MECT与rTMS在抑郁症的应用现状.ppt

MECT与rTMS在抑郁症的应用现状,黄雄 主任医师,精神科物理治疗进展,随着科学技术的进步，近年来，精神科物理治疗发展迅速，除了电抽搐疗法(ECT)以外，一些新的物理治疗方法尤其是脑刺激疗法如迷走神经刺激、重复性经颅磁刺激等得到了迅速的发展，并被初步用于精神障碍的临床治疗。下面重点介绍近年来精神科物理治疗的一些进展。1938年 电抽搐治疗(ECT)1985年 经颅磁刺激治疗（TMS）1987年 深部脑刺激治疗(DBS)1988年 迷走神经刺激术(VNS),电抽搐治疗(ECT),短暂适量的电流刺激大脑 意识丧失 全身性抽搐发作 控制精神病症状,ECT的历史,MECT的历史,国外使用情况,Janicak等（1985），美国72%的精神科医师认为ECT安全、有效、经济Stromgren（1991），北欧国家使用ECT的精神科医师比例84%（1977年）、87%（1987年）西欧、美、英等国，接受ECT的患者/精神患者=5-10%,国外使用情况,地区差异 1988年的1项研究调查了317个大型城市ECT应用情况，结果发现，ECT的使用率在0.481.2/10，000人口，其中，另有36%的地区还没有开展ECT中上阶层的人群接受ECT的比例较低社会阶层的人群要高老年患者接受ECT的比例比年轻患者高女性患者使用ECT的比例高近5年来门诊患者使用ECT的人数超过住院患者,国内使用情况,20世纪90年代,开展无抽搐ECT各地卫生机构开展无抽搐ECT的单位占全国精神卫生机构15%(2005年)地区差异,集中于沿海,MECT治疗的机理,人为地给予大脑一个足以使有效数量神经元去极化的电刺激，使大脑皮层广泛性脑电发放，抑制大脑异常活动，使体内去甲肾上腺素合成与摄取增加，提高对5羟色胺能神经元的敏感性。对多巴胺能递质系统也有若干影响，从而使精神症状消失（张明园，2001）。治疗对激素的释放具有选择性的影响，不是简单的应激所导致的垂体或下丘脑各种激素的全面释放。MECT的作用可能是多方面的，是对多受体的全面即刻协同作用，使中枢神经递质系统达到新的相对平衡，以此达到缓解症状的目的，故对各类精神障碍均有疗效（黄文升等，2004）。该治疗机制对神经内分泌的影响复杂，它可能反向揭示一些精神疾病的发病机制，但尚需进一步的研究。,（一）MECT室的设置,1.治疗室：环境舒适，光线充足有保证医务人员及设备正常运转的空间有候诊区、醒复区及治疗区最大限度 地不相互干扰,2.治疗设备：具有EEG、ECG 监测功能的电抽搐治疗仪可满足全身麻醉的麻醉机及可靠的供氧设备气管插管的配套设施生命体征监护仪及除颤仪,（二）人员设置,一名高年资的精神科医生两名护士一名专业麻醉医师一名低年资的住院医师观察醒复的 患者。,（三）MECT的适应症、禁忌症,1.适应症：严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为者及明显自责、自罪的患者尤为合适拒食、违拗和木僵者极度兴奋躁动冲动伤人者精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受的患者,2.禁忌症已知对治疗所用药物过敏的患者脑器质性疾病：脑占位性疾病、脑血管病、脑炎症病变、颅脑损伤等严重的心血管疾病，如严重或难以控制的高血压、严重或难以纠正的心肌供血不足（冠心病、心肌病等）、动脉瘤、严重的心瓣膜病等。,呼吸系统疾病，如严重的支气管炎、哮喘、咯血、重症肺结核急性全身感染骨关节 疾病严重肝、肾及内分泌疾病，严重营养不良,电解质紊乱,严重的青光眼及视网膜病变孕妇正在服用中高剂量的精神活性药物及其他对呼吸循环中枢有抑制的药物,（四）治疗前的准备工作,病人既往的麻醉史、手术史及电休克史既往及目前的用药情况体格检查、实验室辅助检查禁食、禁水8小时,（四）治疗前的准备工作,对一些有相对禁忌症的患者应请内科医师会诊会诊的目的 是针对疾病给予相应的医疗干预，使MECT能够顺利进行，并不是排除使用MECT签定MECT知情同意书,（五）慎用和禁忌药物,1.合用利血平可出现致命性的心血管功能衰竭、呼吸抑制2.氯丙嗪、氯氮平等低效价药物对心血管系统影响较大3.锂盐，可以延长司可林对神经肌肉的阻断时间，并且增加出现谵妄的可能性4.抗癫痫药的应用影响皮层放电，增高发作阈值,（六）麻醉选择静脉全麻,由于电刺激可以引起肌肉抽搐、牙关紧闭，易导致缺氧等并发症发生，清醒病人会有恐惧感无抽搐电休克治疗技术的引进为精神病患者提供了新的治疗手段，同时也对麻醉提出了新的要求,药物选择的原则,起效快，作用时间短，复苏快能避免患者电击时出现应激反应保持呼吸和循环功能稳定,药物选择的原则,丙泊酚：诱导迅速，抑制强电流所致应激反映，可使脑耗氧减少，脑代谢所需能量降低，避免电击时缺氧性脑损伤的发生，减轻治疗后患者认知记忆障碍（？），不引起喉和支气管痉挛和术后呕吐瑞芬太尼的使用（试验）：减少心脑血管意外，增强肌松作用琥珀胆碱：去极化型神经肌肉阻断药，能有效防止电刺激性肌肉抽搐阿托品：减轻电击治疗时及琥珀胆碱所致的短暂的心动过缓，减少呼吸道分泌物，维持气道通畅,（七）治疗过程,监测、治疗电极的安装检查喉镜、气管插管、口咽通气道、吸痰器、氧气、麻醉机、监护仪、急救药品等开放静脉,（七）治疗过程,给药：（1）阿托品00.5mg（2）丙泊酚1-mg/公斤体重，推注速度可根据麻醉程度控制（3）司可林1-mg/公斤体重，快速推注加压人工通气，密切观察肌束震颤情况一旦全身肌肉松弛，除下面罩，口内置入牙垫，托好下颌,（七）治疗过程,通电：根据年龄设定电休克能量百分比，测试电阻值按下治疗键，完成治疗后即取出牙垫，给予加压吸氧自主呼吸满意，血氧饱和度95以上，意识恢复，呛咳反射恢复后即可离开治疗室,（七）治疗过程,每周23次，6-12次为一个疗程。治疗后患者无痛苦、恐惧感，精神症状消失或者减轻。,MECT治疗抑郁症的现状,对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者，应为首选 ECT的对抑郁症的显效率，国外80-90%（Weiner，1989）；国内89.9（鲁龙光，1981）。并且起效时间优于抗抑郁剂。对抗抑郁剂治疗无效者，应用ECT后其显效率可达66-85.9%（Schnur，1992；charles，1979），且疗效与病程长短无关。难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过80%。（美国精神疾病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组（2001）。在美国，80%以上接受ECT的病人为抑郁症。世界上约85-100%的精神科医生将抑郁症作为ECT的适应证（Stromgren，1991）。ECT能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发。,重复性经颅磁刺激(rTMS),1832年Faraday发现电磁现象。1848年Du Bois刊出关于动物电的研究，阐述了电流和神经细胞活动之间的联系，为人们用电磁技术研究和干预大脑功能提供了可能。1900年Pollacsek用电磁装置治疗神经官能症。1965年，Bickford和Freeming开始用振荡磁场刺激人和动物的外周神经,实验证明磁场刺激可以兴奋面神经。1985年，Barker等开始用连续的磁力线刺激人的运动皮层，这是现代经颅磁刺激的开端。1988年：美国首次试验成功重复经颅磁场刺激器(rTMS),经颅磁刺激-TMS,1985年，英国Barker首先用TMS引出运动诱发电位MEP,1992年，美国Cadwell 研制出重复经颅磁刺激器,1987年，英国MAGSTIM开始生产TMS,中国的第一台TMS,经颅磁刺激原理,生理效应,刺激皮层，导致运动诱发电位的产生 是目前研究最为成熟的技术，在神经电生理检查中开辟了新的项目。改变大脑局部皮层兴奋性是rTMS独有的效应（可引起暂时的大脑功能的兴奋或抑制，也可引起长时程皮层可塑性的调节）。在神经、精神疾病治疗上具有潜力，是研究热点之一。,治疗作用机制,高频率高强度rTMS，使神经兴奋性增加，低频刺激的作用则相反，TMS通过神经内部的联系，双向调节大脑神经兴奋与抑制功能之间的平衡，产生长效影响。TMS对神经递质和受体作用，使DA、5HT、谷氨酸增加，并调节受体的敏感性。对基因表达的影响，TMS引起皮层较广泛的c-fos基因表达增加，转录因子CREB磷酸化、mRNA表达增加。对脑血流、代谢、内分泌的影响，影响脑垂体肾上腺轴的功能，使大脑应急能力增加。,刺激频率及刺激线圈,刺激频率在1Hz或以下为低频（慢速）rTMS，1Hz以上为高频（快速）rTMS。不同频率rTMS对运动皮层的调节作用不同：高频rTMS使刺激部位大脑皮层的兴奋性增加；低频则rTMS降低皮层兴奋性。TMS的刺激线圈有多种大的圆线圈穿透性较强，作用面积也比较大。小型8字线圈作用面积小，空间局限性较好，刺激运动皮层的空间分辨率可以达到0.51.0cm，但穿透性较弱，只能达到脑内3厘米的深度。,TMS与MECT的区别,治疗参数(1),rTMS治疗参数包括刺激部位、强度、频率、刺激时间、疗程等。刺激部位的选择基于基础研究，对抑郁症的治疗研究包括对许多部位的刺激，如左侧前额叶背外侧、右侧前额叶背外侧等。刺激的强度用运动阈值进行定量。运动阈值是指将线圈置于运动皮层处，逐渐增加刺激强度，直至对侧手指出现运动，此时的刺激强度即为运动阈值。,治疗参数(2),rTMS治疗精神障碍的研究多使用80%110%的运动阈值，最大不超过120%。刺激的频率范围为0.330Hz。治疗方案包括每分钟的刺激次数，每天治疗的时间，每天治疗次数，治疗天数以及总刺激数。上述治疗参数的选定在不同的治疗中是不一样的。一般每分钟刺激串为1-2串，其间休息时间一般为30秒，每天治疗30分钟，每周5天，持续2周共10次为一个疗程。,rTMS技术的安全性,rTMS技术的安全性(1),TMS仪器的磁场强度：与最大输出功率300焦耳相对应的瞬间磁场强度为4.2Tesla;实际应用过程中的使用范围：最大输出功率的3050，相对应的瞬间磁场强度为1.52.5Tesla。,rTMS技术的安全性(2),意外抽搐：1，小于部分抗抑郁药和抗精神病药.一过性头痛：10%，相对常见，但是，程度轻、持续时间短，一般不需特殊处理.听阈：一过性性轻微影响，可以通过佩戴耳机预防.认知功能：可以改善.安全性是治疗技术的优点.,rTMS的适应症,精神分裂症抑郁症强迫症创伤后应激障碍（PTSD）躁狂症等,四、rTMS治疗抑郁症,rTMS技术治疗抑郁症临床应用和准入情况,FDA正式批准rTMS治疗抑郁症,美国FDA，2008年10月8日正式批准并推广rTMS治疗抑郁症,有学者认为rTMS有望成为抑郁症的最佳治疗方法！,rTMS治疗抑郁症的疗效（与伪磁头刺激对照）,rTMS治疗抑郁症的疗效（与ECT比较）,6个随机对照研究报道比较了rTMS与ECT的疗效，有3个研究认为ECT的疗效优于rTMS。另有3个研究未发现两者之间的疗效差异，可能与样本量仍偏小有关。但是提示：对于部分患者，rTMS可能等同于mECT。精神病性抑郁：rTMS mECT。rTMS：没有认知功能损害不良反应。在比较rTMS与mECT的疗效时，与rTMS治疗相关的HRSD的减分率高达48-66。结论：与ECT相比，rTMS 可以在抑郁症的治疗早期就加以选择。,rTMS治疗抑郁症：荟萃分析,Burt（2002）:9个开放治疗，效应值1.37。,rTMS治疗抑郁症刺激部位,（近似拇指MEP点前5cm）,DLPFC,左侧前额叶背外侧区（DLPFC）定位,APB-MC,Left side,Motor cortex localization with MEP control and get the highest amplitude with the lowest power(motor threshold).,Move the coil 5 cm in frontFix the coil to the armPatients head must be stabilized,DLPFC:Dorsolateral Prefrontal Cortex,MEP recording,Depression Patients with abnormalities in the DLPFC(F3/F4)5cm anterior to the optimal site of a motor twitch in a hand muscle 10 Hz,2s on,8 s off,100 trains,90-110%MT,DLPFC脑电图位置F3,F4,TMS治疗抑郁症方案,1，抑郁症多有皮质萎缩器质性病变，可连续治疗1-2月，以后每月巩固4次。2，治效与治疗天数、强度、脉冲数相关。,国内rTMS治疗抑郁症疗效报道,张鸿等（2005）：治疗4周，rTMS总的有效率达到90，高于伪刺激组（40）麦觉等（2006）：120例，有效率达到88.3%，显效率为68.3其它：王晓明（2003），结果类似,rTMS治疗抑郁症：进一步提高疗效？,rTMS刺激参数设置：刺激强度（90MT）、每天剂量（1200次）、治疗疗程（4周）等。DLPFC准确定位。病人的选择：适合rTMS治疗的抑郁症患者（病程短、不伴有精神病性症状、家族史阴性、伴有睡眠障碍等）。,rTMS治疗抑郁症的疗效总结,有效。在观察时间内，与抗抑郁药疗效相当。对某些患者，疗效不如ECT。治疗潜力，还没有被充分挖掘。延长疗程 确定相对适应证 DLPFC更准确定位,rTMS单独应用，与抗抑郁药合用，哪一个方案更佳？如何巩固rTMS治疗效果？,rTMS治疗抑郁症：还未解决的问题,小结,TMS参数的临床意义 高频高强度刺激可兴奋大脑皮质，产生长时程增强的可塑性变化，刺激部位脑血流增加。低频低强度刺激和cTBS作用相反，可治疗皮质某些功能区亢进性疾病。,注意事项 治疗过程中要给病人带耳塞，预防听觉受累，如出现头痛、恶心等副作用，可减少刺激量和治疗时间。万一诱发癫痫，马上停止治疗，保护病人不要受伤，一般不用抗癫痫药物，可自行恢复。目前没有诱发多次癫痫的报道。,禁忌证,癫痫发作史或强阳性癫痫家族史：特别是需要高频 rTMS治疗时。有研究称低频rTMS对顽固性癫痫有 疗效。严重躯体疾病患者。严重酒精滥用者，因为可能降低发生抽搐阈值 有颅脑手术史者，脑内有金属植入物者。植入心脏起搏器者。孕期妇女。,谢谢！,