TURP并发症及其防治.ppt

TURP并发症及其防治,重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 唐伟,前列腺解剖示意图,前列腺增生并发症双侧肾积水感染肾功能不全（衰竭）结石形成败血症逼尿肌增生膀胱小梁形成前列腺结节样增生尿道受压变形膀胱憩室形成双侧输尿管扩张,前列腺电切除术TURP在全世界范围内，这种治疗方法被公认为治疗BPH的“金标准”(Gold Standard),但与其相伴随的并发症也经常发生，有些并发症后果严重，不容忽视。,一、常见并发症,1 尿道损伤 初学者，如操作技术不熟练，在放置电切镜过程中，有可能损伤尿道。外括约肌远侧尿道损伤 外括约肌近侧尿道损伤 膀胱三角区下方损伤,2 出血“原发”出血：发生在术后即刻或病人送回病房数小时之内，是TURP手术常遇到的并发症之，最主要的原因是术中止血不完善所致。,继发性出血：多发生在术后14周内。原因有焦痂脱落、大便秘结、不适宜的活动、前列腺窝感染等。,3 前列腺包膜穿孔与冲洗液外渗,高压冲洗者：为防止冲洗液吸收过多，引起TUR综合征发生，应尽快结束手术。如大量冲洗液外渗，应及时行膀胱周围引流。,低压冲洗者：手术可以继续进行，但必须保持膀胱穿刺引流管通畅。手术结束时，如渗出不明显，则不用处理；渗出严重者应作膀胱周围引流。,前列腺包膜穿孔,4 经尿道电切综合征(TURS),亦称稀释性低钠血症或水中毒，是一种病因复杂、病情凶险的并发症，如对此并发症早期症状认识不足，常可贻误治疗而导致病人死亡。,病因：最主要的原因是术中冲洗液被快速、大量吸收所致。高压冲洗时，冲洗液吸收量一般每分钟约1030ml，平均吸收约6001000ml，多者可达6000ml以上。,常见病因,前列腺周围静脉窦(丛)被切开；前列腺被膜穿孔；冲洗液压力过高，超过5.89kPa(60cmH2O)；手术时间太长，如高压冲洗下超过90分钟；低渗冲洗液，如高压冲洗使用蒸馏水等。,病理生理：血容量过多：左心衰竭及肺水肿 血钠降低：血钠降低到一定水平时可影响神经冲动的传导、心肌的收缩力以及脑和腺体的分泌功能。据报道，当血钠降低到110mmolL以下时，可能有50的死亡率。血浆渗透压降低：脑、肺和肾等多器官水肿以及血液稀释在血管内可引起溶血，结果产生大量的游离血红蛋白。,临床表现：TURS的各种临床表现通常在手术接近完毕到术后数小时内出现。血压变化：血容量增加，早期血压升高、颈静脉怒张，持续时间一般为30分钟。胸痛：血压(动脉压)升高2025mmHg后出现，持续10分钟左右或当动脉压降低后自行缓解。其机理尚不清楚。肺水肿、脑水肿：肾脏功能受损：血钠降低及血浆渗透压下降：血清钠下降,治疗：认识TURS的早期症状，急查电解质，了解血清钠水平，及时采取治疗措施，使病人转危为安是非常重要的！,静脉注射利尿剂，以促使大量水分排泄。低钠血症的治疗：血钠120mmol/L轻、中度低钠血症可以通过利尿来治疗；血钠120mmolL重度低钠血症一般需要静脉滴注高渗盐水；血钠90mmol/L时，疗效均不佳，病人常死于心衰。,预防：TURS的预防关键在于减少术中冲洗液的过量吸收。采用低压冲洗。高压冲洗时应经常排空膀胱，防止膀胱过度充盈。时间应限制在90分钟以内。避免前列腺被膜穿孔，避免切破静脉窦(丛)，如外渗明显，应切开引流，并尽早结束手术。使用等渗冲洗液。,5.尿失禁,暂时性尿失禁：拔出导尿管后数天至数周内症状逐渐缓解，恢复正常排尿。原因:局部炎症、膀胱顺应性降低、增生腺体长期压迫括约肌、高频电流对外括约肌造成损伤等。,永久性尿失禁：多见于初学者，因对前列腺尖部电切不熟悉，切割过深损伤了外括约肌引起。经过1年的锻炼、药物治疗，尿失禁如无改善，基本可以确诊。可以使用阴茎夹和外用集尿袋，但这对患者生活质量造成了很大的影响。,5 尿道狭窄,尿道狭窄是TURP较为常见的晚期并发症。尿道外口狭窄：损伤、镜鞘长时间压迫缺血；术后为牵引导尿管，用纱布捆在导尿管长时间压迫尿道外口致局部缺血、坏死、溃烂、瘢痕愈合形成狭窄。处理：尿道扩张。,膀胱颈挛缩：术后6周左右开始出现，多由于膀胱颈部电切过深，内括约肌环状纤维组织切除较多，造成术后膀胱颈瘢痕挛缩狭窄。处理：尿道扩张，膀胱颈电切。,6 深静脉血栓形成与肺栓塞,原因：截石位、冲洗液外渗、术后卧床活动少等均是深静脉血栓形成的重要原因。术后血栓脱落引起肺栓塞是造成TURP术后病人死亡的重要原因。,7.附睾炎,原因：与尿路感染，留置尿管等有关。处理：积极抗炎对症，必要时拔除尿管。,8 性功能障碍：,主要表现：逆行射精、不射精或阳痿等原因：电切膀胱颈部的前列腺组织的同时，也切除了该处的环形纤维组织，若环形纤维组织切除过多，便破坏了正常射精时的膀胱颈部关闭功能，这是造成逆行射精的主要原因。电切时的热能传至包膜外可造成勃起神经血管束的损害，可能是引起阳痿的主要原因。,预防：术前详细沟通，把握好TURP的适应症，尤其是年青未生育的患者。术中仔细操作。电切时尽量不损伤包膜，并尽最大可能地保留膀胱颈部的环形纤维，以降低阳痿及逆行射精的发生率。,二.少见并发症,这些并发症都是不应该发生的，往往发生在初学者身上。,1 直肠穿孔,主要表现：灌注液从肛门流出，镜下发现食物残渣或粪便，经直肠指检可触及到破裂口(截石位12点)。原因：(1)解剖不熟悉及初学者；(2)伤及前列腺包膜，出现了穿孔，还继续操作；(3)术中同一地点电凝过深、过长；(4)全身因素如感染、高血糖、结核、恶病质等导致抵抗能力下降，局部愈合延迟。,处理：尽快终止手术。结肠造瘘、膀胱造瘘，粪尿双改道。抗炎，对症，支持，促使局部愈合。直肠修补，分两层缝合。直肠穿孔如不能早期愈合，会形成尿道直肠瘘，治疗将会很棘手。,2 膀胱穿孔,临床表现：腹胀、腹痛、烦躁不安、恶心呕吐有的出现脸色苍白，脉搏加快，呼吸困难。镜下：刨面出血较多且难以止住，视野模糊。有时可看到黄色的膀胱周围脂肪组织。,膀胱穿孔,处理：对包膜临界性穿孔的病人，尿外渗不多，出血不多可尽早结束手术，仅用三腔导尿管引流即可。对穿孔明显，尿外渗多、出血多、有休克表现的或前列腺较大，停止电切后估计无法自解小便的，应尽早行开放手术，摘除残留的前列腺，修补穿孔。,3 膀胱爆炸破裂,原因：水和前列腺组织电解产生易爆炸气体，而易爆炸气体都集聚在膀胱顶部，如果有电火花极有可能发生爆炸。处理：开放手术。预防：如果前列腺大，切割时间长，可以多次放气（味道很重的！），以防万一。,4 输尿管口（壁段）损伤,原因：解剖不熟，视野不清。表现：术后肾积水，肾功能损害。预防：术中仔细操作，术后仔细观察，及时处理。,谢谢,