，手术至少持续30分钟的40岁以上病人的发病率高。过往研究显示，1000个病人中将有8个因此死亡。肺部栓塞常见临床表现：肋膜炎状的疼痛，呼吸急促或者咯血，对深静脉血栓（DVT）来说，会出现大腿或小腿的疼痛和无力。确诊方法：有临床症状，肺部扫描或静脉造影（DVT）,治疗方案,完全剂量的抗凝血剂治疗710天以达到静脉补充肝磷脂，接下来出院后以含钠的华法林治疗12周。预防方案一级预防低剂量皮下注射肝磷脂（术前2h和术后7d内每8h）静脉内注射右旋糖酐（术后4d）间歇性的腿部气压二级预防术后3d每天都用碘-125标注的纤维蛋白原进行腿部扫描,成本（美元）,1.预防阶段（人均）间歇性的腿部气压 33用碘-125标注的纤维蛋白原进行腿部扫描 85静脉内注射右旋糖酐 103低剂量皮下注射肝磷脂 202.诊断阶段（人均）静脉造影术 88肺部扫描 117,成本（美元）,3.完全剂量的抗凝血剂治疗（人均）住院治疗成本（额外7天，每天290）2030静脉肝磷脂治疗 30实验室检查 104华法林治疗 10医生费用 35合计 2209,结果（RCT，每种特征的队列都是1000人）,1.没有干预项目临床疑似DVT的病人数量 40临床疑似PE的病人数量 30确诊的静脉造影术的数量 19确诊的肺部扫描的数量 14死亡数 8,结果（RCT，每种特征的队列都是1000人）,2.皮下注射肝磷脂疑似DVT的病人数量 10疑似PE的病人数量 10确诊的静脉造影术的数量 4确诊的肺部扫描的数量 4死亡数 1,结果（RCT，每种特征的队列都是1000人）,3.静脉内注射右旋糖酐临床疑似DVT的病人数量 20临床疑似PE的病人数量 10确诊的静脉造影术的数量 9确诊的肺部扫描的数量 4死亡数 1,结果（RCT，每种特征的队列都是1000人）,4.间歇性的腿部气压除了死亡数量之外，皮下注射肝磷脂的结果是未知的。尽管如此，该方法对预防深静脉血栓是有效的。,结果（RCT，每种特征的队列都是1000人）,5.腿部扫描确诊扫描的病人数量 135临床疑似PE的病人数量 15确诊的静脉造影术的数量 107确诊的肺部扫描的数量 7死亡数（未知）,在高风险的手术病人中预防致命的肺部栓塞的方案,概率的来源,有针对性的RCT利用系统评价-meta分析将多个来源的数据合并专家咨询（delphi法）,概率的确定,参考文献较多：取平均值或区间值参考文献较少：取该数据的置信区间,对于概率来源文献的要求,文献人群与目标人群的同质性临床方案的相同或相近,临床决策中的效用分析,所谓效用(Utility),就是指一个人占有、使用或消费某种商品(服务)而得到的快乐或满足。效用有共性,也有个性,它不仅包括客观实体,也考虑主观因素。同时,效用的衡量受许多因素的制约和影响。常用的效用评价指标是“质量调节生命年”(Quality Adjusted Life Years,QALYs)和“伤残调节生命年”(Dis-ability Adjusted Life Years,DALYs),近年来,世界卫生组织提出效用评价指标可以采用健康期望寿命(Healthy Life Expectancy,DALE)。它能够把生命数量的增减和生命质量的改变,结合到一个综合的指标中进行比较。质量的调整使用加权数(01),称为价值(Values)或效用(Utility),反映人们对不同健康状况的满意程度。,一般效用的评价方法,等级标度法,0,1,x,A,0=死亡1=完全健康,B,D,1,x,D=最差状态1=完全健康,一般效用的评价方法,标准博弈法,通过对比提问法，来确定p值。P值是变动的，直至回答者对两方案的选择保持中立，此时i状态的偏好效用值为P。,一般效用的评价方法,时间权衡法对于慢性疾病状态优于死亡的情况，它是基于两种选择：状态i生存时间t年（慢性疾病的期望寿命），之后死亡；健康生存时间x年(xt)，之后死亡。时间x是变动的，直到回答者对两选择保持中立，这时状态i的偏好效用值Ui=x/t。,量表评价法,生命质量是由生理状态、心理状态、社会交往、疾病状况、满意度和自身评价等多个方面内容组成。确定条目权重的主要方法是焦点组访谈(Focus Group Discussion)、德尔斐(Delphi)专家咨询法，要根据测量量表涉及的内容，将生命质量量表向有关的专家进行咨询后而定,如临床医学、临床流行病学、卫生经济学、医学伦理学、医学心理学等学科的专家。由专家判定各条目的重要性，重要的条目权重高，次要的条目权重低。专家咨询一般要反复23次，最后确定条目的权重。对量表的信度、效度和反应度进行评价。实施调查，收集、整理资料，分析转化数据。灵敏度分析,临床决策分析缺点或局限性,临床情况的复杂性临床表现的复杂性患者多种健康问题的轻重缓急排序问题病人的个体化倾向与医生的直觉决策和专业决策的矛盾分析方法的技术问题合理的价值评估与适宜的技术假设的折中问题对临床情况设计的结构正确性和随机信息的应用掌握情况全新治疗方案的发现或其他方面的发展使分析结构发生重大变化临床决策者的行为素养权威指南的指导意义与医生自我的临床判断评估他人临床分析结果的能力,临床决策分析的优点,帮助医生做的更好临床决策分析鼓励医生将复杂问题分解为较简单的部分，使医生在关注局部的同时不失去对总体的了解，同时还有助于医生对检查和医疗干预的逻辑顺序进行排序。对各种可能事件发生的概率估算及定量解释，有助于减少不必要的医疗处置，有利于改进检查顺序，有效使用医疗资源。充分考虑了效用的来源：病人的偏好,临床决策分析的优点,帮助医生相互交流正规的临床决策分析过程有助于医生之间理解和讨论临床治疗方案。可以弄清临床医生意见分歧的本质，是想到了不同的检验和治疗方法或察觉到了不同的危险？对概率或效用上的观点不尽相同？如果是概率问题，也许深入查询能得到较好的估算值，如不能发现较好信息，则提示为临床研究的潜在领域。,临床决策分析的优点,灵敏度分析可使医生对分析的结论更放心，也可以为使用者支出需要努力获得更可靠估算值的不确定因素。对于期望值非常接近的方案的分析过程中，需要认真想一下哪些考虑本可以在分析中省去。在任何情况下，医生都必须选择有利于病人的方案，即使此方案只比掷硬币来决定稍好一点。决策分析法不能保证得到占绝对又是的策略，也不能将真正非常接近的要求转化成清晰的选择。在适当应用时，只能帮助医生和病人根据自身的偏好做出最佳选择。,临床决策分析评价原则真实性评价,在决策分析时，包括了所有重要的决策方案及结局吗？在确定事件概率时，是否全面收集和整合了有关的证据？效用值是从可信赖的来源取得的吗？,若该临床决策分析证据是真实的，其重要性如何？,是否决策方案结果对病人具有临床重要性？结论是否随着概率和效用值的敏感性改变而变得不可靠？,该真实、重要的临床决策评价结果是否适用于我们的病人？,决策分析中事件概率的估计值符合我的病人的实际情况吗？决策分析的效用值是否与实际病人对临床结局的评价一致？,-希波克拉底格言,-milton，2005,参考文献,循证医学第一版,第二版,人民卫生出版社临床决策分析(哈佛版),2005,milton临床决策中的效用分析,曹建文.医学与哲学,2005,26(12):72-74临床决策分析中阈值计算的简化公式,童峰,何寒青,陈坤.中国卫生统计,2006,23(4):370-371证据分级评价系统及其在临床决策分析中的应用,康德英,王家良,洪旗,等.中华流行病学杂志,2004,25(4):351-354,使我们显得愚蠢可笑的不是我们不知道的东西，而是我们自以为正确其实是错误的东西。,