《PICC临床应用》PPT课件.ppt

PICC临床应用,PICC,PICC的全称：外周穿刺中心静脉导管Peripherally Inserted Central Catheter导管尖端位于腔静脉临床应用20+年新生儿ICU和急救中心病房以及家庭、治疗中心,PICC的适应症,须长期静脉输液的病人化疗胃肠外营养刺激外周静脉的药物缺乏外周静脉通路早产儿(极低体重儿1.5kg),Patient Considerations,PICC应用的要求,肘部血管良好穿刺部位无损伤或感染健侧手臂合适的病例配合的病人专门培训的医护人员,PICC禁忌症,1、病人肘部静脉太差2、穿刺部位有感染或损伤3、乳癌术后患侧臂的血管 4、不配合的病人,PICC 与 CVC 的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(2%)留置时间长(数月至壹年)稳定状态静脉输液,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险(25-30%)躯干部位留置感染率高(26%)短期留置急重症、大手术,如何选择PICC?,应尽量选择型号最小、最细的PICC穿刺，因为较粗的导管易引起血管阻塞或血栓性、机械性静脉炎。(前提是满足病人输液治疗的需求),PICC的常用规格,说明 型号 容 积 适用人群 禁止输血 1.9F（26G）0.23ml 新生儿 禁止输血 3F（20G）0.25ml 儿 童可输血 4F（18G）0.33ml 儿童、成人可输血 5F(16G)0.44ml 成 人注：BD具有完善的PICC导管型号，满足不同治疗需求,BD First PICC特点,全新防针刺伤型可撕裂导入鞘高质量硅胶导管，良好生物相容导管总长度为65CM（新生儿为50CM），可裁专利的导管切割器,PICC穿刺前评估,治疗方案疗 程药物特性用药方式既往输液史患者皮肤、静脉状况年 龄心理准备,穿刺前准备,医 嘱病人教育（签字）解释操作过程及合作期望可能出现的并发症其他相应穿刺工具的选择可能性日常护理及注意事项选择导管型号凝血试验、造影剂试验（血管畸形）,Upper Arm Circumference测量上臂围,1、上臂中间量周长(小儿测量双侧臂围)2、定期测量留置手臂周长3、2cm考虑血栓或静脉炎出现,局部皮肤准备,感 控毛 发（剪刀或推刀）局 麻,局 麻,小儿必要时可注射镇静剂大型号导管穿刺 方法：先将静脉上方皮肤偏离一侧，注射麻醉药完毕后将皮肤复位，避免麻醉药物直接刺激静脉。,病人体位,理想体位.舒适平卧手臂外展90度穿刺点低于心脏水平线其他体位坐位45-90度手臂30度穿刺点低于心脏水平线,导管裁减,不是所有PICC能修剪长度依据厂家说明可裁减的益处避免过长导管留在体外避免让导管移位警告不要剪断导丝,PICC静脉选择,主要有肘部静脉贵要静脉肘正中头静脉头部静脉颈静脉股静脉,选择合适的血管 贵要静脉特点（首选）：直、短、静脉瓣少、但有碍活动，80-90%的PICC于此穿刺 肘正中静脉特点:粗、直，方便活动、静脉瓣较多,PICC操作程序,头静脉特点：前后接近一样粗，且高低不平，进 入无名静脉时有个角度，导管易反 折入腋静脉或颈静脉。,PICC静脉选择,PICC操作程序,洗 手，戴口罩物品准备,PICC操作程序,物品准备,PICC穿刺套装肝素帽/正压接头10毫升注射器稀释肝素液生理盐水皮肤消毒剂及棉棒无菌透明敷贴胶 带,PICC穿刺套装内物品,防针刺伤型可撕裂导入鞘专利导管切割器硅胶导管(导丝)纸 尺操作手册病人信息卡止血带,协助病人摆好体位 确定穿刺点肘窝下两横指处 开包取纸尺，准确测量静脉的长度 静脉长度测量:从穿刺点量起，沿静脉走向至右胸锁关节内缘，反折 至第三肋间隙。,PICC操作程序,抽吸生理盐水、稀释的肝素液第二张治疗巾垫在病人手臂下，放好止血带,PICC操作程序,开治疗包，戴手套，铺巾建无菌区,准备肝素帽，放置PICC包内物品,消毒（先酒精，后碘伏）10X10CM各3次 待干 更换手套 铺孔巾,用生理盐水预冲导管后，剥开保护套至预计部 位，撤导丝至所量血管长度减0.5-1cm处，用 切割器修剪多余导管。,PICC操作程序,扎止血带（助手）,PICC操作程序,取出穿刺针，去除针帽，松动针芯（注 意握住回血腔两侧）,穿刺：以15-30度的角度进行穿刺，见回 血后，减低角度再进针0.5CM，固定针芯，送外套管,PICC操作程序,助手松止血带左手食指固定导入鞘，中指压住套管尖端上方血管 按住白色针尖保护按钮，确认穿刺针回缩至保护套丢弃保护套于指定的锐器收集盒内拿捏住导管保护套送导管,PICC操作程序,PICC操作程序,当导管送入血管约10-15CM后，左手压迫血管(固定导管)，右手将导引套管轻轻退出，远离 穿刺部位后撕裂套管并剥下，继续缓慢送管。,PICC操作程序,当导管送至0点位置后，接注射器抽回血，用生理盐水冲管,轻柔撤去导丝，换肝素帽封管液正压封管 移去孔巾 清理穿刺点周围皮肤（酒精棉棒 皮肤保护剂）,Catheter Flushing,正压封管BD无针正压接头,Catheter Flushing封管,肝素封管Heparin Flushing封管量=导管容积+外接器具容积 X 2肝素浓度：小儿:10u/ml 成人:100u/ml,Syringe Selection&PSI注射器的选择&压力,通常输液容器在重力输液下的高度为90cm，压力为1.3PSI 或70mmHg1ml150-180 3ml1205ml9010ml60严禁使用小于5毫升的注射器对PICC进行推注，以免损伤导管。使用10毫升注射器最安全。,固定将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带。在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐。用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管第三条胶带再固定圆盘,PICC操作技术,PICC操作程序-固定,1,2,4,3,拍X光片，确认导管尖端位置,PICC操作程序,PICC穿刺术后护理措施,1、做好心理护理，向病人说明注意事项，做好宣教工作2、保证进针部位皮肤的清洁干燥，穿刺后第一个24h更换一次敷料，以后每周常规更换敷料2次，敷料不粘或污染时，应及时更换,3、更换敷料时，注意不要损伤导管。撕敷贴 时应顺着导 管的方向往 上撕，以免 拔出导管,PICC穿刺术后护理措施,4、保证管道通畅，注意正压封管,限用 10ml注射器进行封管。5、静脉推药时，速度不要过快。6、肝素帽应每周更换一次。,PICC穿刺术后护理措施,PICC穿刺术后护理措施,7、注意观察穿刺部位的情况，有无红肿或病人主诉，及早发现并发症的早期征象，并及时处理。8、做好护理记录，记录导管名称、编号、型号、长度及穿刺血管的名称、穿刺时的情况及导管的留置情况等。,9、拔管：轻缓地拔出导管，注意不要用 力过度；拔管后24h内要用无菌敷料覆 盖伤口，以免发生拔管后静脉炎,PICC穿刺术后护理措施,预防 并发症,Becton Dickinson and Company 1999,穿刺相关的并发症,难于送管导管异位出血/血肿心率失常,误穿动脉神经损伤/刺激拔导丝困难,熟练地掌握穿刺技术 是减少并发症的关键!,送管困难,症状及体征阻力无法送管导管扭曲 导管蛇样外型,送管困难,原因病人体位导管异位静脉痉挛导管型号静脉疤痕静脉硬化静脉辦膜静脉分叉,送管困难,措施不要用力暂停送管，等待片刻调整位置体位嘱病人握拳松拳生理盐水冲管调整导丝撤出导丝（减少硬度刺激，与冲盐水同步进行）热敷,导管异位,症状及体征阻力病人不适观察导管是否弯曲打折无法抽到回血听觉判断颈部流水声,导管异位,原因异常静脉解剖位置既往手术史或外伤史病人体位测量误差,导管异位,Prevention预防阻断颈内静脉法准确测量准确修剪抽回血切勿用力送管,导管异位,措施X-ray 确认快速冲管/病人体位给予时间，自然重力重新定位,出血/血肿,症状及体征穿刺点渗血剧痛肿麻木刺痛皮肤冷，有斑纹,出血/血肿,原因导入针型号过大留置导管过小出血异常抗凝治疗创伤性穿刺,出血/血肿,Prevention预防用药史选择合适型号的导管套装实验室结果避免“钓鱼”探针(B2),出血/血肿,Intervention措施局部压迫加压敷料固定止血剂,误穿动脉,Signs&Symptoms 症状及体征血液颜色脉动的血液回流超声确认,出血/血肿,Causes原因辨认动脉失误穿刺过深过度探针,出血/血肿,Prevention预防识别动脉表面穿刺回撤导入针避免“钓鱼”探针,出血/血肿,Intervention措施立刻拔除加压止血加压包扎,Never infuse into an artery!,小儿常见 原因：与导管尖端刺激上腔静脉神经丛（心脏传导系统）有关；病人体位 改变或测量静脉长度不准确。处理：准确测量静脉长度 退出导管少许,心率失常,刺激神经及空气栓塞,刺激神经 原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或 穿过静脉瓣刺激瓣膜神经 处理：避免穿刺过深，避免在静脉瓣处进针 空气栓塞 原因；未及时上肝素帽 处理：抽回血，上肝素帽,原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；处理：不得强行送管；保持穿刺时的体位 如遇阻力，1-2分钟后轻力拔出导丝,拔导丝困难,谢谢大家！,