PICCO监测技术.ppt

珠江医院重症医学科,PiCCO监测下的血流动力学,南方医科大学珠江医院重症医学科余英典,珠江医院重症医学科,内容,1.血流动力学基本原理2.PICCO的监测原理3.PICCO在ICU的临床应用4.小结,珠江医院重症医学科,血流动力学原理,概念：心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。,四要素：心脏泵的动力:心肌收缩力 心脏克服的血管阻力:后负荷 血液的容量:前负荷 氧交换的场所:肺,血流动力学原理,CO*,每搏输出量 SV*,血压 BP,前负荷*心肌收缩力*后负荷*,心率 HR,SVR*,血流动力学原理经典参数,血流动力学原理 医学欧姆定律：BP=CO X SVR,SVR,SVR,血流动力学原理CO（心排量）=SV（心脏每次搏血量HR（心率）,CO,CO,血流动力学原理,珠江医院重症医学科,血流动力学原理危重症病人监测,危重病人循环状态判别与处理:心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？后负荷如何？心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩？肺的氧合如何？病人是否需要补充液体还是减少液体？改善肺功能？血管活性药物？,血流动力学原理 3 major haemodynamic disorders,hypovolemia血容量过低,vascular tone Depression血管紧张度下降,myocardial Depression心肌收缩力下降,珠江医院重症医学科,血流动力学监测方法的选择,临床症状体症缺乏根据 经验不足差无创血流动力学监测：超声（全面性？）阻抗法（准确性？）有创血流动力学监测：PAC(参数全面性？操作及并发症?）FLOTRAC(参数全面性？干扰因素？）每种血流动力学都有其优缺点，PICCO属于微创血流动力学：容易监护 参数全面准确 易操作损伤小,珠江医院重症医学科,内容,1.血流动力学基本原理2.PICCO的监测原理3.PICCO在ICU的临床应用4.小结,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,2-Pulse contour analysis 脉搏轮廓分析法,1-Transpulmonary thermodilution 经肺热稀释方法,PICCO的监测原理Two different techniques of CO measurement,1-Transpulmonary thermodilution 经肺热稀释方法,PICCO的监测原理Two different techniques of CO measurement,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8C),A.热稀释参数,Tb=Blood temperatureTi=Injectate temperatureVi=Injectate volume Tb.dt=Area under the thermodilution curveK=Correction constant,made up of specific weight and specific heat of blood and injectate,PICCO的监测原理 心输出量是利用 Stewart-Hamilton 公式对热稀释曲线进行分析所得,热稀释方法所得心输出量的计算,深入分析热稀释曲线,经肺热稀释测量：容量参数1,MTt:平均传输时间（Mean Transit time）大约一半指示剂通过动脉测量点的时间,DSt:下降时间（Down Slope time 热稀释曲线的指数下降时间,计算容积，需要知道,ln Tb,注射,再循环影响,MTt,t,e,-1,DSt,Tb,ITTV（胸腔内热容积）=COXMTt,所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：,PTV（肺内热容积）=COXDSt,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt 容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积)GEDV=全心舒张末期容积=ITTV-PTV,胸腔内相关容积的组成,胸腔内血容积,胸腔内血容积（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+肺血管内血液容积（PBV）,ITBV=PBV+GEDV,RAEDV,ITBV 最初用染料稀释法得到（双指示剂法，COLD系统），并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性,ITBV=1.25 x GEDV,ITBVTD(ml),r=0.96,ITBV=1.25*GEDV 28.4 ml,GEDV vs.ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al,Intensive Care Med 26:180-187,2000,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,荧光染料稀释法,热稀释法,EVLW=ITTV-ITBV,PBV,双指示剂法COLD系统,ITTV=CO*MTtTDa,PTV=CO*DStTDa,ITBV=1.25*GEDV,EVLW=ITTV-ITBV,GEDV=ITTV-PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,容量计算小结,继而推算出,心功能指数(CFI)=CI/GEDVI全心射血分数(GEF)=4SV/GEDVI肺血管通透性指数(PVPI)=EVLW/PBV,PICCO的监测原理热稀释法测定以下参数,心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI),2-Pulse contour analysis 脉搏轮廓分析法,PICCO的监测原理Two different techniques of CO measurement,通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数,校正,脉搏轮廓分析原理,热稀释法测量得到CO,测量血压(P(t),MAP,CVP),经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）建议每8小时校准一次，血流动力学不稳定可以增加校准频次,B.动脉脉搏轮廓分析,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）,左心室收缩力指数,dPmx=动脉压力曲线上数值最大的dP/dt,dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数,SVmax,SVmin,SVmean,每每搏量变异,每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,SVV只适用于心律规律的完全机械通气病人,脉脉压变异,PPmax PPmin,PPV=,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况,PPV 只适用于心律规律的完全机械通气病人,PICCO的监测原理脉搏轮廓法连续监测下列参数,每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数：全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数：血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,PICCO的监测原理参数分类,PiCCO的监测原理PICCO能回答以下问题：,心血管状况如何？心输出量（CO）前负荷如何？全心舒张末期容积(GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异(SVV)心脏收缩功能如何？左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数(GEF)是否会发生或是已经出现了肺水肿？血管外肺水（EVLW）,PICCO的监测原理正常值范围,ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0,珠江医院重症医学科,内容,1.血流动力学基本原理2.PICCO的监测原理3.PICCO在ICU的临床应用4.小结,珠江医院重症医学科,PICCO的临床应用,ICU常见的血流动力学不稳分类Sepsis Shock 感染性休克Cardiogenic shock 心源性休克ALI/ARDS 急性肺损伤/急性呼吸窘迫症,低血容量 GEDV(舒张末全心血容量)，SVV/PPV 组织缺氧 ScvO2（CeVOX）血管渗透性上升 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数)肺水肿 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数)氧萃取受损 ScvO2(CeVOX),PiCCO技术感染性休克,心排量是否足够?是否需要容量管理？如何管理？CVP无法准确反映心内血容量/前负荷GEDI 可以准确的反映血容量状态，GEDI不会受到外界，例如腹腔内高压，呼吸机的影响PPV和SVV能够动态的显示容量反应性,PiCCO技术感染性休克,儿茶酚胺类药物：什么时候开始？如果容量足够（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低那么应当选择正性肌力药物（inotropes）如果CO正常甚至很高，但是动脉压依然偏低应当选择血管收缩药 vasoconstrictors(SVRI),PiCCO技术感染性休克,感染性休克病人监测肺水感染性休克病人肺水肿的原因血管通透性上升在扩容治疗中，过度补充液体心肌功能受损肺水增加10-15%,ELWI出现升高X-ray只有在肺水100-300%增长时出现改变,PiCCO技术感染性休克,定义:由于急性心衰导致的脏器灌注不足 继发氧供不足和组织缺氧主要症状:持续低血压，超过 30分钟收缩压 90mmHg CI 1.8 l/min/m2 S(c)vO2 65%其他临床症状显示灌注不足,PiCCO技术心源性休克,低心排 CO心收缩力损伤 GEF(全心射血分数),CFI(心功能指数)组织缺氧 ScvO2(CeVOX)容量过度 GEDV(舒张末全心血容量)肺水肿 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数)右心功能不全,PiCCO技术心源性休克,心源性休克会发生什么状况?PiCCO参数如何来侦测这些问题?,前负荷，后负荷以及心肌收缩力之间的关联心源性休克的病人心肌收缩力一定是下降的前负荷不足（低血容量）会进一步恶化心脏功能 但是:过度扩容又会导致进一步心衰!后负荷过高 外周阻力过高也会进一步恶化心衰PiCCO是唯一能够监测前负荷，后负荷和心肌收缩力之间平衡的技术！,PiCCO技术心源性休克,EVLW 和 PVPI 在监测心源性休克病人中的价值：肺水肿是左心功能障碍以及气体交换受损后常见的并发症EVLW能够准确的鉴别肺水肿以及其后续发展EVLW比常规方法如X光片敏感度高的多前负荷以及EVLW应该同时监测，以达到最佳补液量，防止肺水肿发生PVPI可以区分肺水肿类型（心源性，高渗透型）PiCCO是唯一能够床边直接量化肺水并鉴别肺水肿类型的技术！,PiCCO技术心源性休克,肺血管通透性增高 PVPI(血管通透性指数)肺水肿 EVLW(血管外肺水)右心压力增高 低心排 CO容量相对过量 GEDV(舒张末全心血容量),PiCCO技术ARDS（急性呼吸窘迫症）,ARDS会发生什么状况?PiCCO参数如何来侦测这些问题?,珠江医院重症医学科,内容,1.血流动力学基本原理2.PICCO的监测原理3.PICCO在ICU的临床应用4.小结,血流动力容量管理决策树,CI(l/min/m2),GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2),ELWI*(ml/kg)(slowly responding),3.0,3.0,700850,700850,700850,700850,ELWI(ml/kg),GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2),CFI(1/min)or GEF(%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800 850-1000,Cat,5.530,700850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+=增加容量(!=慎重),V-=减少容量,Cat=儿茶酚胺心血管药物,*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700850,10,Optimise to SVV*(%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,10,10,10,10,CO=12-15 L/min SVR=400-500 ITBVI=1200 ml/m2(800-1000)EVLW=19-23 ml/kg(4-7),Low!,High!,High!,High!,你会选择扩容治疗吗？,A patient with head injury,severe ARDS and septic shock,积极的利尿+去甲肾上腺素!,X,Berkenstadt H et al.,Anesth Analg,2001Bindels A et al.,Crit Care 4,2000Boussat S et al.,Int Care Med 2002Brock H et al.,Eur J Anaesth 19(4),2002Della Rocca G et al.,Eur J Anaesth 19,2002Della Rocca G et al.,Anesth Analg 95,2002Gdje O et al.,Chest 118,2000Gdje O et al.,Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13,1998Hoeft A,Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,1995Katzenelson et al.,SCCM 2001,San DiegoLichtwarck-Aschoff M et al.,Journal of Critical Care 11(4),1996Lichtwarck-Aschoff M et al.,Intensive Care Med 18,1992Michard F et al.,Yearbook of Intensive Care Med,2002Mitchell JP et al.,Am Rev Respir Dis 145(5),1992Neumann et al.,Intensive Care Med 1999Reuter DA et al.,Crit Care Med,2003,国外参考文献,珠江医院重症医学科,谢谢,