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PICCO 监测,PICCO:脉波指示剂连续心排血量监测,PICCO:脉波指示剂连续心排血量监测,PICCO,何为PICCO？,PICCO,PICCOpulseindicatorcontinuouscardiacoutput/Pulseindexcontinuouscardiacoutput脉波指示剂连续心排血量监测可相对全面的反映血流动力学参数与心脏收缩功能的变化,PICCO,PICCO的优点损伤小，只需建立一条中心静脉导管和一条动脉同路，无需使用右心导管，更为安全，尤其适合儿科患者；各类参数更为直观，无需加以推测解释；可实时测量心排出量，使治疗更为及时；导管放置过程简便，无需行胸部X线定位，容易确定血管容积基线，避免了仅凭X线胸片来判断是否存在肺水肿引起的争论；使用简便，结果受人为因素干扰少；导管留置可达10天,PICCO原理,PICCO,置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，用温度指示剂注入中心静脉后，分布于胸腔内各个腔室 根据股动脉导管,可连续监测动脉压力，同时监测仪通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。动脉导管带有特殊的温度探头，用于测定注射大动脉的温度变化。测得温度衰减曲线，即可得出各个腔室容量的分布情况,PICCO,测量开始，从中心静脉注入一定量温度指示剂(冰盐水2-15)，经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PICCO 导管接收端,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8C)或室温盐水(24C),PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,PICCO,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,PICCO,如何分析PICCO数据,重要数据正常值,反映肺水指标,PICCO,反映心脏前负荷指标,反映心脏后负荷指标,反映心肌收缩力指标,PICCO监测数据,PICCO,反映心脏前负荷指标,反映心脏后负荷指标,反映心肌收缩力指标,PICCO,反映肺水指标,反映肺水指标,肺血管通透性指数,肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型,Pulmonarv Blood Volume,静水压肺水肿,通透性肺水肿,PVPI=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,PICCO重要数值正常值,心指数（CI）（min*）低于2.5可出现心衰，低于1.8并伴有微循环障碍时为心源性休克,CI,SVV,PICCO重要数值正常值,ITBI,EVLWI,Tb,注射,t,经肺热稀释测量：心输出量,Tb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,CO 计算：通过热稀释曲线下面积,在中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，心输出量通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到：,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt 容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积)GEDV=全心舒张末期容积=ITTV-PTV,胸腔内相关容积的组成,GEDV,ITBV,ITTV,胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和,胸腔血容积,全心舒张末期容积,EVLW,EVLW,PTV,肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积,血管外肺水,CO x MTtcold=cold indicator volume of distribution,EVLW,CO x MTtICG=ICG volume of distribution,RA,LA,RV,LV,PBV,ITBV,ITTV,ITBV,ITTV,=,-,深入分析热稀释曲线,MTt:平均传输时间（Mean Transit time）大约一半指示剂通过动脉测量点的时间,DSt:下降时间（Down Slope time）热稀释曲线的指数下降时间,计算容积，需要知道,ln Tb,注射,再循环影响,MTt,t,e,-1,DSt,Tb,以及,所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：,将热稀释曲线取对数后进行标记，PiCCO将开始定点在最大温度反应的75%处，终点定在最大温度反应的45%处，两点之间（约30%）的时间差被称为下斜时间指数下斜时间（DSt）。,MTt与DSt,MTt的时间长短代表了指示剂通过系统需要的时间。如果将心输出量与MTt相乘，得到的结果就是从注入点和探测点之间指示剂分布的容量。DSt代表了将染料清洗出肺部所需时间，当为温度指示剂时，如果将它与流经系统的流量相乘，得到的结果就是肺温度容量(PTV)。,经肺热稀释测量：Newman模型,Newman et al,Circulation 1951,Vall=V1+V2+V3+V4+V5=MTt x CO=ITTVMeier et al.J Appl Physiol.1954,V3=最大腔的容积=DSt x CO=PTVNewman et al.Circulation.1951,指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总容积决定,下降时间DSt由其中最大的腔室决定(比其它腔至少大 20%成立!),flow,V3,V4,V2,V1,注射,检测,V5,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔总热容积（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa,肺内总热容积（PTV）PTV=CO*DStTDa,全心舒张末期容积GEDV=ITTV-PTV,全心舒张末期容积（Global Enddiastolic Volume，GEDV）是舒张末时心脏4个腔室的容积之和,PTV,RAEDV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,GEDV,GEDV=ITTV-PTV,ITTV,GEDV 是ITTV与PTV之差,胸腔内血容积（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+肺血管内血液容积（PBV）,ITBV=PBV+GEDV,RAEDV,ITBV 最初用染料稀释法得到（双指示剂法，COLD系统），并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性,ITBV=1.25 x GEDV,ITBVTD(ml),r=0.96,ITBV=1.25*GEDV 28.4 ml,GEDV vs.ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al,Intensive Care Med 26:180-187,2000,血管外肺水,EVLW,ITBV,ITTV,血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到,ITTV=CO*MTtTDa,PTV=CO*DStTDa,ITBV=1.25*GEDV,EVLW=ITTV-ITBV,GEDV=ITTV-PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,容量计算小结,PICCO,正常值范围,ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*MAP70 90mmHgGEF25 35%CFI4.5 6.51/minHR60 901/minGEDVI680 800ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.0,Decision tree for hemodynamic/volumetric monitoring,CI(l/min/m2),GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2),ELWI*(ml/kg)(slowly responding),3.0,3.0,700850,700850,700850,700850,ELWI*(ml/kg),GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2),CFI(1/min)or GEF(%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800 850-1000,Cat,5.530,700850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+=volume loading(!=cautiously),V-=volume contraction,Cat=catecholamine/cardiovascular agents,*SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia,700850,10,Optimise to SVV*(%),10,10,10,RESULTS,TARGET,THERAPY,1.,2.,Without guarantee,10,10,10,10,*not available in the USA(p 63),PICCO,影响PICCO的因素？,影响PICCO的因素？,影响,PICCO,监测,因素,导管放置不正确,每次进行动脉压修正后，未通过热稀释测量方法对动脉轮廓分析法重新校正,感受器或接头链接不紧密，电磁干扰等,患者病情变化：当患者发生心律失常，主动脉瘤，大动脉炎，动脉狭窄，肢体有栓塞，都会导致特殊的动脉波形或波形改变而使CCO不准,PICCO,如何实施PICCO的校正,PICCO,校正方法指示剂的量是根据患者的体重和胸腔内液体量以及测量提示进行选择，一般为10-15ml，4S内匀速注入，注射完之后要关闭装有注射液的注射器的旋阀等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者导管。校正首次测量之前需暂停中心静脉输液30S以上,PICCO,PICCO导管的护理,PICCO,保证监测的准确性,PICCO仪定标采用的是“热稀释”法，一般为8 h 1次；应注意：每次PICCO定标至少3次以上；定标的液体一般为冰盐水(要求与血液温度相差12)10 mL15 mL，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大；4 s内匀速注入；定标首次测量前需暂停中心静脉输液30 s以上；心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇报医生并做好记录。,PICCO,保持导管通畅,保证PICCO导管的连接通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定；导管内无血液反流，保证持续压力袋的压力维持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并予肝素盐水(0.95氯化钠500 mL+肝素液0.5 mL),30 min60 min冲洗1次，如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通；冲洗管道时严防空气进入；动脉栓塞。,PICCO,防止感染,严格遵守无菌操作；病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒，每两天更换敷贴，如有污染，渗血及时更换；三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好，8 h更换1次；观察穿刺处有无红肿、渗血；遵医嘱予抗生素抗感染；一般PICCO导管留置时间可达10 d，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留导管尖端做细菌培养。,PICCO,并发症观察和护理,密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以尽早发现下肢有无缺血情况一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者，立即采取保温、被动活动肢体等措施,PICCO,拔管护理,病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管。动脉导管拔除后按压15 min30 min加压包扎，予1.0 kg1.5 kg砂袋压迫6 h8 h，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。,PICCO,基础护理,保持病室整洁，温度、湿度适宜，定时通风、消毒。做好生活护理，保证病人皮肤及床单的清洁、干净。股动脉导管置入侧肢体制动，保持伸直，严禁弯曲，必要时予约束带保护性应用限制翻身，翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线，且翻身不宜超过40予营养支持，适当按摩肢体，进行被动活动，应用气垫床以预防压疮。,PICCO,心理护理,病人在监护室中，由于角色的转换与社会生活脱离时间较长，病人迫切希望尽早康复，加之重症监护室一般限制家属探视及陪护，陌生的环境、疾病的痛苦，生活不能自理，病人极易产生焦虑、易怒情绪，不配合治疗。这一方面需要护理人员以娴熟的技术、高度的责任心、耐心的服务增强病人的安全感、归属感;另一方面，做好与病人家属的沟通，进行必要的病情介绍，进而影响病人的情绪，使病人以良好的心态对待疾病，积极配合各项治疗和护理。,PICCO,Thank You!,