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糖尿病酮症酸中毒,diabetic ketoacidosisDKA,概 述,最常见的急性并发症，可作为糖尿病首发表现多发于I型糖尿病，2型糖尿病的应激状态由于胰岛素绝对或相对缺乏引起以高血糖、酮症酸中毒、脱水为特征1922年胰岛素问世以前死亡率60，男女患病比例1：12,糖尿病酮症酸中毒（diabetes ketoacidosisDKA）：是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当高，引起糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、电解质和酸平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。,什么是DKA？,DKA常见诱因,感染：最常见呼吸道、消化道和泌尿道感染治疗不当：胰岛素不适当减量或突然中断治疗，CSII使用不当或发生故障饮食不当：暴饮暴食、酗酒胃肠疾病(呕吐、腹泻等)其他：应激如手术、创伤、胰腺炎、急性心梗、脑血管意外等妊娠分娩、精神刺激、过度劳累等,1.1型DM有自发DKA倾向；2.2型DM在一定诱因下也可发生DKA,发病机理,激素异常胰岛素水平降低(绝对或相对)拮抗激素增加(绝对或相对),代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变,胰岛素,生长激素皮质醇儿茶酚胺胰高糖素,“跷跷板学说”,胰岛素拮抗胰岛素激素,糖代谢紊乱,脂肪分解,继发性脂肪代谢严重紊乱,代谢性酸中毒,机体不能利用葡萄糖,酸性物质在体内堆积，血二氧化碳结合力降低，血PH值7.35,酮体（-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮等酸性物质）,脂肪酸经肝氧,糖尿病酮症,脂肪分解加速酮体生成增多（酮尿）,DKA临床表现,一、糖尿病酮症阶段 表现为原有糖尿病症状的加重，如显著乏力、口渴、多尿。化验检查尿糖强阳性、尿酮体阳性、血糖增高，多为16.733.3mmol/L(300600mg/dl)二、酸中毒阶段 血pH值下降至7.35以下，就发展到了酸中毒阶段，这时患者表现为食欲减退、恶心、呕吐、常伴头痛、嗜睡或烦躁、呼吸加深加快有酮味(烂苹果味)，由于严重脱水，出现尿量减少，血压下降甚至休克，最终发生昏迷。,神智不清或昏迷,严重剧渴,呼吸快而深,血糖，尿酮升高,恶心、呕吐,实验室检查,尿糖、尿酮强阳性，时有蛋白质和管型；早期尿量，急性肾衰时血糖16.733.3mmol/L或更高55.5mmol/L。达 33.3mmol/L以上可伴有高渗性昏迷。血酮升高强阳性，大于8.4mmol/L.CO2CP 降低，PH7.35渗透压轻度增高其他血电解质：钠、氯化物 K、尿素氮、肌酐 血淀粉酶、丙氨酸转氨酶,(二)治疗措施,补液总量约体重的10%如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，头24小时总输液量40005000ml 先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS 低血压或休克者：可输胶体溶液可同时胃肠补液，占总量1/31/2 意识清醒着鼓励饮水，必要时留置胃管,输液：,小剂量Ins(0.1U/Kg/小时）静滴 血糖下降速度3.96.1mmol/L/小时 治疗2小时后血糖无肯定下降（2.8mmol/L/h），Ins加量（翻倍）胰岛素抵抗尿酮消失后改为皮下Ins注射（如何过渡？）血糖低于13.9mmol/L时，要给5GS或 5GNS RI，按RI 1u：2-4g糖的比例，将血糖控制在11mmol/L，直到尿酮体转阴。,2、胰岛素治疗,第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗条件 1）当病人血糖稳定 2）正常规律进食 3）酮体消失时 疗法：1)胰岛素改为4次，iH 2)胰岛素泵(皮下),3补钾 补钾原则：1）治疗前低即补 2）治疗前正常：尿量40ml/h，补；尿量40ml/h，不补 3）治疗前高于正常或尿量30ml/h，不补 4）酮症酸中毒纠正后口服数日 补钾“四不原则”切忌静推，不得渗出血管外 4补碱-补碱慎重！PH7.1或CO2CP10mmol/L,补碱用少量5NaHCO3100ml当血PH7.2或C02CP13.5mmol/L时停止补碱。,慎重补碱机制,CO2通过血脑屏障的弥散功能比 HCO3快，补碱过多、过快易致脑脊液 PH反常下降，加重昏迷血PH快速升高可使血红蛋白的氧亲和力升高 加重组织缺氧，加重或诱发脑水肿补碱过快会促使K向细胞内转移 出现反跳性碱中毒,消除各种诱因积极治疗各种合并症,抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。其它：对症处理及消除诱因和治疗并发症，如 休克 心肌梗塞、心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿,良好的护理至关重要,1.迅速建立静脉通道，积极补液液体量：1升/小时，给3小时,治疗的第一个24小时内液体总量为46升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，每46小时使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值7.0，使用碳酸氢钠2.按医嘱准确足量使用胰岛素初始剂量0.1u/Kg/h,直至血糖降至 14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为14u/h)以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止3.严密观察病情1）体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征2)准确记录每小时出入量3)定时测定血钾、钠、钙、氯、二氧化碳结合力等，按时采集血标本及时送检4)观察血糖、尿糖的变化。5)观察神志、意识等有条件者应予心电监护,4.重症病人护理,置单人房间，保持安静；空气新鲜，必要时给氧；定期消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染注意保持呼吸道通畅：痰液较多或呕吐患者，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）基础护理皮肤护理，口腔护理，导尿及会阴护理预防感染备齐急救药品和设备等便于及时抢救,5.做好患者教育和指导内容：本病的常见诱因，合理的饮食，切忌酗酒和随意停用或减少胰岛素用量，按时正确服用降糖药，皮肤清洁和预防感染的措施。注意休息，避免情绪激动，随身携带 急救卡目的：减少患者自我管理和护理的难度；患者及家属积极参与和协助护理；鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪,降糖药的分类,1.必须在饭前30分钟服用的药物主要是指磺脲类降糖 药，包括格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）。原理：这类降糖药主要是通过刺激胰岛细胞分泌胰 岛素才能发挥作用，故应在餐前30分钟服用。,2.必须在餐前520分钟内服用的药物如非磺脲类胰 岛素促泌剂，包括瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐 力）。原理：此类药物起效快，作用时间短，其作用前提是必 须有葡萄糖存在，故仅在进餐时才能刺激胰岛细胞分 泌，餐前半小时或餐后服用可能引起低血糖，故应在餐 前520分钟口服为好。,必须在饭后口服的降糖药如二甲双胍类 原理：其主要是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用，因为双胍类对胃肠道有刺激，引起恶心、呕吐、腹胀等症状，故应在饭后服用。,必须与第一口饭同服，同时强调嚼服的药物如阿卡 波糖（拜糖平）、优利波糖（倍欣）原理：主要作用于小肠内竞争性抑制糖苷水解酶，延迟 和减少小肠内碳水化合物分解为葡萄糖，延缓小肠内葡萄糖的吸收，使餐后血糖水平下降。此药与第一口饭同时嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，效果就要大打折扣，起不到降糖效果。,必须在清晨空腹时服用的药物如胰岛素增敏剂罗格 列酮、吡格列酮、曲格列酮、环格列酮、恩格列酮 原理：主要作用于肌肉、脂肪和肝脏组织，此药增加组织细胞受体对胰岛素的敏感性，有效地利用自身分泌的胰岛素，使葡萄糖尽快地被细胞利用，使血糖下降，此药降糖作用可以维持24小时，每日仅需服药一次。,