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无创机械通气的临床应用,瑞思迈(ResMed),1 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创机械通气（Noninvasive Ventilation）:是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气，目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气。,2 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,一、人工通气的历史回顾,了解人工通气发展过程,3 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,人工通气发展的各阶段,4 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,圣经上曾有发生于1300年前的口对口人工呼吸的描述.祖国医学的“金匮要略”、“华佗医方”中也有1800年前类似体外按压人工呼吸的记载。到了15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。因当初的技术过于粗 糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了 1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。,5 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。,人工通气发展的各阶段,6 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。成为无创发展的里程碑。我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来,人工通气发展的各阶段,第一台无创呼吸机,二、那些疾病需要使用无创通气？,对主要的呼吸疾病适用无创通气的分析。,7 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,8 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,1.COPD慢性呼衰急性加重,慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应,可引起全身性损害。是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因，估计在未来的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加.机械通气挽救不少COPD患者的生命或延长COPD患者生命。此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成PEEPi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.52.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。,常用双水平正压通气模式（Bilevel或BiPAP）吸气压力（IPAP）8-25cmH2O，根据临床、潮气量/分钟通气量监测、经皮血氧饱和度监测、血气等数据，逐渐升高IPAP到最恰当的值-呼吸明显改善而心血管系统无明显抑制呼气压力（EPAP）一般稳定在2-4cmH2O水平COPD病人可能有内源性PEEP，在呼吸机设置不当时可能加重，呼气灵敏度应设置较高，30-40%,1.COPD慢性呼衰急性加重,10 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,PEEP与PEEPi,肺泡,肺泡内压(PEEPi),肺泡内压(PEEPi),上游段,下游段,气道压,临界压,临界压,PEEP,PEEP与心脏,正压通气使回心血量减少，减低前负荷，降低左心跨壁压,减低后负荷对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基础疾病),1.COPD慢性呼衰急性加重,12 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,2.心源性肺水肿,临床上通常将肺水肿分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿两大类.心源性肺水肿多起因于急性左心室衰竭,常见于器质性心脏血管病或突然增加心脏负荷的各种情况.非心源性肺水肿的病因十分复杂,除急性呼吸窘迫综合征(ARDS)大家比较熟悉 心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一.PEEP（EPAP）正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用,改善通气/血流比值，从而改善氧合.IPAP的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合多数研究认为低水平的PEEP（5cmH2O）能够改善基础心功能较差患者的心输量但是PEEP过高反而会增加肺血管阻力。,CPAP模式，治疗压力5-10cm H2O双水平模式BiPAP/Bilevel(PSV+PEEP 或S，S/T），常用治疗压力：IPAP 5-10cm H2O，EPAP0-5cm H2O对于使用CPAP模式后，改善不明显的病人可以试用BiPAP模式可以使用鼻罩，若张口呼吸漏气，可以改用面罩ARDS有效率在50%左右不常规推荐应用病因的异质性决定了对治疗的反应性,2.心源性肺水肿,14 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,3.重症支气管哮喘,严重哮喘发作时的PEEPi可达919cmH2O，无创通气加用外在PEEP可有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩张2mm，可以明显减轻气道阻力。无创通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响。多数学者认为无创通气对重症哮喘可起到药物难以起到的治疗作用，但目前无创通气应用于哮喘的临床经验远不如COPD多，尚有待于今后的进一步实践。,15 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,4.手术后呼吸功能障碍,胸部、上腹部手术后患者FVC、FRC以及PaO2降低，无创通气可增加FRC，改善气体交换，预防、治疗术后肺不张，帮助患者平稳渡过术后最初阶段具有积极的意义。CPAP模式7.5-10cm H2O双水平模式BiPAP/Bilevel(PSV+PEEP 或S，S/T），常用压力：IPAP 10cm H2O，EPAP 0-5cm H2O主要用于颅脑、胸腹部手术、创伤或大面积烧伤病人在拔管后立即或不久即开始无创通气，持续过渡到间歇应用，再停止术前应用改善心肺功能和手术耐受,16 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,5.有创通气撤机过程中,有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗费用。当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研究。,17 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,6.阻塞性睡眠功能障碍（OSAS）,OSAS患者单独应用CPAP即可，对于伴有呼吸肌疲劳或中枢性睡眠呼吸暂停患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP对于OSAS的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗效十分肯定。,18 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,7.其他呼吸系统障碍疾病,重症肺炎、急进性肺间质肺炎；胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）；肌病肌肉萎缩性疾病非Duchenne性肌病神经系统疾病运动神经元病脊髓灰质炎多发性硬化胸廓畸形、肺叶切除、结核后高度肥胖（肥胖低通气综合症）免疫缺陷并发症（爱滋病肺、甲状腺功能低下等）,病情描述常用名称含义,急性呼吸衰竭：任何急性发作的疾病，只要在以下四个特征中同时出现两个以上，即可称之为急性呼衰：气急明显；PaO250mmHg；pH值下降。以成人呼吸窘迫综合征（ARDS）为代表。慢性呼吸衰竭：指长期肺功能上的障碍而导致衰竭，病人长期处于高碳酸血症或低氧的状态下，多数可以借其他方式代偿来稳定状况。以慢性阻塞性肺疾病（COPD）为代表型呼吸衰竭：又称低血氧性呼吸衰竭，PaO250mmHg。,无创通气技术的应用,21 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气的临床益处,22 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气的临床作用,三、无创通气同有创通气的区别,了解两种通气方式之间的区别、益处、缺点。,23 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,24 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气和有创通气的区别,两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）,25 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,有创通气所面临的挑战,创伤性病人依从性差高感染率：呼吸机相关肺炎（VAP)、鼻窦炎并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作呼吸机依赖费用昂贵,26 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气明显益处,非创伤感染率低，几乎没有VAP直接损伤轻微，并发症少而轻保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机，缩短插管时间、缩短ICU住院时间明显减少插管率,四、无创通气的模式及参数,了解通气模式的含义、工作原理、主要参数的含义,27 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,常见的通气模式,CPAP:持续气道正压通气模式S：自主呼吸模式ST：自主呼吸/时间控制T：时间控制通气,29 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,双水平气道正压通气（Bilevel positive airway pressure，VPAP）,IPAP:Inspiratory positive airway pressure 吸气相正压EPAP：Expiratory positive airway pressure 呼气相正压VPAP在一定程度上可以看成是PSV（PCV）+PEEP、PS=IPAP-EPAP EPAP=PEEP潮气量=病人努力+支持压力（PS）弹性阻力 气道阻力 VT=Effort+PS-Rels-Rres,30 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,COPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。PSV:为患者的自主呼吸提供压力支持，其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。,31 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,VPAP：双水平气道内正压,32 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,双水平无创呼吸机的支持压力（PS）,IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2O PS=IPAP-EPAP=10cmH2O,33 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,支持压力与潮气量,Ti ControlTM,Ti Max:Manages late cycling which may be caused by high airway resistance in COPD patients or high leak.Ti Min:Manages early cycling.Particularly in restrictive patients,early cycling may pose a problem.,Rise Time=Min Range is Min(90)900ms,-Rise Time-,EPAP,IPAP,100 to900ms,Inspiratory Time=1.3 sec.,RR 20,吸气触发敏感度调节,3 Trigger sensitivitiesHigh:Very sensitiveMed:DefaultLow:Less sensitive,Low,Medium,High,3 Trigger sensitivities*High:2.5 L/minMed:4.5 L/minLow:7.5 L/min(0.5 L/min),呼气触发敏感度调节,3 Cycle sensitivitiesHigh:Quick to cycleMed:DefaultLow:Slow to cycle,3 Cycle sensitivitiesHigh:33%of peak inspiratory flowMed:25%Low:18%,38 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,BiPAP与有创呼吸机BIPAP的区别,BiPAP：Bilevel positive airway pressure，BIPAP：Biphasic pisitive airway pressure;,五、无创通气的实施标准与适应证,实行无创通气的条件、禁忌症、适应症,39 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,40 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,神志清楚，合作治疗无需气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤合适的鼻/面罩,实行无创通气的基本条件,41 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3、预防呼衰：如外科术后支持4、各种呼衰拒绝有创通气者5、无禁忌证者,无创通气的适应证,42 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症:,呼吸心跳停止自主呼吸微弱、昏迷合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳面部创伤/术后/畸形误吸的可能性极高不合作,43 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气的禁忌症,相对禁忌症:,严重低氧血症（PO2 45mmHg）严重酸中毒（PH 7.20）气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重肥胖上气道机械性阻塞,六、无创呼吸机操作技巧,44 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,Reasons for low use of NIV in acute hospitalsUS survey,Physicians lack of experience,Equipment not appropriate,Other,Poor previous experience,Hospital staff inadequately trained,Maheshwari et al Chest 2006:129:1226-33,0,10,20,No.of responses,用 不 好！不 好 用！,46 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创呼吸机与病人的连接,47 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,（一）充分了解和熟悉机器,了解和熟悉机器原理及操作无创通气治疗预案强烈建议医务人员亲自体会,48 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,（二）选 择 合 适 的 病 人,适合进行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行无创通气的患者,病人上机指征（时机）：轻到中等程度的呼吸困难，呼吸频率25/min 但小于35次/分动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动 pH7.30，PaCO2 45mmHg，但 60-70mmHgSpO290%,选择正确病人：早期发现患者辅助通气的潜在需求神志清楚，能够配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流动力学稳定掌握VPAP呼吸机的早期上机指征,49 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,（三）无创通气的操作-要点,第一步：与患者充分交流第二步：适应性连机第三步：参数调节第四步：监测,50 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气的操作第一步-同患者充分交流,讲明接受无创通气的必要性 消除不良心理因素（恐惧、紧张）叫患者平静放松呼吸 面罩时尽量不用口吸 鼻罩时要闭口呼吸行无创通气后可能出现的问题及相应措施 漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用 尽可能长时间行无创通气，不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩,耐心的病人辅导,1530分钟！,51 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气的操作第二步-适应性连机,连机前准备,体位：半卧位或坐位检查呼吸机是否能正常运转检查联接管，避免漏气选择合适的鼻面罩#开机，初始通气参数的设置：EPAP：最低位置，IPAP：812 cmH2O联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右,选择面罩：,鼻罩 Simplicity 口鼻面罩 Full Face Mask全面罩 Total Face Mask,52 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气的操作第三步-参数调节,逐渐增加IPAP 每次13cmH2O，最高不得超过30cmH2O 26min增加1次直至呼吸平稳，达到目标潮气量逐渐增加EPAP至47cmH2O IPAP随EPAP同步增加根据SaO2或PaO2调节氧流量 氧流量不宜过大,53 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气的操作第四布-上机后的监测,鼻/面罩与面颊接触部是否漏气-漏气的危害：影响人-机协调性人机协调性判断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致望、闻、问、切通气效果及时调整、与患者交流 如何交流？,54 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,上机后的监测,通气效果判断:,呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少 调节EPAP可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善,55 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,上机后的监测,治疗无效的常见原因:,患者不能耐受病人的适应症不够通气模式不适合 IPAP、EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏排痰不畅 误吸漏气过多血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功 能等过差,调整还是中止,56 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,中止无创通气的参考标准,通气2小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（PCO2下降 16%，PH 7.30，PO2 40mmHg）出现呕吐、消化道出血气道分泌物增多，引流困难出现低血压，严重心律失常等循环系统异常的表现原有的神智障碍应用无创通气30分钟无改善，或因缺氧出现烦躁不安,七、无创呼吸机使用过程中 常见问题的解决,57 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,58 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,VPAP呼吸机使用中常见问题及解决,呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显,59 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,呼吸困难症状加重的常见原因,精神紧张、恐惧EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它,解决方法：,加强病人辅导和训练 仔细查体排除禁忌征 适当调整呼吸机参数,60 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,同步不良的常见原因,患者精神紧张心理暗示，安抚 漏气过大选择适合的面罩 机器故障测试压力、传感器通气参数设置修改设定,61 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,低氧血症改善不明显的常见原因,EPAP过低IPAP过低，使得监测到的潮气量过低吸气时间？氧流量或吸入氧浓度？氧源？分泌物？,解决方法：,适当提高EPAP水平，同时提高IPAP提高吸入氧流量延长吸气时间调整其它治疗措施,62 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,吸入氧流量与病人吸入氧浓度的关系,63 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,CO2潴留改善不明显的常见原因,IPAP过低，使得监测到的潮气量过低死腔气量大EPAP过低吸气时间过低分泌物？,解决方法：,增大压差（增加IPAP)，增加潮气量适当增大漏气量，增加死腔冲刷：打开鼻面罩的所有开口或适当松动鼻罩 在鼻面罩处接入4-5L/min的氧流量 采用PEV排气阀适当提高EPAP，抵消PEEPi降低吸气时间鼓励患者咳嗽排痰,64 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气总结,临床适应征非常广泛特别适用于早期/慢性呼衰早期介入辅助通气，使插管率明显降低早期拔管成为现实，插管时间明显减少有创通气的补充,65 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,THANK YOU!,
