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死亡提供的信息：尸检及死亡证明,Bruce W.Case,医学博士、理科硕士，职业卫生学F.R.C.P.(C)病理学副教授，流行病学、生物统计学和职业健康学系成员，MCGILL大学环境学院成员位于蒙特利尔的魁北克大学的访问教授翻译:黄敏强 校对:毛晨晖 赵明利,两个基本的目标,尸检的价值死亡证明的合理使用,一些网站和链接,Bruce.Casemcgill.ac医学主考者国家联合会 死亡证明指南：http:/www.thename.org/causedeath/main.htm加拿大一角：加拿大医学联合杂志1998篇文章：http:/cma.ca/cmaj/vol-158/issue-10/1317.htm,概述,尸检：历史的三个阶段尸检的每况愈下：1960年以前恰当的证据解决该问题的一些尝试尸检率降低产生的影响影响的一个例子死亡确证：是什么，如何实施？,尸检的历史,1、经典时期：诊断金标准2、前现代时期（17-18世纪）强调解剖3、现代时期：自19世纪起 a.Rokitansky(大体解剖）b.Virchow(显微镜的使用）c.Osler一个现代的例子 d.尸检最终结果的首要目标是增加医学知 识,尸检率的下降,1、从20世纪60年代的50%下降到2、今天的少于10%3、（举例）美国的三项研究，对恶性肿瘤的误诊率 a.36.5%（1923年）b.41%（1972年）c.44%（1998年,路易斯安那,）,尸检率的下降：维多利亚皇家医院1998年数据,美国医学联合会杂志1998:路易斯安那的研究,1、尸检数量：1986-952、结果的衡量：临床的误诊VS癌症的尸检3、1105个病例；平均48岁（非常不典型）4、443例肿瘤；250例为恶性5、111例临床误诊为恶性肿瘤，其中57例致死,那么问题在哪？1、为何在误诊频发的情况下尸检率反而下降呢？,1、越来越依赖于医学影像学2、避免医疗纠纷：适用于解释美国的情况，但不适用于所有的地方,那么问题在哪？2、病理研究模式的改变,1、病理研究模式和病理学家观点的改变2、一个新的但令人担忧的因素：认为尸检粗暴地干涉了公民的权利（英国对婴幼儿尸检的判决）；反映了数年来关于尸检是否侵犯儿童权利的争辩,那么问题在哪？缺乏足够的沟通,5、病理学家与临床医师之间缺乏足够的沟通：a.多方面的努力去宣传以提高尸检率，但效果往往是短暂的。在某些中心机构尸检率甚至达到100%。,那么问题在哪？,5、病理学家与临床医师之间缺乏足够的沟通：b、待遇差、缺乏兴趣和缺少专业的精神都会导致延迟报告这一“恶性循环”。c、病理学家的参与似乎导致临床的死亡频率有所上升。,这是对的吗？,在一些研究中心，病因未明的死亡病例仍会进行尸体剖解。这就意味着，每一例罕见的尸检对于病理学家、教学、发表论文来说都是有意义的，但是这些只对研究中心适用,尸检率下降的后果,类似于糟糕的死亡报告导致国家卫生统计数据的错误缺少质量控制给分析流行病学带来的问题（用不正确的数据得出不正确的结果）,尸检的趋势以及它对疾病确证的作用：一个例子,1、病变是什么？2、发生率是多少？3、诊断的困难:1.在不确切中得到的结果(或者猜测这可能是X，也有可能是Y，或者）2.从完全的错误中得来的结果（大多为肺癌）,病理学的特殊手段：1970-90的趋向对228位患间皮瘤的妇女确证,红色表示：1985年以前黄色表示：1985年以来对1970-1984年142位妇女（红色图注）和1984-1990年98位妇女（黄色图注）诊断的手段图中：Immunopath:免疫病理 electron micr:电镜观察Histichem:组织化学Autopsy rate:尸检率,两个时期尸检率对诊断可靠性和准确性的影响,Canadian Medical Association Journal的文章,1、“提高死亡证明的准确性”介绍八个关键的病例 Kathryn A.Myers，MD.EDM；Donald R.E.Farquhar，MD.SMCMAJ.1998.158:1317-23,安大略省的死亡证明,2、死因陈述的写作,在线教程辅导http:/www.thename.otg/CauseDeath/main.htm,为何要学习这些东西,通常，当内科医生的第一个病人死亡后他就遇到死亡确证的问题，这时他/她需要填写死亡证明表格。这通常发生在他/她做住院医的第一年很多，几乎任何时候都没人告知他/她如何做而且从没学习过,死因陈述包含2个部分：第一部分,：a）由于，或因为的结果 b）由于，或因为的结果 c)第一部分按照导致死亡原因的顺序来设计,死因陈述包含2个部分：第二部分,第二部分 其它重要的因素 促进死亡发生的但并不与第一部分的死亡主要原因相关的因素比如：高血压、糖尿病、肺慢性阻塞性疾病、肾脏疾病先于或与主要疾病共同存在的，但不与主要疾病相关的疾病,第一部分：一个因素一行，先填写最有可能的原因,变数；问题,第一部分单行的表格（缺失数据），如没有进行尸检，死于家里，仅知道患有前列腺癌不确定或者推测；填写“可能”通常报告的是癌症第二部分“假设”地填写高风险的因素（吸烟、接触石棉等）,死亡确证的附加信息,1、通常记录从发病起到死亡的时间2、通常写明是否要求尸检或者是否死亡确证包含了尸检的信息3、在有些地方记录了职业但退休并不是职业！4、法定的报告：死于暴力，某些感染性疾病，各州不一样,多因素死亡标记,1、所有信息都是基于单因素死因，但 2、现代国家统计计划记录了死亡证明上的所有信息，因此能够得到3、多因素死因信息,http:/www.thename.org/CauseDeath/main.htm此网页上有死亡证明的相关教程辅导。,
