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安全生产案例分析国家安监总局研究中心,第一部分案例分析试卷的特点和考查的主要知识点,一、案例分析试卷的特点,1.给出的题目全部是有针对性的具体现场或场景，并据此引 申出一系列的问题；2.考查的重点是：安全生产法及相关法律知识、安全 生产管理知识、安全技术这三本书所包含的安全知 识的综合应用;3.各题目给出的问题，其答案应该说全部在前三科之中。,二、考查基本要求和主要知识点,基本要求：安全生产法及相关法律、安全生产管理、安全生产技术的综合应用能力；危险有害因素的辨识、分析和控制，应急预案的制定、培训和演练，事故预防方法及技术措施；事故调查的原则、程序和组织，调查报告的要求，事故调查的组织和技术方法；事故原因分析，事故责任分析，事故处理的规定，预防措施的制定。,第二部分案例分析试卷的题型总揽,教材第六章 事故预警机制,第一节 事故预警的基础知识 预警机制是指能灵敏、准确告示危险前兆，并能及时提供警示，使机构能采取有关措施的一种制度。其作用在于超前反馈、及时布置、防风险于未然，最大限度地降低事故所造成的损失。事故预警机制是建立在预警系统基础之上，而预警系统主要由预警分析系统和预控对策系统两部分组成。其中预警分析系统包括监测系统、预警信息系统、预警评价指标体系系统、预测评价系统等组成。预控对策系统可针对不同报警级别实施相应的对策措施。,一 事故预警的目标、任务与特点 快速性。即够灵敏快速地进行信息搜集、传递、处理、识别和发布，。准确性。工业生产过程中的信息复杂多变，要在短时间内对复杂的信息做出正确判断，。公开性。即事故信息一经确认，就必须客观、如实地向企业和社会公开发布。完备性。从不同角度、不同层面全过程地分析事故的发展态势。连贯性。每一次的分析应以上次的分析为基础，紧密衔接，才能确保预警分析的连贯和准确。,二 建立事故预警的原则和要求 及时性原则。防微杜渐，提早做好各种准备。全面性原则。对生产活动的各个领域进行全面监测，高效性原则。鉴于事故的不确定性和突发性，预警机制必须以高效率为重要原则。引导性原则。预警是在某种灾害、突发公共事件降临之前，提醒或引导人们应该怎么做或应该采取什么态度去应付和处理。,三、预警管理体系的建立 外部环境预警系统：由自然环境突变预警、政策法规变化预警、技术变化的预警构成。内部管理不良预警系统：由质量管理预警、设备管理预警、人的行为活动管理预警构成 事故预警系统：主要任务是当事故难以控制时，做出警告和对策建议，因此其业务隶属预警管理信息系统。预警信息管理系统：是集计算机技术与专家系统技术为一体的智能化系统，它以管理信息系统为基础，完成信息收集、处理、辨识、存储和推断等任务。,第二节 预警系统的建立与实现一、预警系统的组成与功能（一）预警系统的组成 预警系统主要由预警分析系统和预控对策系统两部分组成。预警分析系统完成预警功能，预控对策系统完成对事故的控制功能。预警分析系统主要包括监测系统、预警信息系统、预警评价指标体系系统、预测评价系统等组成。预控对策系统根据具体警情确定控制方案。,二、预警系统的功能 监测系统：主要完成实时信息采集，并将采集信息存入计算机，供预警信息系统分析使用。预警信息系统：完成将原始信息向征兆信息转换的功能。预警评价指标体系系统：包括人的安全可靠性指标、生产过程的环境安全性指标、安全管理有效性指标、机（物）安全可靠性指标。预测评价系统：经过对评价对象监测、识别、诊断、预测等后，预警系统对整个生产活动的安全状况做出评估，即预警系统信号输出和预警级别的给出。预警信号采用国际通用颜色表示不同安全状况。,I级预警，表示安全状况特别严重，红色表示；II级预警，表示受到事故的严重威胁，用橙色表示；III级预警，表示处于事故的上升阶段，用黄色表示；IV级预警，表示生产活动处于正常状态，用蓝色表示。信号输出和预警级别表示方法有两种：时序性预警级别：反映连续的预警信息波动趋势。安全风险预警级别：根据事故的严重程度和可能性给出安全风险预警级别。,预警阈值的确定 根据对评价指标的内在特性和了解程度，预警方法有：指标预警。因素预警。综合预警。误警和漏警。误警有两种情况：一种是系统发出某事故警报，而事故没有出现；另一种是系统发出某事故警报，该事故发生的级别与预报的程度相差一个等级。预警阈值确定既要防止误报又要避免漏报，若采用指标预警，一般根据具体规程设定报警阈值，或根据实际情况确定适宜的报警阈值。若为综合预警，可根据经验和理论来确定预警阈值。,三、预警系统的实现 1、监测：其任务包括两个方面：一是对安全生产中的薄弱环节和重要环节进行全方位、全过程的监测；二是对大量的监测信息进行处理，建立信息档案，进行历史的和技术的比较。2、识别：其主要任务是应用“适宜”的识别指标，判断已经发生的异常征兆、可能的连锁反应。3、诊断：在诸多致灾因素中找出危险性最高、危害程度最严重的主要因素，并对其成因进行分析。诊断的工具是评价指标体系。4、评价：对已被确认的主要事故征兆进行描述性评价，以判断此时生产所处状态是正常、警戒、还是危险、极度危险、危机状态，并把握其发展趋势，在必要时准确报警。,第三节 预警控制 一、组织准备 预警功能的组织管理体系：即在原企业组织中设置新的预警管理部门，预警管理部门对其他部门具有监督、控制和纠错的职能，这种职能又可以分为单指标监控、综合监控和事故危机监控。预警机构：预警部基本工作是保证企业的生产经营在安全的轨道上运行，指导企业各关键岗位的“预警预控”工作，模拟未来可能发生的企业危机，制定危机应对方案等。,二、日常监控日常监控活动有两个主要任务，一是日常对策，即对事故征兆进行纠正活动，使其逐渐恢复到正确状态。二是事故危机模拟，即在日常对策活动中对可能发生的事故状态进行假设与模拟活动，并提出对策方案，为进入“事故危机管理”阶段做好准备。三、事故危机管理在企业生产安全管理系统已无法控制事故状态或企业领导层基本丧失指挥能力的情况下，以特别的危机计划、特别领导小组、紧急救援体系等介入企业领导管理过程 注意：预警分析四环节：监测、识别、诊断、评价预控对策活动三环节：组织准备、日常监控、事故管理,2.1应急预案的概念和分类,概念：应急预案是针对具体设备、设施、场所个环境，在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲要，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的科学而有效的计划和安排。分类：根据责任主体的性质不同，分为企业预案和政府预案；根据事故影响范围不同，分为现场预案和场外预案。现场预案可分为车间级、工厂级等，场外预案分为区县级、地市级、省级、区域级和国家级。,应急预案的文件结构总预案程序文件指导说明书应急行动记录应急预案的层次 1）综合预案：相当于总体预案，从总体上阐述应急预案的方针、政策、应急组织结构及相应的职责，应急行动的总体思路等。2）专项预案：是针对某种具体的、特定类型的紧急情况，如危险物质泄漏、火灾、某一自然灾害等的应急而制定的。3）现场预案：在专项预案的基础上，根据具体情况编制的。,2.2 应急预案的文件结构及层次,根据国务院有关部门和单位制定和修订突发公共事件应急预案框架指南(2004)编写，主要内容包括：（1）总则；（2）组织指挥体系及职责；（3）预警及预防机制；（4）应急响应；（5）后期处置；（6）保障措施；（7）附则；（8）附录。,2.3 应急预案的主要内容,应急预案的编制一般分为5个步骤：1）成立由各有关部门组成的预案编制小组，指定负责人。2）危险与应急能力分析。法律法规分析风险分析应急能力分析 3）预案编制。4）预案的评审与发布。预案应经单位各级管理人员、应急管理人员和一贯机响应人员充分讨论和修订、评审，经批准后发布预案。5）预案的实施。,2.4 应急预案的编制方法,应急预案培训的原则和范围应急救援培训与演练的指导思想应以加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高为原则。应急培训的范围包括：政府主管部门的培训、社区居民的培训、企业全员的培训、专业应急救援队伍的培训。应急培训的基本内容尤其要加强火灾应急培训以及危险物质事故应急的培训。应急培训主要包括：1）报警；2）疏散；3）火灾应急培训；4）不同水平应急者培训，分为5种水平。,2.5 应急预案的培训,应急演练的类型（1）桌面演练：是指由应急组织的代表或关键岗位人员参加的，按照应急预案及其标准工作程序，讨论紧急情况时应采取行动的演练活动。桌面演练的主要特点是对演练情景进行口头演练，一般是在会议室内举行。（2）功能演练：口头演练结合现场演练。功能演练是指针对某项应急响应功能或其中某些应急响应行动举行的演练活动，主要目的是针对应急响应功能，检验应急人员以及应急体系的策划和响应能力。（3）全面演练：现场演练为主。指针对应急预案中全部或大部分应急响应功能，检验、评价应急组织应急运行能力的演练活动。,2.6应急预案的演练,应急演练的参与人员应急演练的参与人员包括参演人员、控制人员、模拟人员、评价人员和观摩人员。演练过程中都应佩带能表明其身份的识别符。（1）参演人员：相当于是通常所说的演员。（2）控制人员：根据演练情景，控制演练时间进度的人员。（3）模拟人员：指演练过程中扮演、代替某些应急组织和服务部门的人员，或模拟紧急事件、事态发展的人员。（4）评价人员：负责观察演练进展情况并予以记录的人员。（5）观摩人员：指来自有关部门、外部机构以及旁观演练过程的观众。,2.6 应急预案的演练,演练结果的评价应急演练结束后应对演练的效果作出评价，提交演练报告，并详细说明演练过程中发现的问题。按对应急救援工作及时有效性的影响程度，演练过程中发现的问题可划分为：（1）不足项：指演练过程中观察或识别出的应急准备缺陷，可能导致在紧急事件发生时，不能确保应急组织或应急救援体系有能力采取合理应对措施，保护公众的安全与健康。不足项应在规定的时间内予以纠正。（2）整改项：整改项指演练过程中观察或识别出的，单独不可能在应急救援中对公众的安全与健康造成不良影响的应急准备缺陷。整改项应在下次演练前予以纠正。（3）改进项：应急准备过程中应予改善的问题。视情况予以改迸，不必一定要求予以纠正。,2.6应急预案的演练,第四题（22分）：化工厂的应急预案问题。某化工厂，原料和中间产品有火灾、中毒性，最终产品是氯气和CP。上级单位要求化工厂制定事故应急预案，厂长甲将任务交给厂调度室主任丙，主任丙为了不影响自己和他人的工作，自己利用业余时间独自编制事故应急预案。编好后交给厂长甲，厂长甲看后做了如下批示：1、发生事故后先保重要设备再抢救人员体现爱厂精神。2、事故应急领导组组长由分管安全生产的副厂长担任符合“谁主管谁负责的原则”。3、发生事故后有公安消防部门通知附近居民。4、发生事故后由厂长甲向当地“安监部门”和“环保部门”程序合理、清晰。5、应急设备设施评估合理。即打印下发执行。,2006年试题,厂长甲要求主任丙组织一次演练。主任丙编制了演练步骤：演练指挥部设在氯气库房的下风向的空地上。第一步：打开氯气库房大门并一瓶氯气罐的阀门。第二步：参演人员A、B在氯气库房门外假装晕倒。第三步：员工C、D发现事故后先到厂调度室报告。第四步：宣布应急预案启动，全部人员各救其位。第五步：拨打 110、119、120报警。第六步：救援队伍到场后进行抢救。,2006年试题,问题：1、事故应急预案的编制有何不足和不正确？1）未成立应急预案编制小组，而且小组成员应包括生产、安全、技术、机动和相关车间的工程技术管理人员，而是交有丙一个人编写。2）未进行应急预案危险分析。一是要进行法律法规分析，二是要进行危险、危害因素分析，三是要进行应急能力分析。这些工作需要很多人员的参与，丙在没有充分进行分析的基础上即闭门造车编制应急预案，自然会出现很多问题。3）未组织相关技术人员进行评审即发布了应急预案。,2006年试题,问题：2、事故应急预案存在何问题，如何改进？1）“发生事故后先保重要设备再抢救人员体现爱厂精神”不正确，应该为：“发生事故后立即抢救事故伤害者，并采取防止事故蔓延扩大的措施”。2）事故应急领导组组长应该由单位一把手（即厂长）担任。3）发生事故应该将事故情况立即通知附近居民，组织附近居民疏散，防止事故影响的扩大。4）发生事故后由厂长甲除向当地“安监部门”和“环保部门”报告外，还应报告公安消防部门、应急救援部门和行业主管部门。,2006年试题,问题：3、应急预案演练存在何问题。1）演练组织指挥机构设置在下风向，不合理，应该设置在上风向。2）演练中不应该打开真的氯气瓶阀门。3）员工C、D发现事故后应立即向调度室报告，同时穿戴符合要求的防护器具（防毒面具等）立即抢救中毒的C、D。4）宣布应急预案启动后，首先应立即拨打 110、119、120报警，同时要立即组织救援队伍到现场抢救中毒人员，不能延误。,2006年试题,3 事故调查处理,教材第十章事故调查事故分析事故处理事故预防措施,目前，我国的伤亡事故调查基本上是按照属地管理，分级负责调查处理的原则。3.1.1 事故调查的程序（1）成立事故调查小组；（2）事故的现场处理；（3）物证搜集；（4）事故事实材料的搜集；（5）证人材料搜集；（6）现场摄影；（7）事故图绘制；（8）事故原因分析；（9）事故调查报告编写；（10）事故调查结案归档。,3.1事故调查,国务院令493号生产安全事故报告和调查处理条例,3.1.2 事故调查分级原则,3.1事故调查,轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员及工会成员组成调查组，进行调查。死亡事故和重大死亡事故调查工作通常由安全生产监督管理部门、或煤矿安全监察机构、或特种设备安监部门会同公安部门、监察部门、行业管理部门、工会组成调查组进行调查。特大事故调查组通常由安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、企业主管部门（或行业管理部门）、工会等组成。根据事故实际情况，邀请人民检察机关人员，所涉及地区、有关部门或者军方的有关人员参加事故调查组。事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，与事故单位及有关人员有利害关系的应当回避。,3.1.3 事故调查组成员的组成,3.1事故调查,事故调查组的重要职责有：1）查明事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况；2）查明事故原因个性质；3）确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议；4）天下户防止事故发生的措施建议；5）提出事故调查报告。,3.1.4 事故调查组的职责,3.1事故调查,在企业职工伤亡事故调查分析规则中作出了规定。1）现场处理。应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。认真保护事故现场，不得破坏与事故有关的物体、痕迹、状态。为抢救受伤害者需要移动某些物体时，必须做好现场标志。2）物证搜集。3）事故事实材料的搜集。与事故鉴别、记录有关的材料；事故发生的有关事实。4）证人材料搜集。事故发生后，要尽快找被调查者收集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。5）现场摄影及绘图。,3.1.5 事故调查的取证,3.1事故调查,事故调查报告主要包括封面页、标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能导致事故原因的讨论，以及结论和建议部分。事故调查报告通常包括以下主要内容：1）背景信息；2）事故描述；3）事故原因；4）事故教训及预防同类事故重复发生的建议；5）对事故责任人的处理建议；6）事故调查组的成员名单；7）其他需要说明的事项。,3.1.6 事故调查报告的内容,3.1事故调查,3.2 事故分析,3.2.1 事故的原因分析事故原因分为直接原因和间接原因。分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。事故原因分析的基本步骤为：1）整理和阅读调查材料；2）按以下7项内容进行分析：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为；3）确定事故的直接原因；4）确定事故的间接原因；5）确定事故责任者。,直接原因分析依据企业职工伤亡事故调查分析规则，分为：1）机械、物质或环境的不安全状态；2）人的不安全行为。间接原因分析依据企业职工伤亡事故调查分析规则，包括：1）技术和设计上的缺陷；2）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；3）劳动组织不合理；4）对现场工作缺乏检查或指导错误；5）没有安全操作规程或不健全；6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；7）其他。,3.2.1 事故的原因分析,3.2 事故分析,事故的统计生产安全事故统计报表制度(国统函)设计了两张基层报表，用来收集和记录企业发生的每起事故。在两张基层报表的基础上，可以方便地派生出其他的统计报表。伤亡事故经济损失按照企业职工伤亡事故经济损失统计标准进行计算，包括直接经济损失和间接经济损失。事故伤害损失工作日按照事故伤害损失工作日标准（GB/T15499-1995）确定。标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损失工作日数值。,3.2.2 事故的统计与分析,3.2 事故分析,3.3 事故处理,3.3.1 事故的性质认定与责任划分事故责任分析是在原因分析的基础上进行，查清事故发生原因，是确定事故责任的依据。责任分析的目的在于使责任者、相关单位和人员吸取教训，改进工作。区分事故的性质。分为责任事故和非责任事故。确定事故的责任者。分为直接责任者、主要责任者、领导责任者。事故责任包括行政责任、刑事责任和民事责任3种。事故责任分析的步骤。包括分析事故责任；追究最初造成不安全状态的责任；提出处理意见。,事故处理的原则 1）事实求是、尊重科学的原则。2）“四不放过”原则。事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，职工群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。3）公正、公开的原则。4）分级管辖原则。事故处理的依据安全生产法；特别重大事故调查程序暂行规定；即将出台事故报告和调查处理条例。,3.3.2 事故处理的原则和依据,3.3 事故处理,行政责任 行政责任的种类。包括行政处分和行政处罚。安全生产责任的行政处分规定。主要是对职务性过错的制裁，包括不作为失职处分和作为失职处分。安全生产责任的行政处罚规定。刑事责任认定和追究刑事责任的主体是国家审判机关即各级人民法院，承担责任的主体是刑事违法者本人。刑法与安全生产有关的犯罪主要有危害公共安全罪，渎职罪，生产、销售伪劣商品罪和重大环境污染事故罪。民事责任是指行为人违反民事法律、违约或者由于民法规定所承担的一种法律责任。民事责任主要表现为财产责任。,3.3.3 事故责任的确定,3.3 事故处理,事故预防措施也称安全对策措施，即针对发生事故的类别、原因、性质采取相应的安全对策措施。主要分为安全技术、安全管理及教育培训3个方面。3.4.1 安全技术对策措施防火防爆技术措施防止可燃可爆系统的形成。消除、控制引燃能源。电气安全技术措施防止人体直接、间接和跨步电压触电。接零、接地保护系统。,3.4 事故预防措施,电气安全技术措施漏电保护。绝缘。电气隔离。安全电压（或称安全特低电压）。屏护和安全距离。连锁保护。机械安全技术措施采用本质安全技术。限制机械应力。,3.4.1 安全技术对策措施,3.4 事故预防措施,机械安全技术措施材料和物质的安全性。遵循安全人机工程学原则。设计控制系统的安全原则。安全防护措施。厂内运输安全对策措施着重就安全距离和安全标志、信号方面提出对策措施。根据规程、标准提出对策措施。化学危险品贮运安全对策措施。,3.4 事故预防措施,安全管理对策措施通过一系列管理手段将企业的安全生产工作整合、完善、优化，将人、机、物、环境等涉及安全生产工作的各个环节有机地结合起来，在保证安全的前提下正常开展企业生产经营活动，使安全技术对策措施发挥最大的作用。主要安全管理措施包括：建立并完善各项安全管理制度，建立事故。建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置。保证安全生产投入，建立事故应急救援预案。有关政府部门加强安全监管。,3.4.2 安全管理对策措施,3.4 事故预防措施,生产经营单位应进行全员的安全培训和教育。单位主要负责人和安全生产管理人员应进行法律法规、安全技术、安全管理等方面的培训，取得安全岗位的资格证书。从业人员的安全培训教育在于了解安全生产知识，熟悉有关的安全规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书。加强新职工、转岗、复工人员的教育培训。,3.4.3 安全教育和培训,3.4 事故预防措施,企业职工伤亡事故经济损失统计标准GB6721-1987中，关于伤亡事故经济损失主要包括5个方面：(1)用于伤亡者的费用。(2)物资损失。(3)生产成果的减少。(4)因劳动时间的丧失而引起劳动价值的损失。(5)因事故引起的其他损失。,3.5 事故统计,1.直接经济损失的统计范围,(1)人身伤亡后所支出的费用 1)医疗费用（含护理费用）2)丧葬及抚恤费用3)补助及救济费用 4)歇工工资(3)财产损失价值)固定资产损失价值)流动资产损失价值,(2)善后处理费用 1)处理事故的事务性费用 2)现场抢救费用 3)清理现场费用 4)事故罚款和赔偿费用,3.5 事故统计,2.间接经济损失的统计范围 1)停产、减产损失价值 2)工作损失价值 3)资源损失价值4)处理环境污染的费用 5)补充新职工的培训费用（见附录）6)其它损失费用,3.5 事故统计,（）固定资产损失价值按下列情况计算：1）报废的固定资产，以固定资产净值减去残值计算；2）损坏的固定资产，以修复费用计算。（）流动资产损失价值按下列情况计算：1）原材料、燃料、辅助材料等均按帐面值减去残值计算；2）成品、半成品、在制品等均以企业实际成本减去残值计算。（5）事故已处理结案而未能结算的医疗费、歇工工资等，采用测算 方 法计算。（）对分期支付的抚恤、补助等费用，按审定支出的费用，从开始 支付日期累计到停发日期。（）停产、减产损失，按事故发生之日起到恢复正常生产水平时止，计算其损失的价值。,3.5 事故统计,4.伤亡事故经济损失计算方法（）经济损失 计算公式 EEdEi（）式中：经济损失，万元；Ed直接经济损失，万元；Ei间接经济损失，万元。（）工作损失价值 计算公式 Vw=DlM/(S*D)式中：Vw工作损失价值，万元；Dl一起事故的总损失工作日数，死亡一名职工按 个工作日计算，受伤职工视伤害情况按企业职工伤亡事故分类标准的附表确定，日；企业上年税利（税金加利润），万元；企业上年平均职工人数；企业上年法定工作日数，日。,3.5 事故统计,经济损失的评价指标及程度分级（1）千人经济损失率 RS()=E/S*1000 Rs千人经济损失率 E全年内经济损失，万元 S企业职工平均人数，人,3.5 事故统计,（2）百万元产值经济损失率Rv(%)=E/Vx100 Rv百万元产值经济损失率 E全年内经济损失，万元 V企业总产值，万元,3.5 事故统计,事故伤害损失工作日 事故伤害损失工作日的计算，按国家标准事故伤害损失工作日标准GB/T 15499-1995 中规定计算。该标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损失工作日数值。该标准适用于企业职工伤亡事故造成的身体伤害。该标准中损伤的分类：肢体损伤、眼部损伤、鼻部损伤、耳部损伤、口腔额面部损伤、头皮颅脑损伤、颈部损伤、胸部损伤、腹部损伤、骨盆部损伤、脊柱损伤、其他损伤。由上述损伤造成的损失工作日可查询相关的换算表得出。,3.5 事故统计,2004年考试题,一、某家具厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。第二层是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层为职工宿舍。由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致17人死亡，20人受伤，直接经济损失80多万元。问：根据上述事故案例回答下列问题：（23分）,1、填空：中华人民共和国安全生产法第三十四条规定，生产、经营、储存、使用危险品的车间、商店、不得与员工宿舍在同一座 内，并应当与员工宿舍保持。（3分）2、按照中华人民共和国安全生产法的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么？（6分）3、事故调查组应由哪些部门组成？调查组的主要职责是什么？（8分）4、事故调查的基本程序是什么？（6分）,2004年考试题,参考答案：仓库、建筑物、安全距离。按照安全生产法第七十条的规定，单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门；不得隐瞒不报、慌报或者拖延不报，不得故意破坏现场、毁灭有关证据。事故调查组包括（省、自治区、直辖市）安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会。调查组的主要职责是：（1）查明事故发生的过程、人员伤亡、经济损失情况。（2）查明事故原因。（3）确定（查清）事故性质。,2004年考试题,（4）确定（查清）事故事故责任（者）。（5）提出事故处理意见（或责任人处理意见）。（6）提出防范措施（或整改措施）。（7）写出（或编写、或提交）事故调查报告。4.事故调查按照以下程序进行：（1）成立事故调查组；（2）事故现场处理；（3）事故有关物证的搜集；（4）事故事实材料的搜集；（5）证人材料收集；（6）事故现场摄影及拍照；（7）事故图绘制；（8）事故原因的分析；（9）事故调查报告编写；,2004年考试题,2004年考试题,三、某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花，在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复，同意该厂恢复生产，并与当地政府签定了安全生产责任书。2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60米，垂直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区，卷扬机于2002年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。,法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制订了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾经多次利用卷扬机来搬运过黑火药，A对此视而不见。2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5吨解放牌货车。23日上午，一辆车载4吨黑火药和1吨高氯酸钾，另一辆装载约7吨的烟花材料。B负责押运。车抵达后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派3名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊蓝提升到上工区。为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。,2004年考试题,未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡，2人重伤、20人轻伤。根据上述事故案例回答下列问题：（42分）请确定这起事故的性质，并说明理由。（10分）请分析这起事故的原因。（12分）写出有关责任人的错误事实。（8分）请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施（12分）,2004年考试题,参考答案：重大责任事故（或责任事故）（1）违规使用卷扬机和手推车运送黑火药。（2）在发现卷扬机发生过故障，未采取果断措施，停止违规操作。（3）操作人员无证操作卷扬机。7点原因，分直接原因和间接原因。（1）用于货物运输的卷扬机未经检验。（2）卷扬机在操作过程中钢丝绳崩断，造成装载黑火药的吊蓝坠地产生碰撞导致吊蓝内黑火药爆炸。（3）卷扬机操作人员无证操作。（4）作业现场管理混乱。（5）违章指挥、违章操作，采用卷扬机运送黑火药。,2004年考试题,2.（6）有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视安全生产，忽视安全管理。（7）政府有关部门，未督促企业落实整改措施。3.（1）副厂长C，违章指挥。（2）值班人员D，无证上岗。（3）安全负责人B的行为虽然是听命于副厂长C的命令，但作为安全负责人未制止用卷扬机与手推车运送黑火药。（4）企业法定代表人A，没有认真履行职责，对事故隐患没有认真整改。4.（1）加强安全生产管理，落实安全生产责任制。（2）杜绝违章指挥、违章操作。（3）加强从业人员的培训教育。（4）有关部门加强安全生产监管。（5）采取有针对性的安全技术措施。（6）加大安全投入。,2004年考试题,2005年考试题,第五题（26分）：指出煤矿事故的技术和管理问题，提出整改措施。某煤矿超指标生产，通风系统的巷道未打通，瓦斯监控系统的传感器损坏，没有信号。某日，由于地面冲击，某矿工在未断电的情况下检修照明保护装置。发生瓦斯爆炸。经查，发生事故时，值班负责人未在岗，工人未佩带自救器和瓦斯检测仪。事故造成2人死亡，多人受伤，经济损失1000多万元。问题1：请分析与本次事故有关的安全技术问题；问题2：请分析与本次事故有关的安全管理问题；问题3：针对本次事故，应采取的整改措施。,答：措施建议：（1）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿；（2）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效的监督检查；（3）按照有关规定要求，加强安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行；（4）应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这一事故隐患；（5）按照有关规定要求，加强主要负责人、特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训。,2005年考试题,事故案例分析2某化工厂储运处盐库发生一起重大触电伤亡责任事故，6人触电，其申3人死亡，3人经抢救脱险。当天上午，化工厂储运处盐库10人准备上盐，但是10米长的皮带运输机所处位置不利上盐，他们在组长冯某的指挥下将该机由西北向东移动。稍停后，感觉还不合适，仍需向东调整。当再次调整时，因设备上操作电源箱里三相电源的中相发生单相接地，致使设备外壳带电，导致这起事故发生。事后分析，皮带输送机额定电压为380V，应该用四芯电缆。而安装该机时，却使用三芯电缆。电源线在操作箱(铁制)的人口处简单地用缝盐包的麻绳缠绕，并且很松动。操作箱内原为三个15A螺旋保险，后因多次更换保险，除后边一相仍为螺旋保险外，左边、中间二相用保险丝上下缠绕钩连。中间相保险座应用两个螺丝固定牢，实际只有一个，末固定牢致使在移动皮带机过程中，电源线松动，牵动了操作箱内螺旋保险底座向左滑动，造成了中间一相电源线头与保险丝和操作箱铁底板接触，使整个设备带电。这些工作人员为临时工，只经私人介绍，仓库就同意到盐库干活，没有按规定签订用工合同。,三、07年案例分析模拟题练习,一、单项选择题1 人触电后能自行摆脱带电体的最大电流称为A感知电流 B摆脱电流 C致命电流2在TN系统中，设备的金属外壳必须进行-一-一一一A保护接零 B保护接地 C重复接地D保护接零和接地二、多项选择题3 按照人体触及带电体的方式和电流通过人体的途径，电击可分为 A单相电击 B 两相电击 C跨步电压电击 D 直接电击4 属于基本安全用具的是 A绝缘手套 B绝缘靴 C绝缘杆 D绝缘夹钳,事故案例分析2,5漏电保护器是防止直接接触电击和间接接触电击的重要措施，以下应该安装漏电保护器的是 A所有移动式电气设备和手持电动工具 B安装在潮湿或强腐蚀场所的电气设备 C临时性电气设备 D触电危险性较大的设备插座三、简答题6简单分析本次事故发生的主要原因。7对于低压触电事故和高压触电事故，可采用哪些方法使触电者脱离电源?,事故案例分析2,某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是:该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达2m，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公室，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是成衣车间。该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通，西边的楼平台上堆放了杂物;楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出人，并要通过一条用铁栅栏围成的只有08m宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。,事故案例分析3,起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼300名职工在元人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡,事故案例分析3,一、单项选择题1.回形标志表示 A加强绝缘 B双重绝缘 C工作绝缘 D基本绝缘2.案例中的工艺制品厂配电系统应采用ATT系统 BIT系统CTN系统D上述三种系统都可以二、多项选择题3.导线的安全载流量决定于A导线截面 B导线材料 C导线长度 D绝缘材料4.泡沫灭火器适用于扑救AA类火灾 BB类火灾C带电火灾DC类火灾三、简答题5.对以上事故进行事故原因分析，可以采用哪些危险辨识、评价方法，并简单介绍事故树分析法的基本程序。6.在上述事故应急中存在哪些方面的问题?,事故案例分析3,某企业发生一起桥机起吊事故，事故经过是:一台30t/5t桥机在对一件尺寸为8300mmX3250mmxl20mm，重约25.4t的拼焊钢板进行180。翻身吊运时，由于操作者选用的钢丝绳及卸扣等起吊工具偏小，起吊方法上有误，因此，当桥机起吊工件呈垂直状态大车行驶约30cm时，承重的山3gmm卸扣销轴突然被剪切断开，钢板坠落在焊接平台上，一台焊接设备当场砸损，所幸没有造成人身伤害的事故。一、单项选择题1.由建筑物进人桥式起重机的门和由司机室登上桥架的舱口门，应设A护栏 B报警装置 C连锁保护装置 D幅度指示器2.下列不属于特殊工种的是 A起重司机 B司索工 C电焊工 D车工,事故案例分析4,二、多项选择题3以下操作正确的是 A司索工要对吊物的重量和重心估计准确，如果是目测估算，应增大20%来选择吊具B使用旧吊索时，应根据情况降级使用C吊运大而重的物体应加诱导绳，诱导绳长应能使司素工握住绳头D吊物捆扎部位的尖棱利角不应加垫物，可用于防止起吊后吊索滑动或吊物滑脱4桥式起重机上应安装的安全防护装置有。A缓冲器 B偏斜调整和显示装置C上升极限位置限制器 D超载限制器三、简答题5.桥式起重机主梁为什么要有一定的上拱度?6.桥式起重机应设哪些安全防护装置?简述起重作业的安全对策措施。,事故案例分析4,事故案例分析5,2004年某月某日上午10时，某市某镇附近的1仍油库发生爆炸，6人受伤。据某有限公司销售仓储分公司安全监督负责人介绍，爆炸发生在23日上午10时6分，当时工作人员正在运油铁路专线旁卸油，由于空气中油分子浓度过高，操作台及真空泵发生瞬间爆燃，导致操作泵房的房梁被炸裂，l0m2的玻璃被震碎，地沟中残油起火向外蔓延，6名工作人员受伤，已被送往医院，其中2人伤势较轻，经检查已无大碍，另外4人有不同程度的烧伤和表面挫伤，其中2人伤