picc置管术及护理郭梅(IV).ppt

PICC置管术及护理,安医一附院张颖平,PICC经外周插管的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter）,什么是PICC：经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）,PICC的特点,减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉成功率高，并发症少不易脱出，液体流速不受病人体位影响化疗病人避免了化疗药物的外渗保留时间长,导管最长可留置1年可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定,PICC管的适应症,有缺乏外周静脉通道的倾向 需输注刺激性药物，如化疗药 需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 同 样适用儿童,禁忌症,不能确认外周静脉病人的顺应性差预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史有严重的出血性疾病上腔静脉压迫综合征,维护主要内容：,更换敷料更换肝素帽冲洗导管其他(取血、更换连接器、导管再通、原位换管、拔管等）,目的：预防感染频率：置管后24-48小时 隔天、2次/W、1次/W 敷料松动、潮湿或有血迹时随时更换,更 换 敷 料,病人评估,确认病人身份 与病人良好的沟通获得病人的同意体位：舒适、安全观察穿刺侧手臂、贴膜、导管情况,准备用物,无菌换药包（换膜包）无菌手套酒 精 碘 伏生理盐水 无菌纱布（透明贴膜）抗过敏胶布 无菌胶布注射器 肝素帽或正压接头,步骤,洗手、戴口罩、手套核对、测量 自下向上平衡皮肤拆除原有贴膜检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套,用酒精消毒皮肤三遍，方法及范围同PICC穿刺(穿刺点旁1CM内的皮肤不能用酒精消毒）碘伏消毒二遍皮肤、三遍导管、一遍皮肤（碘伏棉球消毒穿刺点时均要在穿刺点按压片刻），待干。消毒白色固定翼酒精、碘伏各一遍，离穿刺点0.5cm处骑导管安放好。用无菌纱布复盖，胶布固定。（贴上新的敷贴）整理用物，洗手。导管固定因人而异。以Ubp形状固定,避免导管在任何部位造成死角或患者手臂弯曲造成导管损伤,步骤,暴露体外部分的导管-U、L、P型固定可有效防止导管移动贴膜粘贴连接器的翼形部分的1/2处连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,有用的技巧：,更 换 敷 料,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换？每天、隔天、2次/W、1次/W 肝素帽松动或受损时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后,更换肝素帽,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预冲肝素帽取下旧有肝素帽消毒导管连接器的外壁连接新的肝素帽以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管固定好肝素帽和连接器,更换肝素帽步骤,冲 洗 导 管,目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期:1次/隔天、2次/W、1次/W 每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品或输注TPN、脂肪乳、粘滞性液体,操作步骤（间歇期）：消毒肝素帽 用20ml注射器抽好生理盐水 使用小号针头插入肝素帽，用 脉冲方式冲入生理盐水 正压封管：在注射最后0.5-1ml生理盐水时，边注射边关开关边向后缓慢拔针,冲 洗 导 管,生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量的病人减半,冲 洗 导 管,维护好后固定的导管,肘窝上,肘窝下,警 告,使用10ml以上注射器,建议使用20ml以上注射器,维 护 时 刻,输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边关开关边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,输液前：用1020ml生理盐水冲管确认导管通畅后再输液。,注意：不能抽回血，避免血液残存、粘附在导管壁内，引起堵管及血栓形成,维护要点,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,封管的正确步骤：S A S S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水,治疗间歇期,封管方式（SASH）,S 生理盐水A 药物注射S 生理盐水H 肝素溶液,脉冲式：“一推一停”,冲管方法,维 护 时 刻,一定要手动脉冲冲管+正压封管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！,如果治疗中：前组速度快+后组速度慢的中间间隔不相容药物连续输液情况下,应每12小时冲洗一次,封管液配制,肝素12500u加入150mlNS中 抽取10ml封管，1次日有出血倾向的患者可以用 NS10ml3次/日,维护注意事项,不能用10ml以下的注射器不能高压注射造影剂不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内不能在导管兰色部分上贴胶布，避免撕裂导管一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,留置过程中的观察,置管口有无红肿、液体渗出置管口有无疼痛或硬结置管肢体有无红肿、疼痛置管肢体皮肤状况体温有无变化液体输入情况导管有无滑入体内及脱出敷料情况定期测量上臂臂围,PICC院外自我维护指导,患者自身护理：保持局部清洁干燥，贴膜有卷曲、松动，贴膜下有汗液应及时请护士更换。置管一侧手臂不可提过重物品。注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，发现异常应及时就诊。儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC导管体外部分，以免损伤导管或导管拉出体外。,PICC院外自我维护指导,患者置管后由责任护士进行患者及患者家属离院后导管维护的健康指导。同时行心理护理，减轻患者焦虑，紧张的情绪。在院期间指导患者及其家属注意护士换药，处理情况。,PICC院外自我维护指导,具体指导患者家中相对固定的看护人员进行简单的培训，主要是换药步骤的培训.包括用酒精棉片松解贴在透明贴膜上的固定胶带，用一只手稳定住导管的圆盘(hub).另一只手将敷料向穿刺点上方(由下至上)撕下，以防导管脱出.不要用手碰触贴膜覆盖区域内的皮肤，观察以确认导管没有发生移位.,PICC院外自我维护,检查导管穿刺点有无发红、肿胀及渗出物。用碘酒棉球消毒穿刺点，从穿刺点向外做旋转运动，直径应不小于68 cm，共3遍，待干。用酒精棉球以同样的方法脱碘，并使穿刺点完全干燥。用无菌纱布复盖，胶布固定。（贴好新的透明贴膜）整理用物，洗手。培训后让其演示，以确定其自我维护的可靠性。,向病人及家属交代注意事项出血的处理手肿胀的处理换膜和接头的时间静脉炎的预防严禁高压注射,向病人及家属交代注意事项 1,出血的处理：（1）穿刺术后最常出现的并发症（2）立即压迫穿刺处（即纱球或棉球所 覆盖的位置）10-15分钟（3）3天内请您尽量减少屈肘动作,向病人及家属交代注意事项 2,手肿胀的处理:（1）手掌的屈伸运动，即握拳-松拳-握拳连续做此动作数次。（2）手握热毛巾，促进血液回流，注意水温，防止烫伤。（3）压迫穿刺点，抬高置管的手臂,向病人及家属交代注意事项 3,换膜和接头的时间：(1)置管术后24小时至72小时须 更换贴膜一次(2)穿刺处无异常每周更换贴膜 及接头一次,向病人及家属交代注意事项 4,静脉炎的预防和处理(1)每日热敷后涂抹静脉炎膏，每日 3次，连续使用10天。(2)如果您的置管部位有任何不适感 觉及时告诉护士，护士会根据情 况给予处理。,向病人及家属交代注意事项 5,严禁高压注射 CT、核磁共振检查时所需要的加强给药易造成导管破裂,注意事项 1,1、禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药。2、脉冲式正压封管，防止血液返流进入导管。3、可以加压输液或输液泵给药，但不能用于 高压注射泵推注造影剂。4、自下而上去除敷料,切忌将导管带出体外。,注意事项 2,5、勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引 起化学性静脉炎。6、将体外导管放置呈S型弯曲,以降低 导管张力,避免导管在体内外移动。7、体外导管须完全覆盖透明敷料下,以免引起感染。8、严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖 区域内皮肤。,注意事项 3,8、严格无菌操作，不要用手触动贴膜 覆盖区域内皮肤。9、疑有污染、出汗多、贴膜卷边等 特殊情况，应随时更换。10、告知病人每次换贴膜时随身携 带PICC置管维护登记表。,脉冲式冲管方法,穿刺时的并发症、原因及处理,1、渗血、血肿 原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤性穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿斯匹林）的病人、化疗病人(凝血机制障碍,营养不良,血浆蛋白降低),穿刺后活动过度,1、渗血、血肿（续）,处理：穿刺后24小时避免过度活动；安装完毕后于穿刺点加压止血；有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料；必要时给予止血剂。,2、心律失常 原因：与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准确，导管进入右心房。处理：退出导管少许，观察病人情况。预防：准确测量静脉长度，递管动作轻柔,3、刺激神经 原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针,4、空气栓塞,原因:未及时上肝素帽，空气进入血液系统，空气意外注入。表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征,5、导管异位 原因:病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等24h由于重力影响，血液的流动,90导管会自己下来。,6、送管困难 表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲原因：选择头静脉穿刺;病人体位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管;一边输液一边送管。重新穿刺。预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针;,7、拔导丝困难 原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；处理：不得强行送管；如遇阻力，调整穿刺时的体位，暂停1-2分钟后轻力拔出导丝8、穿刺入动脉 处理：拔管,PICC穿刺后的并发症、原因及处理,静脉炎：机械性、血栓性、药物性感染血栓堵管导管断裂或破损局部皮疹肉芽组织增生,静脉炎分类（按发生分类）：,机械性静脉炎细菌性静脉炎化学性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎,静脉炎分级,级别 临床标准 0 没有症状 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿,条所状物形成,可触摸到条索状的静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条所状物形成,可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm,有脓液流出,静脉炎（续）,临床表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状-严重时触及条索状静脉,定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天）原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。,1、机械性静脉炎,机械性静脉炎（续）,处理：在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟，连续2-3天。抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等一些理疗仪器的使用（注意要恒温）当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化若天后未见好转或更严重应拔管,机械性静脉炎（续）,预防：穿刺前做好心理护理，降低应激反应穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中避免手套接触导管送管中动作轻柔，尽量匀速穿刺后常做握拳动作,、化学性静脉炎,原因：刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用处理：通知医生；拔管,3、血栓性静脉炎 原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓）临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。,血栓性静脉炎（续）,处理：通知医生，静脉造影尿激酶溶栓拨管（医嘱）,4、细菌性静脉炎,原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良预防：严格无菌技术通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管,5、拔针后静脉炎,原因:1.老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合2.拔针后伤口没有及时处理造成感染预防：1.选择导管柔软的留置产品2.避免在关节部位穿刺3.拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病人要防水4.老年人特别要注意伤口防护,导管断裂或破损 原因：体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管）,导管断裂或破损（续）,处理：（体外部分断裂予以修复。）体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导管。,预防为主，严格执行无菌操作局部感染隧道感染全身感染,感染,局部感染,临床表现：-局部红肿,硬结-局部触痛-局部皮温升高-局部脓性分泌物（针眼2CM内）,隧道感染,临床表现：局部红、肿局部触痛隧道式导管周围2cm的组织硬结,全身感染,临床表现：-寒战-发热-头痛，背痛-低血压-恶心，呕吐等,感染的原因,长期住院无菌操作，洗手病人的状况（如免疫力低下病人）护理措施（敷料更换频率？皮肤消毒？）,无菌屏障中央静脉插管 细菌定植 菌血症 手套、口罩小铺巾（OR)23%4%无菌手术衣、手套、口罩 11%1%大铺巾（SICU),导致感染的危险因素,感染处理,预防为主，严格执行无菌操作 1、局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。2、全身感染的处理：停止从该管道输液 通知医生，血和管尖培养。拔除导管，静脉用抗生素。,CR-BSI的检验与诊断1,血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养,一次由对侧外周静脉抽取血液进行培养，抽取血液至少10ML。,导管移位 原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；不恰当的导管固定，导管意外外移临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常,导管移位（续）,预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下1/3处理：通知医生，行X线重新定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管,堵管,原因：药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管表现:液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管,血栓性堵管怎样溶栓？,堵塞程度：不完全堵塞表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保 留20分钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管 完全堵塞 负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时，推荐24-48小时。,溶栓剂的配制,万单位的尿激酶加ml生理盐水,药物性堵管怎样溶栓？,脂肪乳剂引起堵塞选择70%乙醇。（国内暂无）药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾，改变沉淀物的溶解能力。,局部皮疹,原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊。,局部肉芽组织增生,原因：穿刺口慢性炎症反复发作。处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。,拔管困难处理：稍等片刻，热敷，包起来，下 午或明天再拔，敷料保留24小时，稍加压。,