外科病人的体液失调 1.ppt

第四章 外科病人的体液失衡,普外科 王福生,复习：回顾上节课的内容。回顾体液的基础知识1.正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常运行的基本保证，许多外科疾病、手术、创伤等都可导致水、电失衡，因此，处理这些问题是外科治疗的重要环节，是外科医生必须掌握的最基本内容。,2.体液 细胞内液 男40%男60%女35%女50%血浆5%细胞外液 20%组织间液15%内环境的概念 和第三组织外液的概念,3.离子 细胞外液中主要 阳离子:Na 90%阴离子 CI HCO3 蛋白质 细胞内液中主要 阳离子 K 98%Mg 阴离子:HPO4钠离子：维持细胞外渗透压和液体容量有重要作用。肾脏维持钠的平衡作用较强。钾离子：维持细胞内渗透压和液体容量有重要作用，肾脏维持钾的平衡作用较差。,2+,2-,4.体液平衡和渗透压调节1）.体液渗透压的稳定:神经内分泌系统2）.血容量的恢复和维持:肾素醛固酮系统,5.酸碱平衡的维持 机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为7.400.05维持酸碱平衡 1缓冲系统 HCOHCO 2肺系统 CO排出 3肾系统 NaH 交换，排HCO 重吸收排出尿酸化排,第一节水、电解质平衡紊乱一.水和钠的代谢紊乱（脱水）细胞外液的容量不足称为脱水，因体液容量取水的多少 又称缺水。,分类 根据钠在脱水过程中的含量分为：等渗性缺水（又称急性缺水，混合性缺水）血钠浓度 渗透压无明显改变的细胞外液减少低渗性缺水（又称慢性缺水，继发性缺水）血钠浓度低 渗透压低的细胞外液减少高渗性缺水（又称原发性缺水）血钠浓度高 渗透压高的细胞外液减少,（一）等渗性缺水,又称急性缺水，或混合性缺水 血钠135-150 mmol/L，渗透压无明显改变的细胞外液减少。1.病因:消化液的急性丧失，如肠外屡、大量呕吐等;体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。2.临床表现：缺水：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛、少尿。缺钠：恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。血容量下降：丧失体重的5%），出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等。丧失6%更严重的休克。3.诊断：病史+临床表现一般可诊断实验室+血液浓缩+血钠正常范围+尿比重升高。可伴有酸碱失衡。,3.治疗(1)针对病因治疗。(2)液体选择：平衡盐溶液或等渗盐水。平衡盐溶液临床上有乳酸钠和复方氯化钠溶液，但等渗盐水有高氯性酸中毒的危险。(3)液体量的估计方法：1）有缺水症状者：体重3%（L/kg)1/2-2/3补充。2）已有脉搏细速和血压下降等症状者，按丧失量已达体重5%计算，3000 ml(按体重60 kg计算)。3）再加上日需要水量2000 ml和氯化钠4.5 g。(5%葡萄糖盐水500ml+5%葡萄糖液1500ml）。4）注意低钾血症的发生。但应在尿量达40 ml/h后，才补钾。(4)静脉快速输注时，须监测心脏功能。,（二）低渗性缺水,又称慢性缺水或继发性缺水。血钠小于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。早期抗利尿激素的分泌减少，尿量反而多，从而提高细胞外液的渗透压。但这样会使细胞外液总量更为减少。后肾素一醛固酮系统发生兴奋，使肾减少排钠排水。尿量减少。因此：低渗性缺水更易出现休克，且不易纠正。严重低渗性缺水早期纠正低渗状态更重要。,1.病因：慢性、长期性。(1)胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻;(2)大创面的慢性渗液;(3)应用排钠利尿剂如氯嘎酮、依他尼酸(利尿酸)等时，未注意补给适量的钠盐;(4)等渗性缺水治疗时补充水分过多。,2.临床表现(1)一般无口渴感，(2)根据缺钠程度，分为三度:1)轻度缺钠者:钠135 mmol/L以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木。尿中Na+减少。2)中度缺钠者:钠130 mmol/L以下，病人+恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。3)重度缺钠者:钠120 mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，键反射减弱或消失;出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。,3.诊断：病史+临床表现+实验检查:(1)尿液:尿比重常在1.010以下，尿Na+和C1 常明显减少.(2)血钠:低钠血症 低于135 mmol/L。(3)血常规：血液浓缩 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值增高。,4.治疗（1）治疗应积极处理致病原因。（2）液体选择：含盐溶液或高渗盐水。出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。晶体液和胶体溶液都用。晶：胶量2-3：1。甚至高渗盐水(5%氯化钠)200-300 ml，尽快纠正恢复细胞外液量和渗透压，水从水肿的细胞中外移。但严格控制高渗盐水滴速，每小时不应超过100-150 ml。以后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案。,（3）量的计算：1）轻度或中度缺钠：钠0.50.75克/体重*1/2+日需量4.5克2）公式:钠量(mmol)=血钠正常值(mmol/L)一血钠测得值(mmol/L)I X体重(kg)X O.6(女性为o.5)举例:女性病人，体重60 kg，血钠浓度130 mmol/L 补钠量=(142一130)X60 X0.5=360 mmoL 以17 mmol Na=1g钠盐，补氯化钠量约为21 g(360/17)。当天先补1/2量，即10.5 g，加每天正常需要量4.5 g，共计15g。即5%葡萄糖盐水1500 ml。+日需液体量2000 ml。液体量为：3500ml。其余的一半钠，可在第二天补给。（4）静脉输液原则是:输注速度应先快后慢，总输人量应分次完成。否则可致对心功能不全者的危险。所以应采取分次纠正并监测临床表现及血钠浓度的方法。（5）尿量超过40 ml/h，同样要注意钾盐的补充。,（三）高渗缺水,又称原发性缺水。缺水多于缺钠更多，血钠大于150 mmol/L 细胞内缺水程度大于细胞外，脑细胞缺水致脑功能障碍的严重后果。高渗性状态刺激下丘脑口渴中枢，病人感口渴而饮水。抗利尿激素分泌增多，尿量减少。若循环血量显著减少，醛固酮分泌增加，加强肾脏再吸收钠和水，尿量减少。,1.病因：（1）摄人水分不够。（2）水分丧失过多.。汗是低渗液体。2.临床表现：高渗性缺水分为三度(1)轻度缺水者:只有口渴症状，缺水量为体重的2-4%。（2）中度缺水者：极度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安，缺水量为体重的4-6%。（3）重度缺水者：除上述症状外，出现神经系统症状：躁狂、幻觉、澹妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%。,3.诊断：病史+临床表现+实验室检查：（1）尿比重高。（2）血液浓缩：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。（3）血钠浓度升高，大于150 mmol/L。,4.治疗：（1）解除病因。（2）液体选择：5%葡萄糖溶液或低渗0.45%氯化钠溶液。（3）量的估计：可先根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比。按每丧失体重的1%补液400-500 ml计算,且当天补充1/2量.+包括日需要量2000 ml,（4）补给水分时，应适当的补充钠，否则反过来出现低钠血症。（5）尿量超过40 ml/h后补钾。（6）经上述补液治疗后若仍存在酸中毒，可酌情补给碳酸氢钠溶液,二、体内钾的异常,（一）、低钾血症 血钾正常值：3.55.5mmol/L1.病因（1）补充钾不足：禁食或液体补充不足。（2）钾丢失过多：呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，从胃肠道丧失；长期利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，盐皮质激素(醛固酮)过多等，从肾排出过多。（3）钾发布异常：见于大量输注葡萄糖和胰岛素，碱中毒或周期性低钾性麻痹症。,2.临床表现（1）肌无力 先四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌（2）肠麻痹 厌食、恶心、呕吐、腹胀肠蠕动消失（3）神经系统 腱反射减退或消失，软瘫（4）心脏传导阻滞和节律异常 典型心电图早期T波降低、变宽、变平或倒置随后ST段降低，QT间期延长、U波(5)代谢性碱中毒，尿却呈酸性(反常性酸性尿)。,3.诊断 病史+临床表现。血钾浓度低于3.5 mmol/L有诊断意义。心电图检查可作为辅助性诊断手段。注意的问题：（1）但不应凭心电图异常来诊断低钾血症：并非每个病人都有心电图改变，而且低钾血症时会出现心脏骤然停止故。（2）低钾血症的临床表现有时可以很不明显，特别是当病人伴有严重的细胞外液减少时。这时的临床表现主要是缺水、缺钠所致的症状。但当缺水被纠正之后，才会出现低钾血症之症状。,4治疗（1）积极处理病因。（2）补钾的量：很难具体决定补钾量。临床上通常是参考血钾浓度降低程度，采取分次补钾，边治疗边观察的方法。每天补氯化钾3-6 g。严重缺钾者，可补给68克。纠正缺钾应持续35天。（3）补钾方法：1）能口服者尽量口服。2）不能口服者静脉补给。,静脉补钾的原则：1.见尿补钾：一般以尿量超过40ml/d或500ml/d方可补钾；如果病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量。待尿量超过40 ml/h后，再静脉补充钾。2.补钾量不宜过多。每日补氯化钾总量不宜超过68g，但严重腹泻等特殊情况例外。3.补钾浓度不宜过高：静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%,即500ml加入10%氯化钾不能超过15ml。4.补钾速度不宜过快：每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中滴入，时间不得短于8h。成人静脉滴入速度每分钟不宜超过60滴。氯化钾进入血液,须经15h左右方可建立细胞内外平衡。5.禁止静脉推注.以免血钾突然升高，导致心脏停搏。,（二）、高钾血症血钾大于5.5mmol/L1.病因：肾脏功能减退患者更易出现。（1）进人钾量过多，如输入过多氯化钾，长期使用含钾药物，大量输人保存较久的库血等。（2）肾排钾减退，如急性及慢性肾衰竭;应用保钾利尿剂如螺内醋(安体舒通)等（3）细胞内钾外移，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。,2.临床表现：无特异性，可无症状，也可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。严重高钾血症者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是高血钾可致心搏骤停。典型心电图的异常变化，早期改变为T波高而尖，P波波幅下降，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR期延长。,3.诊断：当出现无法用原发病解释的临床表现时，应考虑到有高钾血症之可能。应立即作血钾浓度测定，血钾超过5.5 mmol/L即可确诊。心电图有辅助诊断价值。,4.治疗：（1）立即停用一切含钾的药物或溶液。（2）降低血钾浓度：1）促使K离子转入细胞内:碱化血液:5%NaHCO3 60-100 ml iv，再 5%NaHCO3 100-200 ml，ivgtt。葡萄糖溶液+胰岛素:25%GS 100200 ml，+胰岛素（糖：胰岛素4:1），必要时每3-4小时重复用。肾功能不全，控制输液量者:10%葡萄糖酸钙100 ml+11.2%乳酸钠溶液50 ml,+25%葡萄糖溶液400 ml，加人胰岛素20 U，24小时缓慢静脉滴人。2)阳离子交换树脂:可口服，可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻。3)透析疗法:有腹膜透析和血液透析两种。(3)对抗心律失常。10%葡萄糖酸钙溶液20 ml iv 可重复使用。,第二节、酸碱失衡,一、代谢性酸中毒定义：由于酸性物质的积聚或产生过多，或HC03丢失过多，至血PH小于7.35，是临床最常见的酸碱失调。人体正常PH在7.357.45之间。,PH7.45 代谢性碱中毒 体内HCO3增加 呼吸性碱中毒 体内pCO2减少如果同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱平衡失调,1.病因（1）碱性物质丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰屡等（2）产酸过多：失血性及感染性休克致急性循环衰竭。糖尿病或长期不能进食，引起酮体酸中毒。（3）排酸障碍：肾功能不全，内生性H离子不能排出体外致酸中毒。2.临床表现：突出表现是呼吸深而快。RH可致40-50次/分钟。有的呼出酮味气（烂苹果味）。病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。甚至键反射减弱或消失、神志不清或昏迷。心律不齐、急性肾功能不全和休克。,3.诊断：（1）病因+深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒。（2）作血气分析可以明确诊断。失代偿血液pH和HC03明显下降。代偿期的血pH可在正常范围，但 HC03,BE(碱剩余)均有一定程度的降低。（3）二氧化碳结合力测定 正常值为25mmol/L。二氧化碳结合力的下降也可确定酸中毒和大致判定酸中毒的程度。,4.治疗（1）病因治疗应放在首位。（2）宁酸勿碱1）补充液体，改善内环境。一般的代谢性酸中毒(血浆HC03为1618 mmol/L)常可自行纠正，不必应用碱性药物。不宜过早使用碱。2）对血浆HC03低于15 mmol/L的酸中毒病人，应在输液的同时用酌量碱剂作治疗。5%碳酸氢钠250ml的一半量。观察后决定是否用余下的一半量。,三 代谢性碱中毒1病因:（1）酸性胃液丢失过多（2）碱性药物使用过多（3）使用利尿剂后（4）缺钾,2.临床表现:（1.呼吸变浅变慢（2.嗜睡、谵妄、神经错乱（3.严重时昏迷,3.诊断:病史、临床、血气分析PH7.45 HCO25mmol/L CO-CP40%,三、呼吸性酸中度：指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液PaC02增高，引起高碳酸血症。通气功能障碍和换气功能障碍。四、呼吸性碱中毒：由于肺泡通气过度，CO2排出过多，血PaCO2降低，致低碳酸血症，血pH上升。正常人 CO2：O2排除比是20:1。积极治疗原发疾病。用面罩（纸袋罩）呼吸，增加呼吸道死腔。,总结：,重点内容：静脉补钾的原则：见尿补钾 2.补钾量不宜过多 3.补钾浓度不宜过高：4.补钾速度不宜过快：5.禁止静脉推注.水和钠的代谢紊乱 病因和临床表现（肌无力 先四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌、代谢性碱中毒，尿却呈酸性(反常性酸性尿)代谢酸中毒 临床表现(突出表现是呼吸深而快。甚至呼出酮味气）。,输 血,掌握：输血适应证、输血途径、输血注意事项熟悉：自体输血、血液成分输血的方法。输血常见并发症及处理,输血适应证,1.大量失血 大量失血是输血的主要适应证。一般认为失血量超过血液总量20，或因失血收缩压降到90mmHg以下，应及时输血补充血容量。2.慢性贫血 将血红蛋白浓度维持在100gL水平 3.低蛋白血症或严重感染 4.凝血异常 少量多次输新鲜血液，或根据 病人凝血异常的原发疾病输注补充有关的血液成分。,输血速度,输血速度 视病人情况而定。（1）成人一般5mlmin，老年或心脏病病人约1mlmin，小儿10滴分钟；（2）大出血时输血速度宜快，根据血压、中心静脉压、每小时尿量等调节输血的量和速度。,输血注意事项,务必确定受血者与供血者姓名，二者血型相符，交叉配血试验阴性，输血前由两人仔细核对无误，方可输注，严防输入异型血；检查血瓶或血袋，如有破损、封口不严、标签模糊不清的不能输用；仔细观察血液质量，有溶血、混浊或絮状物不能输用；输血前，轻轻摇动血袋或转动血瓶，使红细胞与血浆充分混合，不可用力摇晃，以免红细胞被破坏；从血库取出的血液应在短时间内输用，不能在室温下放置过久；输血前后，应输入少量生理盐水，血液中不能加入任何药物，以防血液凝固或溶血；输血过程中要严密观察病人有无输血反应；血袋应保留2小时备查。,自体输血的三种方法,1.回收式自体输血 是指回收创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。胸、腹腔大血管破裂、闭合性外伤脾破裂、异位妊娠等引起的大出血，若无污染，可行回收式自体输血。消化道破裂的病人-肝脏破裂的病人？2.现采用洗净回收式。3.稀释式自体输血。,常见并发症及处理,1.非溶血性发热反应 是指与输血有关但不能用其他原因解释的发热反应。为最常见的输血不良反应，反复输血或多次妊娠的受血者为好发人群。主要表现是寒战、高热、皮肤潮红、头痛等，多在输血后1560分钟内发生。主要是由致热原引起，也可能与免疫反应有关。出现发热反应时，应立即减慢输血速度或停止输血，并适当应用退热药物。为预防发热反应，对有多次输血史者可肌注哌替啶50mg或异丙嗪25mg。,2.过敏反应 轻度反应为全身性皮肤搔痒及荨麻疹，严重时出现呼吸困难或过敏性休克。过敏反应轻者，减慢输血速度，肌注异丙嗪2550mg。严重者，按过敏性休克处理。,3.溶血反应 是输血最严重的并发症。临床表现：一般在输入异型血1020ml后，病人出现头痛、胸痛、心前区压迫感、呼吸困难、腹痛或腰骶部痛。严重者有休克、黄疸、血红蛋白尿（酱油色）和肾衰。手术中溶血反应最早的征象是血压下降和手术野不明原因的渗血。抽血观察血浆，溶血者血浆呈粉红色。,疑有溶血反应时，应立即停止输血。再次核对受血者与供血者的姓名、血型、重作血液交叉配血试验。抽血观察血浆，溶血者血浆呈粉红色。（所以输血后，输血袋要保存2小时，以供观察、证据）治疗的重点：抗休克和防治急性肾衰。严重病例应考虑置换性输血治疗。,4.细菌污染反应 临床表现：表现为菌血症、脓毒血症，甚至感染性休克。诊断：是对血袋内剩余的血涂片检查，同时对病人血和血袋血作细菌培养。预防：在于严格采血、储血、输血过程的规范操作，凡血浆浑浊或有絮状物，血浆呈粉红色，血袋内有较多气泡等细菌污染征象的血液，均不得使用。疑有细菌污染反应，应立即停止输血，迅速抗感染或抗休克治疗。,5.传播疾病 误输带有病毒或细菌的血液均可传播疾病。肝炎、艾滋病、疟疾、回归热、梅毒等，均可通过输血传播。其中以输血后肝炎和疟疾多见。6.循环超负荷 输血过量或过快，可发生心力衰竭和急性肺水肿。临床表现？呼吸困难、粉红色泡沫痰 预防：大量输血时要严密监测，控制输血速度。,7.出血倾向 大量快速输入库存血可发生伤口渗血不止或术后持续出血。8酸碱及电解质紊乱 大量输入库存血可能发生高钾血症和一过性代谢性酸中毒，引起代谢性碱中毒、低钾血症。低钙血症 保存时间越长，越容易出现。,总结：,1.重点内容输血适应证、输血注意事项 输血常见并发症,作业,1.请简述低钾血症的病因 临床表现和静脉补钾的原则？2.课本 等渗性缺水的治疗范例（p31）3.请简要说明输血注意事项包括哪些？,谢 谢！,