PCT介绍及临床引用.ppt
细菌感染/脓毒症的诊断及监测,评细替 Procalcitonin(PCT),脓毒症的发生率,脓毒症是发生率较高的疾病，对人类的影响比较深远重症脓毒症每年有 660.000 到 751.000个病人 占总人口的 2.4-3，其中51.1%的这些病人需要 ICU 治疗，并且每年增长率为1.5%。老年病人的发生率逐年增加，从 5.3(65 岁)到 26.2 的范围(85 岁)1 岁的幼儿，发生率为 5.3,脓毒症的死亡率,脓毒症是一种死亡率较高的疾病是非心脏内科ICU病人死亡的主要原因 死亡率:40%-50%(十年来一直未变)Sands et al.JAMA 1997;278:234Brun-Buisson et al.JAMA 1995;274:968,脓毒症的医疗费用,脓毒症是一种高花费的疾病美国:每年费用:一百六十七亿美元。(+成人 65 岁)每人费用:22,100 美元德国:每年费用:五十三亿欧元。占ICU预算的19-42%每人费用:20,000 欧元ICU的监护时间:18天(相对5天没有脓毒症)一天费用:1650 欧元/日(死亡)1160 欧元/日(生还)Angus et al.,Crit.Care Med.2001;Moerer et al.,Int.Care Med.2002;Schmid et al.,Wien.Klin.Wochenschr.,2002,感染的发展与器官的死亡,Rangel-Frausto et al,JAMA 1995Angus,Crit.Care Med.2001Moerer et al.,Int.Care Med.2002,脓毒症的死亡率与其诊断、治疗时间的关系,早期ICU可改善生存几率 死亡率 脓毒症在 ICU 之前获得 47.5%脓毒症在 ICU 期间获得 37.4%早期治疗可提高生存机会 死亡率 1小时之后使用儿茶酚胺类药物 70%1小时之前使用儿茶酚胺类药物 39%Moerer et al.,Int.Care Med.2002 L undberg et al.,Crit.Care Med.,1998,1993年，法国学者（M Asscot）第一个发现PCT在严重细菌感染时显著升高，而在不是细菌感染时不升高或轻微升高。从而可以在临床上鉴别出细菌感染和非细菌感染。,细菌感染/脓毒症的早期诊断及监测的新指标降钙素原(PCT),PCT(Procalcitonin),降钙素原PCT是无激素活性的降钙素前肽物质(116 AA;12,3 KD)PCT主要是在细菌毒素和炎性细胞因子的诱导刺激下产生病毒感染或自身免疫病时水平很低血清PCT水平高低还反映疾病的严重状态,也是判断预后和评价疗效的良好指标,PCT的来源,左图左侧为正常组,只有甲状腺和肺组织有少量分泌右侧为脓毒症组,身体所有组织都开始分泌PCT,PCT的分子结构,细菌感染后PCT快速升高,快速升高（3-4小时）,幅度很大血浆浓度在0.05ng/ml到1000ng/ml之间半衰期为24小时左右,且不受肾功能影响在体内和体外稳定，血清、血浆中易于测量,PCT的浓度随感染的扩散和感染严重程度的加重而升高,脓毒性休克 严重脓毒症 系统性感染(脓毒症)局部感染 正常值,PCT临床意义(需结合临床情况),PCT浓度（ng/ml）临床意义0.05 无细菌感染0.050.1 非细菌感染0.10.25 可能是局部细菌感染，不建 议使用抗生素，624小时内复查0.250.5 局部细菌感染，建议使用抗生素0.52.0 严重细菌感染、脓毒症2.010.0 重症脓毒症10.0 重度脓毒症、脓毒性休克或MODS,PCT水平增加但没有系统细菌感染的几种情况,大创伤、大手术、烧伤、OKT3-抗体治疗的头几天小细胞肺癌和甲状腺C-细胞癌持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人出生48小时内的婴儿,PCT动力学,一个76岁女性病人，在偶然输注一被细菌污染的液体后，观察其血浆PCT浓度。诱导期按动力学分二期描述：在第一阶段（6h），即潜伏期2-3小时（第一次测量的数值是=3h)PCT大约每小时增加0.5ng/ml,在后一阶段，连续测量，大约每一小时增加50ng/ml。（Brunkhorst F.M et al,Intens Care Med 1998,24:888-892)。,细菌感染后PCT特异性升高,细菌感染与非细菌感染的鉴别诊断荟萃分析：10篇文献，905个病人PCT:88%敏感性 81%特异性CRP:75%敏感性 67%特异性 Silmon K.et al.,Clin.Infect.s.2004,39:206-17,PCT:鉴别诊断脓毒症，敏感性和特异性最高,PCT显著地提高了临床诊断的准确率,区别：IL-6，IL-8 或CRP不能提高临床诊断的准确性,Harbarth S.Am J Respir Crit Care Med 2001,PCT对治疗决策的影响,细菌感染的鉴别排除细菌感染或脓毒症的病人早期即开始治疗不是细菌感染的病人停止抗生素的治疗抗生素治疗的监测抗生素治疗无效的确定 改变治疗方案缩短有效治疗的疗程,ICU之前,ICU,PCT：为细菌感染、脓毒症的诊断和治疗提供信心,细菌感染/脓毒症的早期诊断和鉴别诊断治疗过程及效果的监控（抗生素，外科手术）医疗资源的有效配置,将病人的PCT水平纳入诊断程序,提高临床决策的安全性,PCT的临床应用,急诊住院病房外科手术血液科内科ICU外科ICU儿科急诊儿科病房儿科ICU新生儿科,严重细菌感染或脓毒症的检测（鉴别诊断）疾病或治疗反应的监测局部与全身性感染脓毒症的诊断和监测新生儿脓毒症的检测,PCT的内科应用举例（1）,成人呼吸窘迫综合征感染性和非感染性病因学的鉴别诊断胰腺炎感染性坏死和无菌性坏死的鉴别诊断在接受化疗的肿瘤和血液病患者中，鉴别感染时发热。在接受免疫抑制剂的患者中，鉴别诊断慢性自身免疫性疾病的急性恶化与风湿性疾病伴系统性细菌感染。鉴别诊断细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎,PCT内科应用举例（2）,对接受化疗的中性粒细胞减少症患者，明确是否存在于有生命危险的细菌和真菌感染对接受免疫抑制疗法的器官移植患者，明确是否存在有严重的细菌和真菌感染，同时用于感染和移植排斥反应的鉴别诊断判定抗生素治疗效果，及并为医生改换抗生素治疗方案提供依据。,PCT在外科的应用,PCT与严重细菌感染和脓毒症的发生及其过程有密切的关系，能准确反映引起病变（如腹膜炎）的感染源是否得到根除。每天对PCT浓度的检测可对治疗结果作出可靠的评价。PCT可用于手术创伤或复合创伤病人的监测。PCT用于心脏手术患者的监测，心脏手术使用心肺机，PCT浓度通常不升高或仅有轻微升高，即使患者有白细胞增多症，中性粒细胞增多症，嗜酸性粒细胞减少症或CRP升高不充分等疾病，PCT也很适合用于脓毒症的检测甚至使用体外循环机时亦如此。,重症监护术后脓毒症感染和多器官功能衰竭仍然是现代重症监护病房中最常见的死亡原因,中小手术，血浆PCT浓度通常在正常范围内大手术如大的腹部手术或胸部手术，术后12天内PCT浓度有升高，常为0.5-ng/ml，偶尔超过 5ng/ml，正常情况下常以小时的半衰期速度几天内降至正常水平。因此，术后因感染造成的PCT 高浓度或持续高水平很容易鉴别。复合创伤后1224小时，PCT 中度升高，可达2ng/ml，严重的肺或腹部创伤，PCT可达 ng/ml，如没有感染并发症，一般以小时的半衰期速度降至正常范围。,儿童细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的鉴别诊断,PCT对于细菌和病毒感染的鉴别诊断有很高的敏感性和特异性检测脑脊液中的蛋白和细胞无助于鉴别小儿细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎。而且许多具有特异性的检测指标之间存在明显的交叉现象。高浓度的PCT只出现于细菌性脑膜炎；而病毒性脑膜炎，PCT仍保持在正常范围内（脑脊液中检测不到PCT）,儿童细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的鉴别诊断,PCT浓度0.5ng/ml为病毒性脑膜炎,Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997,儿童细菌感染的鉴别诊断,PCT(1ng/ml):敏感性 83%特异性93%阳性预测值 86%阴性预测值 91%CRP(10mg/l):敏感性 98%特异性50%阳性预测值 50%阴性预测值 98%,细菌感染病毒感染：第组第组第组,Gendrel,Pediatr Infect Dis J.1999,儿童细菌感染的鉴别诊断,Gendrel,Pediatr Infect Dis J.1999,Invasive脓毒症 Local 局部感染Viral病毒感染,早产儿和新生儿感染的诊断,许多疾病在早产儿和新生儿中无特异表现。血液学检查和传统的实验室指标如CRP对新生儿脓毒症均不能作出可靠的诊断。微生物检查结果需要几天的时间，而且阴性结果并不能排除临床感染的存在以及与此相关的高死亡率。与其他炎症诊断指标相比，PCT新生儿出生后脓毒症的诊断具有高度的灵敏性和特异性。PCT也可用于对治疗结果的评价。,PCT：早产儿和新生儿脓毒症的诊断,PCT于出生后2430小时达其生理性高峰21ng/ml，其平均值仅为ng/ml，出生后第48小时起，PCT正常参考值同成人。PCT是新生儿脓毒症高度特异性的指标 早产儿和新生儿脓毒症感染，PCT可作出较传统方法更早更具特异性的诊断，它对新生儿诊断的敏感性和特异性可达100%,血液肿瘤科,对因接受化疗或骨髓移植而引起的免疫抑制和中性粒细胞减少的患者来说,严重的感染是致命的并发症,化疗期间的发热,化疗其间有多种原因引起发热.发热通常是细菌、病毒或真菌感染的症状，但有时是治疗过程中对药物的反应肿瘤细胞溶解引起的发热较常见，大多数病例的发热源仍不清楚。PCT有助于对细菌和真菌引起的系统性感染作出明确的诊断。PCT对化疗患者是否有脓毒症感染能作出可靠的检测和评估。,中性粒细胞减少症和免疫抑制患者的严重感染的诊断,中性粒细胞减少症患者常常缺乏炎症的特异性症状。PCT在免疫抑制和中性粒细胞减少患者中的表现与无免疫抑制患者中观察的结果相似PCT诊断价值明显优于CRP和细胞因子,骨髓移植和造血干细胞移植患者的严重的系统性感染的诊断,骨髓移植患者或造血干细胞移植患者很长一段时间内，不论是从数量上还是质量上，均存在体液和细胞免疫缺陷这将掩盖因细菌、真菌、病毒及原虫引起的严重的系统性感染PCT浓度升高对细菌性全身感染有很高的诊断率如果同种异体移植后出现脓毒症休克，血浆PCT浓度极度升高，表明预后不良,器官移植,成功的器官移植受到像严重感染这样并发症的挑战31%的患者器官移植后第一年内发生感染感染症状可被急、慢性排斥反应所掩盖，因此传统方法对排斥反应期出现的感染不能作出早期和可靠的诊断器官移植患者使用PCT检测，可早期正确合理治疗从而提高生存率以及缩短住院时间,器官移植患者感染的诊断,免疫抑制疗法严重削弱了器官移植患者的抗感染能力PCT可早在感染发生仅2小时即可提示有系统性感染的存在感染早期PCT0.1ng/ml，其敏感性77%，特异性100%每日的PCT浓度监测可对抗生素的治疗的疗效作出可靠的评价,PCT应用于器官排斥反应,器官移植后监测的主要任务之一是明确区分感染与器官排斥高浓度的PCT即可认为有感染存在，因为PCT的释放不是由急性或慢性器官排斥反应刺激引起的如果PCT浓度超过10 ng/ml，98%的可能是感染而非器官排斥,PCT用于细菌感染和脓毒症诊断是一种非常有价值的标志物(总结),是细菌性炎症疾病早期鉴别诊断的最好指标是严密监测细菌感染及其治疗效果的指标没有“统一”的临界值，需结合临床具体情况实验操作简单、方便不同的实验方法可供选择,PCT检测方法,快速半定量法（PCT-Q）半自动定量法（PCT-LIA）全自动快速定量法（Kryptor),免疫检测方法,样本量：20ul血清/血浆孵育：30分钟/1小时灵敏度：0.1ng/ml功能灵敏度：0.3ng/ml,快速半定量检测PCT,样本：200ul血清/血浆结果：30分钟,全自动快速定量检测PCT,测试样品:50ul 血清/血浆孵育:19 分钟灵敏度:0.02ng/ml功能灵敏度:0.06 ng/ml,谢 谢！,陕西省渭南市中心医院检验科 李爱军 QQ：345609444 愿意交往天南海北的朋友,
