ICD一级预防的新认识.ppt

ICD 一级预防的新认识,北京友谊医院心内科 吴永全,ICD发展历史,1980年2月4日Mirowski等在美国Johns Hopkins大学医学中心成功地安装了世界第一例埋藏式自动除颤器当时植入标准=2次心脏骤停事件非心肌梗死相关记录到室颤,植入前设定探测频率无程控功能仅能除颤，无起搏功能,Johns Hopkins Hospital,ICD发展历史,1985年，ICD通过FDA1986年，应用经静脉-皮下除颤导线，避免开胸1988年，ICD有程控功能，识别心律失常、低能量转复“第二代ICD”1989年，抗心动过缓及抗心动过速起搏，多个识别区及再识别“第三代ICD”1990年，引进双相除颤脉冲波，避免开胸植入心外膜导线1993年，体积显著减小，可在前胸壁植入1995年，双腔ICD问世。可提供DDD或DDDR起搏，提高心律失常识别特异性，减少误识别及误放电,体积明显缩小,ICD二级预防试验：AVID,CASH,CIDS,AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-1583.Kuck KH,et al.Circulation.2000;102:748-754.Connolly SJ,et al.Circulation.2000;101:1297-1302.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,AVID13 Years,CASH23 Years,CIDS33 Years,Mortality Reduction w/ICD Rx(%),31%,28%,20%,ICD一级预防试验,ICD一级预防试验,这3项临床试验提示ICD在心脏性猝死的一级预防试验中对于死亡率的降低效力超过二级预防，ICD对于心脏性猝死一级预防的获益可能更大,ICD一级预防其他重要试验,ICD一级预防其他重要试验,ICD一级预防适应症的病患主要特点,一级预防患者具有左室射血分数低和心功能差的特点,随着临床研究进展ICD适应症不断变化,1999Documented familial or inherited high-risk conditions(HCM or LQTS),2005Ischemic CM,NYHA II-III,LVEF 0.35 Non-ischemic CM 9 months,NYHA II-III,LVEF 0.35 Meeting CRT criteria and NYHA IV,2003Prior MI 40 days prior to implantation LVEF 0.35 Inducible sustained VT/VF at EPS If LVEF 0.30 and QRS 120 ms,then EPS not needed,ICD治疗的适应证：I类,基于上述研究结果，ACC/AHA/HRS在2008年发布ICD植入的适应证做了相应调整（类）心室颤动所致心脏骤停的幸存者或非可逆因素导致的伴有血流动力学不稳定的室性心动过速患者 器质性心脏病的患者伴有自发的血流动力学稳定或不稳定持续性室性心动过速 患者伴有临床原因不明的晕厥症状同时出现血流动力学显著不稳定的室性心动过速，或者在心电生理检查时可诱发出心室颤动 心肌梗死所导致的患者左心射血分数低于35，于心肌梗死后40天NYHA或级时可安装ICD 非缺血性扩张性心肌病射血分数35，NYHA或级 心肌梗死所导致的患者出现左心功能不全，心肌梗死后40天左心射血分数低于30，心功能级心肌梗死所引起的非持续性室速，射血分数小于40%，电生理检查时可以诱发心室颤动或持续性室性心动过速,ICD应用的现状,目前针对SCD的流行病学调查主要是针对冠心病猝死进行的。全球每年有300万例SCD发生，美国大约每年有40万45万人死于SCD。相当于每天有1000例左右，每两分钟就有1人发生SCD。目前美国每年植入ICD的数量超过20万台。而最近根据中国SCD发生率抽样调查的研究结果显示，中国每年有54万例SCD发生，就是说每天将近有1480例患者死于SCD，每分钟有1人发生SCD。,2012年ICD中国应用现状,2012年中国大陆共植入ICD 1553台，其中单腔 1044台（67%），双腔 509台（33%）。2012植入的ICD中，一级预防适应症为663例（42.7%），二级预防适应症为890例（57.3%）。2012年植入CRT-D共1173台,ICD在中国SCD一级预防的现状,宿燕岗教授等开展了一项ICD适应证患者及主管医师的问卷调查。上海复旦大学附属中山医院的122名ICD适应证患者及主管医师参与了此次调查。其中一级预防适应证占73.0，为二级预防（27.0）的2.7倍，显示ICD一级预防具有更加广阔的前景。患者方面：在接受ICD治疗以及表示根据病情今后有可能行ICD治疗的85名患者中，有60（51例）的患者表示，如果接受ICD治疗，医师的建议将是其最主要的决定因素。当被问及不能接受ICD治疗的最主要原因，有51.8（57例）的患者均表示不认为自己的病情真正需要ICD治疗，其它的原因依次为：经济因素（25.5）、ICD对原发病无治疗作用（12.7）、对体内植入异物心理不能承受（1.8）以及惧怕手术和可能的电击（0.9）。另外有7例患者因年龄较大仅考虑保守治疗或因年龄较小ICD寿命有限需反复更换等其他原因暂不考虑植入ICD。,ICD在中国SCD一级预防的现状,医师方面，绝大多数（93.3）一级预防患者的主管医师认为患者并不需要植入ICD，其比例明显高于二级预防21.1（P0.001）。因此，目前临床上ICD预防心脏性猝死的实际应用远远低于其指征范围，尤其是一级预防。医患双方对心脏性猝死及ICD的认识不够是导致ICD植入率过低的主要原因。,ICD一级预防新研究结果与困惑,该研究（2012年）中ICD植入组患者的CABG、心衰、房颤及用药情况均比未植入组严重。结果为未植入组患者的生存率降低（P 0.007，HR0.55，95CI0.380.78）。随访5年未植入组与植入组的死亡率分别为33和21，植入组死亡风险相对降低43（P 0.001）。,ICD一级预防新研究结果与困惑,2013 年Danish注册研究纳入1 6 0 9 例缺血性心肌病（ICM）患者进行SCD的一级预防，结果显示其中仅126例ICD正确shock治疗；215例（13.4）ICD正确治疗，效率低；216例（13.5）ICD不适当shock治疗，38例患者经历了电风暴；194例死亡，造成昂贵的经济负担,ICD一级预防的经济效益比,MADIT研究的NNT是11，这不仅增加了医疗费，还意味着可能造成不必要的过剩治疗,ICD一级预防新研究结果与困惑,MADIT-的研究随访2年发现：11.5的ICD植入者经历不适当放电，占总放电次数的31.2，其中房颤占44，室上速占36，不适当感知占20。这一研究发现吸烟、房颤史、舒张压高是可能发生不适当放电的预测因素。适当ICD放电死亡率为12.9，不适当ICD放电死亡率16.9。不适当ICD放电组患者的总死亡率更高（HR 2.29，0.025）。,Heart Rhythm.2007 Nov;4(11):1395-402,单腔和双腔ICD一级预防效果的比较,Association of Single-vs Dual-Chamber ICDs With Mortality,Readmissions,and Complications Among Patients Receiving an ICD for Primary Prevention 研究为回顾性队列研究，得到了National Cardiovascular Data Registrys(NCDR)的许可，采用的资料来自2006-2009年间国家医疗保险、医疗补助计划的相关患者数据。入组的均为无安装起搏器适应证、因心源性猝死一级预防植入ICD的患者。以患者、临床医生、医院相关因素等特征为基础进行匹配，评估1年死亡率、全因再入院率、心力衰竭再入院率，调整危险比以及植入ICD后90天内ICD本身相关的并发症。研究结果表明在32034名患者中，12246名（38%）植入了单腔ICD，19788名（62%）植入了双腔ICD。在倾向匹配队列研究中，与双腔ICD相比，单腔ICD本身相关的并发症较低(3.51%vs 4.72%;P.001;危险比,1.20 95%可信区间,1.72 to 0.69。但是两者的1年死亡率(调整比例,9.85%vs 9.77%;危险比HR,0.99 95%CI,0.91 to 1.07;P=0.79)、1年所有原因导致的住院率(调整比例,43.86%vs 44.83%;危险比HR,1.00,95%可信区间0.97-1.04;P=0.82)或因心力衰竭的住院率并无显著差异(调整比例,14.73%vs 15.38%;危险比 HR,1.05，95%可信区间0.99-1.12;P=0.19)。该研究发现与单腔ICD相比，在考虑到植入后相关死亡风险、全因再入院率、心力衰竭再入院率方面，双腔ICD并无任何临床获益，甚至有更高比例的并发症风险。因此，在并无明确适应证植入起搏器作为心源性猝死的一级预防时，植入双腔ICD需慎重考虑。,JAMA.2013;309(19):2025-2034,ICD一级预防的困惑,ICD不是SCD根治治疗，仅仅起到预防SCD的作用 ICD一级预防的放电率低，效率低 ICD存在不适当放电，电风暴 ICD放电给患者带来极大痛苦，严重影响患者的生活质量 医疗费效比差 会给患者带来昂贵的经济负担,小结,中国SCD患者基数大，而成功救治和预防的比例很低。ICD是目前预防SCD的最直接有效手段，但中国植入数量和应用比例极低，尤其是一级预防。提高医生，包括心内科医生，对ICD在SCD预防（尤其是一级预防）作用的认识具有重要意义，是一项艰巨的任务。ICD的一级预防中尚存在一些不理想，令人困惑的地方。如何提高ICD恰当治疗的几率，减少过度治疗、误治疗的比例是我们面临的重要课题。,Thank You!,