TIA和缺血性卒中的诊断和早期处理.ppt
TIA和缺血性卒中的诊断和早期处理,赵性泉中国医学科学院北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心,他会看病吗?,1.再灌注,3.预测、预防和治疗并发症,4.保持生理平衡,2.神经血管保护,6.康复,5.防止再发血管事件,TIA和卒中的诊断评价及急性期处理,卒中是个多病因构成的综合征,完整的诊断是个体化治疗的基础-进展性卒中的治疗,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,临床:NIHSS影像:部位/大小,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,临床:NIHSS影像:部位/大小,年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,脑卒中（TIA)急性期的处理,1.是卒中/TIA吗（诊断）？,2.卒中/TIA发生哪里（解剖学）？,3.病理学是什么（缺血vs出血）？,4.病因学亚型是什么？,5.预后如何？,6.治疗是什么？,急性卒中的现场评价,辛辛那提院前卒中评分 洛杉矶院前中风筛检表(LAPSS）ROSIE量表,对意识丧失患者(Glasgow Coma Scale 6)，不适用,Step 1：卒中？Or no?,卒中的临床预测因素（危险因素）Hand et al.Stroke 2006;37:769-775,变量OR95%CI可以确定的确切发作2.61.3 to 5.1明确的灶状神经症状体征史 7.22.5 to 21右或左脑单侧2.00.9 to 4.5OCSP 分级的可能5.12.3 to 10.7心血管系统异常（BP、AF、瓣膜性心脏病）2.51.3 to 5.1NIHSS 107.22.2 to 24NIHSS 5-103.11.0 to 9.6NIHSS 0已知认知损害0.330.1 to 0.8任何其它系统的异常发现0.440.2 to 0.8,注：NIHSS/美国国立卫生研究院卒中量表,过度通气/焦虑发作部分性癫痫发作迷路病症偏头痛先兆过性完全性遗忘症晕厥,脱髓鞘猝倒症代谢性疾病单一神经病变假麻痹性重症肌无力猝倒,TIA的鉴别诊断(TIA),硬膜下血肿,MRI：弥散加权成像提高TIA诊断的敏感性和特异性 因左后额叶缺血导致的右上肢短暂无力,CT头部：正常,MRI DWI：异常,注：MRI/磁共振成像,卒中（症状 24 小时）：鉴别诊断,全身疾病或抽搐 引起既往卒中加重的表现癫痫：发作后Todd麻痹；精神行为认知状态检查颅内结构损害：肿瘤、硬膜下、动静脉畸形代谢性中毒性脑病败血症酒精和药物中毒；Wernicke-Korsakoff 综合征低血糖；非酮症高血糖低钠血症功能性非神经性（癔病）偏头痛：偏瘫炎症：脑炎(HSV)、脑脓肿、MS混合性：头部损伤、单神经病变多神经病变、高血压 E、克雅氏病、肝豆核变性,Step 2:生命体征的评价,意识瞳孔血压脉搏呼吸心律血氧,急诊重症ICU,不稳定,稳定,Step3,Step 3卒中的初步诊断：出血？缺血？,Step 4卒中诊断的确立,包括：病变的部位、大小、范围、严重程度、并发症等,临床表现NIHSS,GCS,影像学演变（早期）,鉴别颈动脉和椎底动脉缺血事件的原因是是否考虑颈动脉血管重建术,单眼失明语言障碍,复视眩晕双侧无力双侧感觉丧失十字征,MRI:弥散加权成像 左大脑后动脉区域梗死 误诊为前循环综合征,Step 5卒中机制的诊断,找到可能的发病机制和病因,卒中病因众多,动脉栓塞,穿支动脉疾病,颅内动脉粥样硬化,颈动脉狭窄血流减少,颈动脉斑块破裂形成栓子,栓子,主动脉弓斑块,房颤,瓣膜病,心源性栓子,心室附壁血栓,Step 6病人的急性期的处理,依据卒中的类型、严重程度、可能的机制给与相应的处理,早期最佳的治疗是？,卒中单元 卒中后1年死亡和依赖从 62.6%减少 到 56%（ARR:6.6%）,在卒中单元中的医护如何改善结局？,卒中单元的治疗减少死亡 主要是在卒中后1-4 周 因卧床和心血管引起的并发症较少 最大限度的绝对减少了重度卒中患者,症状性 ICH(n=2889),死亡(n=2889),死亡或依赖06 小时(n=2674),死亡或依赖03 小时(n=869),=所有药物的OR值(n=)=用rt-PA的病例数,0.1,1.0,10,0.66,0.84,1.31,3.37,OR,溶栓,每治疗1000的结果,急性缺血性卒中的溶栓,+62,+18(NS),-47,-106,注：ICH/颅内出血,恶性 MCA 梗死的早期减压手术Lancet Neurol 2007;6:215-22,12 个月时改良的Rankin量表评分,注：MCA/大脑中动脉,Step7病人预后的判断,依据卒中的类型、严重程度、可能的机制给、处理方式不同预后各异,珀斯居民卒中研究（PCSS）中首次卒中后10年生存曲线 Stroke 2003;34:1842-6,10 year PCSS slide,PCSS中首次卒中后10年中因不同原因死亡的首次卒中后大多数死亡是由于 CV 事件和再发卒中（由动脉粥样硬化血栓形成引起）,Stroke 2003;34:1842-6.,Step8病人复发的判断,依据卒中的类型、严重程度、可能的机制给、处理方式不同预后各异,你的危险程度有多高？,中危,高危,极高危,TIA或小卒中后的卒中危险 BMJ 2004;328:326-8,ABCD2 评分预测TIA后的早期卒中危险Lancet 2007;369:283-92.,HR(95%C 评分年龄（A）：60 岁1.5(1.2 到 2.0)1血压（B）：SBP 140 或 1.6(1.2 到 2.0)1 DBP 90 临床特征（C）：单侧无力3.2(2.5 到 4.1)2语言受损1.7(1.2 到 2.3)1症状持续时间（D）60 分钟 2.1(1.5 到 3.0)2 10-59 分钟 1.7(1.1 到 2.5)1糖尿病（D）：1.7(1.3 到 2.1)1,2天内的卒中危险危险评分患者%危险(95%CI)低0-334%1.0%中4-545%4.1%高6-721%8.1%,ABCD2 评分预测TIA后的早期卒中危险Lancet 2007;369:283-92.,MRI:弥散加权成像新的缺血病灶可能与再发危险增加相关,多种危险因素LDL升高低HDL高血压糖尿病吸烟CRP代谢综合征Lp(a)同型半胱氨酸小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史缺乏运动肥胖压力？已报道200余项危险因素,动脉粥样硬化筛查危险因素 vs 疾病,动脉结构检查举例,动脉功能检查举例,颈动脉超声检查IMT和斑块,MRI检查主动脉和颈动脉斑块,CT进行冠脉钙化评分,超声检测肱动脉血管反应性,指端张力测量法检测微血管反应性,桡动脉压力测定仪检测血管顺应性,踝臂指数,Framingham 卒中风险评估(FSP),1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,累计卒中风险,随访时间（年）,个体卒中风险（10年后）,注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米,DAgostino RB et al.Stroke.1994;25:40-43,总结,TIA与卒中是不同的临床表现病因预后对治疗的反应有效的急性期治疗所有患者在卒中单元有组织的医护选择的患者阿司匹林（动脉粥样硬化血栓形成性缺血性卒中）溶栓（3 小时）减压性单侧颅骨切除术（恶性MCA梗死）,谢谢！,
