《VTE风险评估》PPT课件.ppt

静脉血栓栓塞症与风险评估,目录,VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群，及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTE,VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。,Carlo Giuntini,et al.Chest 1995;107;3S-9S.,静脉血栓栓塞症（VTE）严重威胁人类健康,NO.3,VTE发病率呈上升趋势,VTE发病率（每100,000患者年）,M.J.JANG,et al.J Thromb Haemost 2011;9:8591,韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升,发病率4年上升56%p=0.0001,VTE每年夺去无数生命,因VTE相关疾病死亡,Russell D.Hull.ThrombHaemost 2008;99:502510.AlexanderT.Cohen,et al.ThrombHaemost2007;98:756764.,美国1,欧洲*2,296,370患者/年,370,012患者/年,*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家,VTE每年死亡人数远超乳腺癌+艾滋+交通事故,VTE,乳腺癌+AIDS+交通事故死亡,英国每年死亡人数,5,BMJ 2007;334:1017-1018.,VTE包括DVT和PE,迁移,栓子,深静脉血栓形成（DVT）,肺栓塞（PE）,DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。,VTE严重影响患者生活质量,1.David A,et al.American Journal of Health-System Pharmacy.2006;63(20):S5-S15.2.Clive Kearon.Circulation 2003,107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告.住院患者的VTE预防 4.William H.Geerts,et al.Chest.2004;126:338S-400S.,目录,VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群，及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTE,2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p=0.0018），而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。,Kuroiwa m,et al.Masui 2010;59:667-673.,VTE虽然可怕，但是可以预防,采用VTE预防措施的患者比例,围手术期PE死亡率,VTE防治被美国医疗保险和医疗补助服务中心认定为医院临床质控措施,http,是否预防VTE是WHO的手术安全评价标准,是否已进行VTE预防？,术后VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标,不同国家及组织均推出指南强调VTE预防的重要性,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）,NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）,ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（第8版，第9版）,ACCP：美国胸科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所,NCCN（2012）,SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理（2010）,SIGN：苏格兰院际指南网NCCN：美国国立综合癌症网络,目录,VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群，及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTE,获益？,风险？,我们面临的问题：哪些人群需要预防？,我们面临的问题：如何选择预防措施？,普通肝素,抗血小板,间歇加压装置,药物？,机械？,低分子肝素,弹力袜,口服抗凝药,是否预防？如何预防？,首先需要了解VTE的风险因素,VTE形成的条件：Virchow三联征,Rudolf Virchow(1821-1902),Emanuele P,et al.Blood Transfus 2011;9:120-138.,血液淤滞,血管壁损伤,Virchow三角,高凝状态,高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤,中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向,低危因素卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张,Anderson FA Jr,et al.Circulation 2003;107:I9I16.,VTE的危险因素,VTE危险因素增加，患病率随之增加,年龄 40岁88.5肥胖37.8VTE病史26.0肿瘤患者22.3制动12.0大手术11.2充血性心力衰竭 8.2静脉曲张5.8脑卒中1.8 1 个风险因素96.3 2 个风险因素76.0 3 个风险因素39.0,1.Anderson FA,et al.Circulation.2003;107(Suppl 1):I9-I16.2.Anderson,Jr,et al.J Vasc Surg.1992;16:707714.3.Wheeler et al.Arch Surg 1982;117:1206-1209.,危险因素 患者%,伴随患者危险因素数量的增加确诊DVT的百分比也在增加3,1231名接受VTE治疗的患者超过96%均存在VTE危险因素2,确诊DVT患者比例(%),危险因素数量,通过对VTE患者风险因素的评估决定预防策略,Gordon H,et al.Chest 2012;141:e185S-e194S.,ACCP9明确患者的危险因素权衡风险获益个体化选择合理的预防方案,是否预防？如何预防？,风险评估模型,研究显示：风险评估模型可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评分为例）,术后30天内VTE发生率（%）,Caprini风险评分,Bahl V,et al.Ann Surg.2010;251(2):344-350.,VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加,纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划,风险评估模型,风险评估模型可以用于识别患者的VTE风险推荐合适的预防方法 理想的风险评估模型准确的识别有VTE风险的患者高危患者尤其需要预防保护准确的预测风险等级推荐合适的预防方法准确的排除预防风险高于获益的患者基于循证医学证据的，验证过的评估方法一目了然临床上使用简单方便,可作为全院VTE防治的重要手段,目录,VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群，及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTE,1-分析患者的风险因素,3-判断患者的风险等级,如何评估风险?,2-计算患者的风险评分,Caprini风险评估模型其他VTE风险评估模型,Caprini风险评估模型历史悠久,A.Caprini,et al.The American Journal of Surgery 2010;199:S3S10.Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,Caprini风险评估模型研究充分，被ACCP9推荐,对手术患者进行Caprini VTE风险评分,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,ACCP9根据Caprini评分对普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,ACCP9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素,有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,Caprini风险评估模型其他VTE风险评估模型,ACCP9提供另一种外科评估模型Rogers评分,Selwyn O.Rogers Jr.,M.D.,M.PH.布莱根妇女医院 外科,J Am Coll Surg 2007;204:12111221.,Rogers评分,Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S,ACCP9还给出了内科评分模型Pauda风险评分,Pauda评分由Kucher评分发展而来,J Thromb Haemost 2010;8:24502457.,N Engl J Med 2005;352:969-977.,意大利帕多瓦（Pauda）大学,Pauda风险评分,得分4为VTE高危,INR：凝血酶原时间，国际标准化比率 GRF：肾小球滤过滤,Pauda评分,ACCP9出血风险,Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S,1-分析患者的风险因素,3-判断患者的风险等级,4-查找相应的推荐预防方法,根据VTE风险等级决定预防策略,2-计算患者的风险评分,ACCP9外科患者VTE预防策略,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.*William H,et al.Chest 2008;133;381S-453S.,普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天,ACCP9内科患者VTE预防推荐,注：重症患者ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。对于重症患者的VTE预防建议：1.不建议常规超声检查筛查DVT2.建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防3.出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防,对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防。,内科住院患者（非重症）,Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S,VTE风险评估举例（Caprini评分）,以一个70岁，接受开腹胃癌根治术的男性患者为例,低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间至术后28天,普外科手术，且5分属于VTE高危,1+2+2+2+2,1-分析患者的风险因素,3-判断患者的风险等级,4-查找相应的推荐预防方法,评估风险流程,2-计算患者的风险评分,61-74岁1分开放式手术（45min）2分卧床（72h）2分恶性肿瘤2分中央静脉通路2分患者不满足高出血风险条件,=9分,目录,VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群，及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTE,VTE风险计算器帮助医生完成VTE风险评估,基于Caprini风险评估模型设计,选择患者相关风险因素请注意点击下拉框,进一步选择手术相关的风险因素,提供推荐预防方法,直接显示患者风险水平,注：预防方法（包括用药开始时间，持续时间和剂量）是基于风险评分来作选择的。,国外使用预警系统帮助医生及时发现VTE高危患者,E-Alerts系统,Nils Kucher,et al.N Engl J Med 2005;352:969-977.,E-Alerts研究设计,一项随机对照研究，时间2000年9月2004年1月布莱根妇女医院建立E-Alerts系统*，系统与医院患者数据库连接一旦患者VTE风险评分 4分，E-Alerts系统根据医嘱判断患者目前是否正在接受VTE预防措施共发现13922名患者VTE风险评分 4分，其中2506名目前未接受VTE预防的患者被纳入,主要终点：90天时临床诊断DVT，PE,*E-Alerts系统VTE评估方案,Nils Kucher,et al.N Engl J Med 2005;352:969-977.,干预组接受VTE预防的患者比例显著高于对照组,Nils Kucher,et al.N Engl J Med 2005;352:969-977.,使用率（%）,干预组,对照组,未发生VTE患者比例（%）,时间（天）,90.6%,94.1%,干预组VTE事件发生率显著低于对照组,E-Alerts系统帮助医生及时发现VTE高危患者提高VTE预防措施的使用率，从而降低高风险人群VTE发生率,Nils Kucher,et al.N Engl J Med 2005;352:969-977.,目录,VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型有效识别高危人群，及时预防如何评估VTE风险和预防VTEVTE风险评估电子工具风险评估帮助早期诊断VTE,风险评估,除预防外，还应关注VTE的及时诊断,及时预防,VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症1。70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因2约10%的症状性PE在发病后的1小时内致命3。沉寂的杀手！,1.高宝安等.中国老年学杂志 2009;29:2540-2543.2.William H.Geerts,et al.Chest.2004;126:338S-400S.3.Clive Kearon.Circulation.2003;107(23 suppl 1):I22-I30.,VTE沉寂的杀手早期诊断十分重要,因此VTE的早期正确诊断至关重要,之前我们知道评估模型可以有效将患者的VTE风险分层，识别VTE高危人群，及时预防,而对疑似VTE的患者进行临床可能性评估也已经成为VTE诊断策略的重要基础,Wells评分,Wells等提出一种DVT临床预测方法,1995年,Wells等将PE评分法进行了简化,2000年,Wells等在前人研究基础上，制定PE诊断预测方法,1998年,Wells等将DVT评分法稍做修改，扩大了其使用范围,2003年,高宝安等.中国老年学杂志 2009;29:2540-2543.,ACCP9建议,建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据2B）其中Wells评分研究最为充分,Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.,Wells评分DVT临床可能性评估,Wells S,et al.N Engl J Med 2003;349:1227-1235.,如果双侧下肢均有症状，则以症状较重的一侧为准,Wells评分2分，D-二聚体阴性患者可不接受超声检查，安全排除DVT诊断其他患者应结合评分、D-二聚体及血管超声综合考虑,国内外指南以此为分层指导诊断过程,Wells评分：DVT可能性分层,1.Wells S,et al.N Engl J Med 2003;349:1227-1235.2.中华外科杂志 2012;501(7):611-614.3.Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.,Wells评分二级可能性评估1,Wells评分三级可能性评估2,3,ACCP9采用三级分层决定DVT诊断策略低度可能,中等敏感D-二聚体高度敏感D-二聚体近端静脉加压超声推荐以上三项优于不做检查（1B），静脉造影（1B），整个腿部超声（2B）中等敏感D-二聚体检查优于近端静脉加压超声（2C）高度敏感D-二聚体检查优于近端静脉加压超声（2B）,Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.,ACCP9采用三级分层决定DVT诊断策略中，高度可能,高度敏感D-二聚体近端静脉加压超声整个腿部超声检查推荐以上三项优于不做检查（1B），静脉造影（1B）高度敏感D-二聚体检查优于超声检查（2C）,Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.,近端静脉加压超声整个腿部超声检查推荐以上三项优于不做检查（1B），静脉造影（1B）,中度可能,高度可能,首发下肢DVT低度可能的患者评估策略推荐,Wells评分低度可能,高/中度敏感D-二聚体,近端加压超声,阴性,阳性,排除DVT诊断,阴性,阳性,排除DVT诊断,接受治疗,近端加压超声,整个下肢超声检查,阴性,阳性,排除DVT诊断,接受治疗,整个下肢超声检查,Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.,首发下肢DVT中度可能的患者评估策略推荐,Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.,首发下肢DVT高度可能的患者评估策略推荐,Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.,我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南DVT诊断流程,中华外科杂志 2012;501(7):611-614.,ESC2008建议,建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程（证据1A）最常用的为Wells评分,European Heart Journal 2008;29:22762315.,Wells评分可疑非高风险PE临床可能性评估（无休克无低血压）,Wells S,et al.Thromb Haemost 2000;83:416-420.European Heart Journal 2008;29:22762315.,三级分层,二级分层,ESC指南根据临床可能性决定PE诊断流程,多层螺旋CT,European Heart Journal 2008;29:22762315.,小结,Caprini评分和Wells评分分别适用于指导VTE预防策略及诊断策略。Caprini评分历史悠久，应用广泛。最新的ACCP9指南选择其作为普外科及整形外科的VTE风险评分工具，指导外科患者的VTE预防策略。其优势在于在于个体化的评估患者VTE风险，并根据不同的风险等级决定预防策略。大量研究证明了Wells评分法在VTE疾病诊断策略上重要作用，如决定选择影像检查的具体种类、时间，提高影像检查的阳性率，并指导影像结果的判读，简化诊断流程，降低医疗费用等等。,谢谢！,