PSCI的筛查和诊治.ppt

卒中后认知障碍的筛查和诊治,目录,卒中后认知障碍临床表现与神经影像学,卒中后认知障碍的筛查、评估和诊断,卒中后认知障碍的干预,卒中后认知障碍概念,卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中这一临床事件发生以后出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性根据认知障碍的严重程度，可分为,PSCIND,PSD,卒中后认知障碍非痴呆,卒中后痴呆,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI,PSCI非痴呆（Post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCI-ND）、卒中后痴呆（Post stroke dementia，PSD）,与血管性认知障碍（VCI）概念的比较,卒中后认知障碍管理专家共识,VCI,AD,VCIND:非痴呆性血管性认知障碍VaD:血管性痴呆MD：混合型痴呆,AD：阿尔茨海默病VCI：血管性认知障碍,目录,卒中后认知障碍临床表现与神经影像学,卒中后认知障碍的筛查、评估和诊断,卒中后认知障碍的干预,PSCI的异质性与卒中类型相关,经典PSCI 以突然起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失（运动、感觉和视觉缺损，失语，其他皮质高级功能损害）为主。大脑中动脉区以失语和忽略为主，大脑前动脉区以无动性缄默和淡漠为主，后循环区则以遗忘、失算和失认为主。大血管、心源性,多发梗死型,多发梗死性认知功能障碍,多发梗死性（MID）认知功能障碍指多腔隙，多灶性栓塞和/或栓塞性梗死，或两者共同引发,认知功能障碍随着卒中的累积发生呈渐进性的发展，大多数患者认知功能可出现阶梯样进展,程度,时间,多区域性梗死认知功能障碍病程示意图,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.,多发梗死性,临床表现,有些患者初期甚至认知能力下降之前可表现为步态异常、排尿障碍，常见偏侧感觉运动异常,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.,这些与认知功能障碍相关的现象提示梗死是由大动脉闭合所致患者同时可存在失用、失认和假性延髓综合征认知损害呈斑片状,初期/认知能力下降之前,步态异常排尿障碍尿频失禁等,认知能力下降之后,偏侧感觉运动异常 偏瘫痉挛视野损失不对称性深度腱反射巴彬斯基反射等,注：Babinski反射（巴彬斯基反射）,影像学特征,患者可出现斑片状区域CBF低灌注（双侧MCA灌注区域尤甚），与CT或MRI的缺血病灶相对应。这些缺血区域经常表现为丘脑、额叶、颞叶皮层周围区域的双侧受累甚至接近侧裂,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.Hoffmann M,et al.Acta Neurol Scand.2009 Sep;120(3):161-9.,CBF：脑血流量,脑分区图,以重要功能脑区的单发或多发小梗死为特点，如丘脑、额叶-扣带回皮质、基底前脑、内侧颞叶和海马、尾状核和角回的梗死，临床表现与损伤的功能区有关。可为大血管受累，也可为小血管受累。,关键部位型,梗死部位与认知功能的关系,多模态MRI能够精确定位病灶，以便更好了解PSCI谱，一项分析卒中病变部位与认知功能相关性研究发现，不同部位梗死认知功能障碍表现不同,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.Hoffmann M,et al.Acta Neurol Scand.2009 Sep;120(3):161-9.,计算障碍、失用、分离综合征,优势角回梗死,优势角回区域梗死可引起杰斯特曼综合征，其四个典型症状：手指失认左右不分计算障碍书写困难,？,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.,注：杰斯特曼综合症属于神经系统疾病感知障碍中失认障碍的一种临床表现,额眶、扣带梗死,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.,额眶病灶使患者失去自控，易冲动，反社会，不当性行为,行为障碍是病灶位于额极、胼缘动脉的最明显表现,内侧的前扣带回梗死主动性丧失，患者表现为缺乏积极性，冷漠，被动，惰性,双侧内颞-枕叶梗死,椎基底动脉闭合导致双侧海马损伤引起严重的记忆障碍,记忆障碍是大脑后动脉区域梗死的特征之一,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.,丘脑梗死,正中动脉区域单侧或双侧的梗死可导致行为障碍相关的遗忘症（丘脑性痴呆）,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.,初期意识不清或波动性变化是该类患者的一个特点,丘脑性遗忘症,丘脑性遗忘症的主要特点主要有顺行性遗忘与逆行性遗忘（近期记忆的保持障碍和近期及远期记忆的回忆障碍）,回忆障碍,保持障碍,近期记忆,远期记忆,丘脑性遗忘症特点,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.,其他皮质下关键部位梗死,优势半球尾状核前端梗死是因侧豆纹动脉阻塞引起。优势半球苍白球梗死可表现为急性认知、行为的改变,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.,腔隙状态,广泛白质病变,以皮质下为主要病变部位以小血管受累为主要病因神经心理损害以执行功能障碍、思维迟滞和抑郁焦虑等情感障碍为特征,脑小血管病,影像学特征,MRI的标志性改变,2015中国脑小血管病诊治共识,皮质下梗死,腔隙,血管周围间隙,白质高型号,脑萎缩,微出血,CSVD的影像学表现,microbleeding,腔隙性梗死,腔隙性梗死通常与慢性缺血性白质损伤相关。主要发病部位放射冠、基底节、丘脑和脑桥基底部,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.,临床表现与认知功能,小动脉闭塞（腔梗部位）所引起的基地神经节与内囊腔梗数量与认知功能障碍和多灶性感觉运动症状相关,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.,感觉运动症状,僵直痉挛假性球麻痹轻偏瘫步态障碍,认知功能的改变,信息处理缓慢记忆力减退注意力不集中,行为改变,淡漠无动性缄默,脑出血,一般的神经影像学很容易辨别关键部位的大量脑出血，但微出血只能通过恰当的MRI技术检测，比如梯度回波或者T2加权序列微出血的部位和数量可引起相关的执行功能障碍,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.Colleti Junior J.et al.Rev Bras Ter Intensiva.2015 Oct-Dec;27(4):412-5.,脑微出血SWI影像,脑出血,认知障碍与实质出血的部位和血肿大小相关蛛网膜下腔出血可导致血管痉挛后脑梗死、脑脊液引流障碍致脑积水等均可发生认知障碍,Rodrguez Garca PL,et al.Neurologia.2015 May;30(4):223-39.Colleti Junior J.et al.Rev Bras Ter Intensiva.2015 Oct-Dec;27(4):412-5.,脑出血CT影像,右侧：脑囊肿左侧：脑出血伴脑中线移位,AD混合型,目录,卒中后认知障碍临床表现与神经影像学,卒中后认知障碍的筛查、评估和诊断,卒中后认知障碍的干预,PSCI的筛查原则,卒中后认知障碍管理专家共识,个体化选择评估工具,识别PSCI高危人群,筛查原则,在采集病史或临床检查过程中发现存在显著的认知、感知或功能的下降的卒中患者,根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的筛查工具选择,28,推荐对于PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估,PSCI筛查流程图,29,卒中后认知障碍管理专家共识,常用认知评估量表,AD8：早期痴呆的简单敏感的筛查工具mini-Cog：极简短的认知筛查工具NINDS-CSN 5分钟测验：可鉴别被试者有无卒中史六分法：常用于急诊认知功能筛查，也可以用于急性脑卒中患者，但尚无应用于PSCI的划界分,3-5分钟,MMSE：国内外应用最广的认知筛查量表 MoCA：对识别MCI及痴呆的敏感性和特异性较高,5-20分钟,20-60分钟,NINDS-CSN（完整版）：国内并无音韵流畅性测验对应版本,卒中后认知障碍管理专家共识,30,源于CDR量表是一项询问知情者的认知损害筛查工具，由华盛顿大学编制共8项条目，用于评估患者认知情况的改变,AD8简介,耗时短（3min）早期认知改变识别,非诊断量表不足以诊断痴呆,记忆障碍自评量表（AD8）：Alzheimers disease-8临床痴呆量表（CDR）：Clinical dementia rating,Galvin JE,et al.Neurology.2005 Aug 23;65(4):559-64.,31,AD8总体实施指导,对所有回答的自发的更正都是允许的，且不记录为错误AD8问卷中的问题可以张贴在布告栏中用于自检，也可以由他人大声的读给受试者听，也可以在电话里询问受试者,注：如果可能，AD8问卷最好由了解受试者的知情者来回答。但如果没有合适的知情者，AD8问卷也可以由患者自己回答,当知情者回答问卷时，需要特别向他/她说明的是评价受试者的变化当受试者回答问卷时，需要特别向他/她说明的是评价选项相关的自身能力的改变，不需要考虑病因,注：如果是念给受试者听，很重要的一点是医护人员要仔细的逐字逐句地朗读，并强调变化是基于认知障碍（而非躯体障碍）。在每单项间需要停顿1秒以上。对变化发生的时间范围没有要求,最终的分数是回答“是，有变化”的项目总数，2项提示存在认知障碍，需要进一步就诊,AD8 Dementia Screening-form2005,32,AD8量表,AD8 Dementia Screening-form2005,33,AD8信效度,信度,效度,鉴别能力,鉴别认知正常与AD患者，敏感度93.9%，特异性76.0%鉴别认知正常与极轻度AD患者，敏感度85.9%，特异性76.0%,内容效度：结构效度：各条目因子载荷效标效度：与CDR、CDR-SB得分呈正相关，与MMSE、CDT呈负相关,克朗巴赫系数=0.78重测信度=0.96,1.李涛 等.中华内科杂志2012;51(10)777-780,迷你认知评估(Mini-Cog)量表,包括2个简单的认知测试：对3个单词的记忆-回忆（皮球、国旗和树木）和画钟测试在2个不同大样本人群(即痴呆高发人群和痴呆低发人群)中证实Mini-cog量表对普通老年人群有效诊断痴呆具有较好的敏感性，这与MMSE量表及其他传统神经精神测试效果相仿,让病人仔细听记三个不相关词组，然后让病人复述这三个词组,病人在一张白纸上或在一张已画有一面钟的纸上让病人在这个钟上标出时间刻度，然后让病人划出一个特定时间状态下的指针位置,让病人再次复述之前的那三个词,卒中后认知障碍管理专家共识Borson S,et al.Int J Geriatr Psychiatry.2000 Nov;15(11):1021-7.,35,mini-Cog评分标准,Borson S,et al.Int J Geriatr Psychiatry.2000 Nov;15(11):1021-7.,mini-Cog,画钟测试正常,画钟测试不正常,认知功能受损,无认知功能受损,无认知功能受损,认知功能受损,36,NINCDS-CSN 5分钟测验,1.Hachinski V,et al.Stroke.2006 Sep;37(9):2220-41.,NINCDS-CSN 5分钟测验可以鉴别被试者有无卒中史可用于初级保健医生、护士和其他专职医疗人员在诊室或病床前的快速检测可作为大型流行病学研究或临床试验中的灵敏且快速的检测工具,37,记忆神经病协会和加拿大卒中网（NINCDS-CSN）：Neurological Disorders and Stroke and the Canadian Stroke Network,六分法,六分法（Six-Item Screener，SIS)包括3个词语的回忆与3个时间定向（年、月、周几），若分数4分则怀疑痴呆常用于急诊认知功能筛查，也可以用于急性脑卒中患者，但尚无应用于PSCI的划界分若将分数=4或4分作为划界分，则痴呆诊断的敏感度为88.7%和88%,1.Callahan CM,et al.Med Care.2002 Sep;40(9):771-81.,38,MMSE简介,编制于1975年，国内外最普及、最常用的老年痴呆筛查量表包括时间与地点定向、语言（复述、命名、理解指令）、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目满分30分，费时510min5年随访表明，正常衰老MMSE减少约0.25分/年，病理衰老约4分/年中文版MMSE的认知功能障碍的划界分是：文盲组17分、小学组20分、中学或以上组24分,简明精神状态检查量表（MMSE）：Minimum Mental State Examination,郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013,P60-70,39,MMSE 总体实施指导,用以下两个问题开头：“你记忆力方面有问题吗？我能问几个有关你记忆力方面的问题吗？”完全按照书面文字朗读所有的测试问题将受试者对每个问题的回答原样记录下来如果受试者要求再次确认或者表现得很焦虑，那么您可以说：“这样很好”或者“您做得很好。”,40,郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013,P60-70,MMSE总体实施指导,根据受试者的回答对每个问题进行评分，每个问题的分值为 1 或 0：正确=1错误=0最大分值=30如果受试者拒绝回答任何问题，则将该项目评为零分，并将受试者拒绝回答该问题的原因记录下来在因受试者拒绝回答而评为零分之前应鼓励受试者回答问题如果受试者无法回答问题是出于拒绝回答以外的其他某种原因，则将该项目评为 0 分，并在回答行记下其原因如果受试者立即自我更正了错误的回答，则应将该项目评为正确,41,郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013,P60-70,MMSE量表,42,郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013,P60-70,MMSE信效度,信度,鉴别能力,痴呆诊断的敏感性大多在92.5%，特异性大多在79.1%,联合检查ICC为0.99，相隔4872h的重侧法ICC为0.91,1.张明园.精神科评定量表手册.湖南科学技术出版社.1998,P185.,MoCA简介,MoCA参考MMSE制订，于2004年11月确定最终版本包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力8个认知领域12道题共计30分，完成整个检查约10min可用于快速筛查轻度认知功能损害（MCI）,44,蒙特利尔量表（MoCA）：Montreal Cognitive Assessment,郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013,P80-89,MoCA总体实施指导,用以下两个问题开头：“你记忆力方面有问题吗？我能问几个有关你记忆力方面的问题吗？”完全按照书面文字朗读所有的测试问题根据测试内容对绘图等测试问题进行问题的必要指引将受试者对每个问题的回答原样记录下来如果受试者要求再次确认或者表现得很焦虑，进行必要的积极的鼓励那么您可以说：“这样很好”或者“您做得很好”,评分：MoCA原版的测试结果显示正常值为26分得分越高说明认知功能越好，并根据应用结果对文化程度偏倚进行了校正，即如受教育年限12年则得分加1分,1.郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013,P80-89,45,MoCA量表,46,1.郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013,P80-892.Zheng L,Teng EL,Varma R,et al.Int J Alzheimers Dis.2012;2012:204623.,MoCA信效度研究,信度,效度,鉴别能力,MoCA检出MCI和轻度AD的敏感性分别为90和100，特异性分别为87和100%，其对于MCI的检测敏感性显著优于MMSE,MoCA分值与MMSE和CDR评分高度相关,MoCA信度良好，平均重测差异小于1分,1.韩璎,等.大连医科大学学报 2012;34(1):81-84,NINDS-CSN-1小时版,国际上最常用的是NINDS-CSN关于VCI标准化神经心理测验的建议（1小时版），包括：,48,由于文化差异，国内并无音韵流畅性测验对应版本,动物流畅性测验,受控口语词语联想测验(音韵流畅性),数字符号转化测验、简单与复杂反应时测验,连线测验,Hopkins听觉词语学习测验修订版(HVLT-R),Rey-Osterrieth复杂图形测验,Boston命名测验,神经精神问卷(NPI-Q),流调中心抑郁量表(CES-D),MMSE,卒中后认知障碍管理专家共识,美国国立神经疾病和中风研究院-加拿大中风网络(NINDS-CSN)量表：National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network,常用非认知评估量表,49,常用非认知评估量表,日常生活能力量表(ADL，Activity of Daily Living),神经精神症状问卷(NPI，Neuropsychiatric Inventory),汉密顿抑郁量表(HAMD，Hamilton Depression Scale),ADL包括两部分内容，一是躯体生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表,是评估患者行为障碍的知情者问卷，对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评估,临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表,卒中后认知障碍管理专家共识,ADL简介,1.Lawton MP,et al.Gerontologist.1969 Autumn;9(3):179-86.2.张明园.精神科评定量表手册.湖南科学技术出版社.1998,P166-168.,日常生活能力量表（ADL）由美国的Lawton和Brody制定于1969年1张明园教授修订ADL中文版针对老人的躯体功能和使用工具能力，可用于评定受试者的日常生活能力2ADL共有14项，包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，共6项；二是工具性日常生活能力量表，共8项2,躯体生活自理量表,上厕所进食穿衣梳洗行走洗澡,打电话购物备餐做家务洗衣使用交通工具服药自理经济,日常生活能力量表（ADL）：Activity of daily living,ADL总体实施指导,评定时按表格逐项询问，如受试者因故不能回答或不能正确回答（如痴呆或失语），则可根据家属、护理人员等知情人的观察评定如果无从了解，或从未做过的项目，例如没有电话也从来不打电话，记（9），以后按研究规定处理。评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析,51,1.张明园.精神科评定量表手册.湖南科学技术出版社.1998,P166-168.,1 自己可以做；2 有些困难；3 需要帮助；4 根本无法作总分量低于16分为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降单项分1分为正常，24分为功能下降凡是两项以上 3分，或总分 22分提示有明显功能下降,评分,ADL量表,1.郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海科技.出版年:2013,275-288,52,ADL量表张明园修订版,ADL信效度,1.张明园.精神科评定量表手册.湖南科学技术出版社.1998,P166-168.,NPI量表,54,郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海科技.出版年:2013,208-219,NPI量表,55,郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海科技.出版年:2013,208-219,汉密顿抑郁量表（HAMD）简介,临床评定抑郁状态应用最为普遍的量表能较好反映病情严重程度和病情演变,不适于评价中重度痴呆患者的抑郁症临床和研究中常用于排除抑郁患者,由Hamilton于1960年编制临床常用的17项、21项和24项3个版本利用HAMD作一次评定大约1520分钟,56,1.姚树桥,等.医学心理学(第6版).北京：人民卫生出版社.2013,P96-97.,汉密顿抑郁量表（HAMD）：Hamilton Depression Scale,汉密尔顿抑郁量表（HAMD）,三级评分项目：0为无；1为轻-中度；2为重度1五级评分项目：0为无；1为轻度；2为中度；3为重度；4为很重117项版：总分24分时为严重抑郁症224项版：总分35分时为严重抑郁症1,57,1.姚树桥,等.医学心理学(第6版).北京：人民卫生出版社.2013,P96-97.2.Sharp R.Occup Med(Lond).2015 Jun;65(4):340.3.HAMILTON M.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1960 Feb;23:56-62.4.OSullivan RL,et al.Acta Psychiatr Scand.1997 May;95(5):379-84.,评估工具的选择,目前尚不推荐任何一个评估测验作为普适性的工具，应该根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的选择,评估,卒中后认知障碍管理专家共识,58,认知评估注意事项,需接受该量表专业培训,目前PSCI研究通常采用脑卒中后3个月作为认知评估时间需对PSCI高危个体或PSCI患者进行阶段性的认知评定,认知评估需考虑卒中导致的功能障碍以及神经精神症状对认知和日常生活能力的影响要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献,评估人员,评估共病,评估时机,59,卒中后认知障碍管理专家共识,60,主要内容,PSD的诊断,基于基线的认知功能的减退,2个认知域受损,严重程度影响到日常生活能力,PSD的诊断,61,痴呆诊断必须依据认知测验，至少评估4项认知域：执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力日常生活能力受损应独立于继发血管事件的运动/感觉功能缺损,卒中后认知障碍管理专家共识,PS-MCI的诊断,PS-MCI的诊断,基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损工具性日常生活能力可正常或轻度受损，但应独立于运动/感觉症状,PS-MCI认知测验,至少应评估4个认知域：执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力,62,卒中后认知障碍管理专家共识,目录,卒中后认知障碍临床表现与神经影像学,卒中后认知障碍的筛查、评估和诊断,卒中后认知障碍的干预,控制血管风险因素可预防PSCI,卒中后认知障碍的主要病因包括脑卒中的危险因素（如高血压病、糖尿病、高脂血症等）及脑卒中本身。因此，控制脑卒中的危险因素，减少脑卒中的发生，是卒中后认知障碍预防的根本方式。,Al-Qazzaz NK,et al.Neuropsychiatr Dis Treat.2014 Sep 9;10:1677-91.Romn GC,et al.Cerebrovasc Dis,2005,20 Suppl 2:91-100.,降压治疗降低痴呆发生率，改善认知功能,一项双盲安慰剂对照试验（Syst-Eur试验），纳入老年高血压患者接受安慰剂（n=1180）或降压治疗（n=1238)，平均随访2.0年，通过MMSE评估认知功能,与降压治疗相比，*P=0.05,痴呆发生率（%）,降压治疗有效降低痴呆发生率，改善认知功能,Forette F,et al.Lancet,1998,352(9137):1347-1351.,注：欧洲收缩期高血压临床试验(Syst-Eur试验),降压治疗预防PSCI有争议,研究认为降压治疗通过预防卒中从而预防血管性痴呆的发生并非所有的降压治疗都能降低PCSI发生率，改善认知功能,研究主要终点为心血管事件（卒中、心衰等），试验终止过早导致随访或研究时间过短降压治疗效果不明显，认知功能改善较少,Peters R,et al.Lancet Neurol,2008,7(8):683-689.Pearce LA,et al.Lancet Neurol,2014,13(12):1177-1185.,降压治疗预防再发脑卒中，降低功能障碍风险,一项随机双盲安慰剂对照试验（PROGRESS研究），纳入6105例已发生卒中或短暂性缺血患者，随机接受降压治疗或安慰剂，评估痴呆发生率及认知下降率,降压治疗预防再发脑卒中，有效减少认知障碍风险（19%-45%）,降压治疗卒中患者认知障碍风险降低45%，所有患者认知障碍风险降低19%,Tzourio C,et al.Arch Intern Med.2003 May 12;163(9):1069-75.,降脂治疗降低中年高胆固醇血症患者认知障碍风险,痴呆或认知障碍风险,平均年龄,年龄对血清总胆固醇水平与痴呆或认知功能障碍风险的影响,注：圆圈大小为研究样本量,一项回顾性研究，纳入高胆固醇与低胆固醇痴呆或认知障碍风险的观察性研究，评估认知障碍与血清总胆固醇水平的相关性,中年高胆固醇血症患者，痴呆及认知障碍风险增加，提示该类患者降脂治疗可减少认知障碍风险,van Vliet P,et al.Exp Gerontol,2009,44(1-2):112-122.,一项随机对照试验，5804例老年血管病史患者接受普伐他汀或安慰剂治疗显示，两组认知功能下降率相似，无显著差异,降脂治疗预防PSCI有争议,PROSPER研究,Cardiovascular Health研究,一项队列研究，2798例基线无痴呆的老年受试者，与未使用过降脂药物患者相比，他汀药物降脂治疗不降低痴呆风险,研究人群年龄较大，降脂治疗可能需要更早进行或治疗持续时间更长研究对认知功能评估不准确,Shepherd J,et al.Lancet,2002,360(9346):1623-1630.Rea TD,et al.Arch Neurol,2005,62(7):1047-1051.,Lancet Neurol.Volume 8,Issue 11,2009,10061018,卒中复发显著增加痴呆发病,hospital-based cohorts first-ever or recurrent population-based cohorts of first-ever stroke,卒中复发显著增加痴呆发病,10%患者首次卒中前患有痴呆；10%患者首次卒中后新发痴呆；1/3患者复发性卒中后痴呆。PSCI与卒中复发密切相关，提示卒中的规范治疗和二级预防对于PSCI的重要性。,卒中二级预防治疗对于近/远期认知障碍的相对风险,Abdel Douiri et al.Circulation.2013;128:1341-1348,South London Stroke Register(SLSR)between 1995 and 2010,PSCI预防共识推荐,卒中后认知障碍管理专家共识,积极控制高脂血症及高血糖对于预防卒中后认知障碍可能是合理的,控制血清同型半胱氨酸水平对于卒中后认知障碍的预防作用需要进一步大规模临床试验证实,积极控制高血压可减轻认知功能下降，推荐存在高血压病的患者积极控制血压,PSCI的药物治疗,胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀,非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：美金刚,其它药物：尼麦角林、尼莫地平、双氢麦角毒碱、胞磷胆碱,卒中后认知障碍管理专家共识,多奈哌齐显著改善VaD患者认知功能,Malouf R,et al.Cochrane Database Syst Rev,2004,(1):CD004395.,Cochrane的荟萃分析结果显示多奈哌齐改善轻中度VCI患者认知功能、临床总体评分、以及日常生活能力获益,多奈哌齐显著改善VaD患者认知功能,Black S,et al.Stroke.2003 Oct;34(10):2323-30.Epub 2003 Sep 11.,多中心、随机双盲RCT，纳入603例NINDS-AIREN可能患VaD患者，随机接受多奈哌齐5mg/d（n=198）、多奈哌齐10mg/d（前4周接受5mg/d，n=206）或安慰剂（n=199）治疗24周，评估多奈哌齐缓解痴呆症状的疗效与安全性,多奈哌齐显著改善VaD患者日常生活能力,Black S,et al.Stroke.2003 Oct;34(10):2323-30.Epub 2003 Sep 11.,与安慰剂组相比，*P0.05,ADFACS相对基线变化,ADFACS相对基线变化,时间（周）,ITT LOCF,多奈哌齐（10mg/d）多奈哌齐（5mg/d）安慰剂,多奈哌齐显著改善VaD患者ADAS-cog评分且10mg/d疗效更佳,随机双盲RCT，纳入616例可能患VaD患者，随机接受多奈哌齐5mg/d（n=208）、多奈哌齐10mg/d（前4周接受5mg/d，n=215）或安慰剂（n=193），治疗24周，通过ADAS-cog、MMSE等评估疗效,Wilkinson D,et al.Neurology.2003 Aug 26;61(4):479-86.,10mg/d更优,加兰他敏治疗VaD患者ADAS-cog评分无显著改善,双盲RCT，VaD与伴脑血管病AD患者接受加兰他敏24mg/d（n=396）或安慰剂（n=196）治疗6个月，通过ADAS-cog与CIBIC-plus评估认知功能,所有患者ADAS-cog/11相对基线改变值,VaD患者ADAS-cog/116个月相对基线改变值,改善,恶化,基线,6周,3个月,6个月,Erkinjuntti T,et al.Lancet,2002,359(9314):1283-1290.,ADAS-cog/11：11项ADAS-cog量表,VaD患者认知功能变化与安慰剂无显著差异,卡巴拉汀显著改善VaD患者认知能力，但日常生活能力及精神症状无显著改善,24周随机双盲对照试验，纳入710例NINDS-AIREN可能患VaD患者，随机接受卡巴拉汀（n=365）或安慰剂（n=345）治疗，通过整体认知功能、日常生活能力及神经精神症状评估疗效,24周ADCS-ADL、NPI两组无显著差异,Ballard C,et al.Curr Med Res Opin,2008,24(9):2561-2574.,美金刚治疗VaD患者CGI评分无显著改善,同一Meta分析显示，美金刚20mg/d治疗VaD患者后临床总体评分（CGI）与基于护士观察的自我照料能力评分无显著改善,利于安慰剂,利于美金刚,另一项回顾性研究显示，美金刚20mg/d治疗轻中度VaD患者认知功能改善，其CGI也无显著改善,Areosa SA,et al.Cochrane Database Syst Rev,2005,(3):CD003154.McShane R,et al.Cochrane Database Syst Rev,2006,(2):CD003154.,利于安慰剂,利于美金刚,无显著改善,无显著改善,利于安慰剂,利于美金刚,其他药物治疗PSCI的有效性需进一步探索,Fioravanti M,et al.Cochrane Database Syst Rev,2001,(4):CD003159.Lpez-Arrieta JM,et al.Cochrane Database Syst Rev,2002,(3):CD000147.Olin J,et al.Cochrane Database Syst Rev,2001,(2):CD000359.Fioravanti M,et al.Cochrane Database Syst Rev,2005,(2):CD000269.,PSCI药物治疗共识推荐,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI精神行为症状早期首选非药物治疗,Kales HC,et al.BMJ.2015 Mar 2;350:h369.,PSCI精神行为症状药物治疗原则,Jia JP,et al.Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2011,91(14):940-945.,PSCI精神行为症状治疗共识推荐,级推荐，B级证据,治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式,级推荐，C级证据,抑郁推荐选择选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,级推荐，C级证据,抗精神病药物首选非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和潜在风险,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI康复训练共识推荐,康复训练应该个体化，并需要一个长远的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力（如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作岗位等）（级推荐，B级证据）,卒中后认知障碍管理专家共识,小结,PSCI具有较大的异质性，结合临床表现和影像学特征有助于PSCI的诊断与鉴别诊断PSCI在卒中人群中高发，应该进行规范的筛查、评估和诊断PSCI的干预是一个系统工程，防治链包括卒中的一级、二级预防，认知和行为障碍的循证规范治疗和认知障碍的康复治疗。,Thank you!,