stemi延迟pci最佳时机.ppt
STEMI延迟PCI最佳时机：越早越好？不，越早病变相关并发症越多且越重！,中国医学科学院 阜外心血管病医院 胡奉环 杨跃进,急性冠脉综合症（ACS）,心源性猝死（SCD）ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）不稳定型心绞痛（UA）,Pathophysiology of ACS,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,Unstable Angina,QWMI,NQMI,Myocardial Infarction,Working Dx,ECG,Cardiac Biomarker,Final Dx,The Lancet 2001;358:1533-1538 and Heart 2000;83:361-366.,Presentation,Pathophysiology of STEMI,Modified with permission from Libby Circulation.2001;104:365-372.,Management Before STEMI,STEMI 的病理生理和治疗原则,病理生理：治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或 CABG）恢复心肌血流和再灌注,斑块破裂,血栓形成,冠脉急性闭塞,心肌坏死,STEMI急救：首选再灌注治疗,尽早（12hrs）开通IRA：恢复冠脉血流（TIMI III级）和心肌再灌注 挽救缺血心肌，缩小梗死面积 防止左室扩大，重构 保护心功能，预防心衰 降低住院病死亡率，改善预后 提高生活质量，获得真正康复 越早越好！方法：溶栓 PCI，CABG 已经大规模临床试验证实，并制订了指南,STEMI:PCI,机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟分为四类：直接PCI（不先溶栓）显著获益（IA）挽救PCI（溶栓未通者）有获益（IB）立即PCI（溶栓已通者）无获益有害 延迟PCI（溶栓后1-7天）获益（IA）晚期PCI(late PCI):错过溶栓者，遭质疑,PCI：不足和“副作用”,不足：硬件 经验的术者 价高“副作用”：机械挤压斑块 冠脉远端栓塞（血栓、斑块碎片）再灌注心肌损伤 无再流（血管、心肌）（微血管堵塞）激活血小板，激发血栓形 成，加重炎症 操作并发症（冠脉、穿刺血管和其它）血凝功能变化？,STEMI：立即PCI,目的：开通闭塞血管，防止再闭塞 预防心肌再缺血和再梗死 改善左心室功能实际无益有害（临床试验）：更多输血、CABG 死亡率增加趋势（与药物和延迟PCI比）LVEF无增加（与药物和延迟PCI比）原因：未服ASA 肝素量不足（ACT300秒）,STEMI：延迟PCI,AMI后1-7天PCI目的：防再堵、再梗和再缺血，改善左室功能不能挽救缺血心肌，缩小梗死面积能促进存活心肌功能恢复有软管效应，能预防左室扩大、重构和心衰可改善长期预后和生活质量,STEMI:延迟PCI,临床试验支持获益(IA)Meta-analysis(TIMI 4,9,10B,and InTIME-II,n=20101):PCI(during hosp.)vs no PCI P In-hosp.ReMI 1.6%4.5%0.001 2yr.Mortality 5.6%11.6%0.001 GUSTO I US(more PCI)Canada(more med.)P 5yr.Mortality 19.6%vs 21.4%=0.02随机临床试验(4项)也支持获益(IA)SIAM III,GRACIA-1,CAPITAL-AMI and LPLS我们的研究支持首次AMI后常规PCI，疗效好“Lyse now,stent later”,STEMI：晚期PCI（Late PCI）,指早期（12小时）未溶栓和PCI者的延迟PCITOAT研究:显示PCI对重构不利DECOPI研究(n=212)首次Q波MI，IRA闭塞 随机分成PCI（2-15天）vs 非PCI组 终点死亡、非致命MI或快速室性心律失常 6月时:PCI组LVEF高出5%PCI 组IRA通畅率高(82.8%vs 34.2%)随访(平均34个月)终点：PCI组与非PCI组一样(7.3%vs 8.7%)该结果对传统“晚期再通假设”(late open artery hypothesis)提出质疑期盼权威性OAT研究结果,OAT（Occluded Artery Trial)试验结果,入选:STEMI 恢复期(2-28天)+IRA闭塞+LVEF 50%者(n=2166)随机分组：PCI组(n=1082)vs 非PCI组(n=1084)主要终点：死亡+ReMI+NYHA IV级心衰复合 结果：4年主要终点为17.2%对15.6%(P=0.20)ReMI为 6.9%vs 5.0%(P=0.08)各分终点:均无显著差异 结论：此类患者开通IRA非但不获益，反而有非致死 MI 增多趋势 Hillis 评论：-B 防致命性心律失常，抵消了 PCI开通 IRA 的益处！权威结论挑战“假说”，也挑战临床工作中的共识,Hochman et al.NEJM 2006；355(23)：1-13 Hillis et al.NEJM 2006；355(23)：2475-2477,不再为此类患者PCI?延迟PCI:溶栓者有效,未溶栓者没效?原因：药效优？但两组一样 PCI无效，不可能（再通率83%对34%）！PCI优势未显出来？可能！无优势？被“副作用”所抵消？,OAT试验引发思考?,OAT试验：PCI的“副作用”,低危患者：病情稳定 单支病变主导（6-7%非IRA行PCI）有侧支循环者：90%无或轻度缺血（运动下）：90%大量存活心肌者：70%,PCI“副作用”明显 GPIIb/IIIa 拮抗剂：72%TIMI III级血流率：仅82%（应当95%）慢血流率高达18%（绝对不能接受！）原因：PCI过早（非最佳时机）平均第8天（3-28天）在5天内（0.25位数，5天）,OAT试验：PCI的“副作用”,AMI(ACS)过早PCI的风险,患者病情（躯体+心理）不稳定心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复）血管病变不稳定：刚破裂，未“痊愈”PCI：易血栓形成 易远端栓塞（EMERALD）易无再流（18%！）易再灌注损伤,无再流现象 无再流现象（No-Reflow Phenomenon,NRF）:闭塞的冠脉再通后，无心肌组织灌注的现象，冠脉造影：血流慢（TIM II级）而无 机械梗阻和竞争血流存在 心肌组织：灌注缺损（MCE）,AMI PCI：最高11.5%斑块旋磨：7.7%斑块旋切：4.5%SVG血管：4.0%常规PCI：1-2%,No-reflow 发生率,Piana etal.Circulatin 1994;89:2514-2518Abbo etal.Am J Cardiol 1995;75:778-782,严重心肌缺血：低血压、休克 心血管崩溃 完全AVB（CV Collapse）死亡处理棘手：非 机械措施所能及，措手不及预后差：住院死亡 15%再梗率高 31%心室扩大和心衰多（Ito等）,No-reflow后果严重,Abb et al.Am J Cardiol 1995;75:778-782,No-Reflow影响预后,Wainstein(2001):135/4264(3.1%)No-Reflow使MACE4倍(18.1%vs.4.6%,P0.001)No-Reflow 当时恢复血流，以后的预后仍不好Leopold(2000):134/2318(5.8%)TIMIII级 In-hospital 死亡(1.5%vs.0.14%)CK(14.9%vs.5.9%)MACE(15.7%vs.7%),Eeckhout和Kern:实验性（experimental）NRFMI再灌注性（MI reperfusion）NRF血管性（angiographic）NRFAMI急诊PCI的无再流：可归血管性、最好归MI再灌注性NRFGaliuto等：结构性NRF：微血管结构破坏,不易改善功能性NRF：微血管结构完整，其功能障碍（痉挛、栓塞），易改善,No-reflow 分类,微血管水平血流受阻 微血管结构破坏，为结构性无再流 微血管功能损伤痉挛，属功能性无再流 交感N、ET、TXA2、5-NT NO、KATP微血管再灌注损伤血小板激活白细胞聚集氧自由基微血管栓塞微血栓、粥样斑块的碎片,病理生理机制,血栓性病变 ACS（ST、非ST AMI和UAP）急性期（2周）Kotani等：ACS PCI后无再流者吸出更多粥样斑块和胆固醇结晶不稳定病变 破裂、溃疡、退行性SVG病变，脂质池样病变（IVUS）SVG退行性病变旋磨和旋切时,No-reflow 危险因素,病例1、延迟PCI过早(4d)发生无再流,谢明，男性，45岁2009-06-19 AMI IPW 2009-06-23 造影，PCI中出现无再流2009-07-08 康复出院,AMI 4D,AMI 4D,AMI 4D,病例2、AMI 第7天PCI无再流,男性，60岁AMI IPW 第7天造影，PCI发生无再流，抢救成功,AMI 7D,AMI 7D,延迟PCI：最佳时机？,病情稳定（躯体和心理）梗死区心肌完全恢复（需4周）心功能稳定IRA病变稳定（不会或最少引起无再流）最佳时机：约2周，高危4周，个别再延迟PCI TIMI III级血流率95%！不是越早越好！是迟些好！,指南为何没有规定最佳时机？,未做CRT研究，无依据未引起重视，认为IIb/IIIa拮抗剂已改善预后只对一般（普通），不对个别只制订原则，不注意小节最佳时机：迟些好！具体掌握：依患者病情和医师判断经验要知道：延迟PCI，有约10%的高危患者有风险！,病例3、AMI 2周复查造影血栓消失,男性55岁，AMI IPW 15天AMI后3天造影RCA血栓，TIMI血流0级，LAD/LCX未见狭窄抗凝、抗血小板等治疗10天，造影RCA血栓消失，无狭窄病变，TIMI III级血流,AMI 3d,AMI 15d,AMI 3d,病例4、AMI 1月PCI，未发生No-reflow,男性，46岁AMI IPW 1月1月造影，RCA激化血栓病变PCI 顺利成功，无并发症发生,AMI1月,病例5、AMI第9天，心脏破裂,刘普汗，男性，75岁，07-3-17：STEMI(IPW),溶栓后，病情“平稳”一周后，发作胸痛4小时，ECG无变化第9天：心脏破裂（电-机械分离，心包填塞）,无症状3月21日入院时,痛发作时，伴出汗3月24日下颌疼,缓解75%时3月24日下颌疼痛,3月25日无症状,小 结,STEMI延迟PCI：不是越早越好 而是迟些（约2周）好早、迟获益均相当，但过早风险大，迟些更安全此原则可延伸至ACS临床上，可根据患者病情，特别是病变掌握造影下的不稳定病变，必须后延，待稳定后再行PCI如果病变仍不稳定，使用保护远端装置 做好抢救准备医患等几方 共赢是共同目标！Good luck!,谢 谢！,THANK YOU!,
