ERCP操作技巧和并发症.ppt

ERCP进展与热点,ERCP进展与并发症,主要内容,Endoscopy 2009;41:612617,ERCP插管技术,双导丝胆管选择性插管技术Double-guidewire for biliary cannulation,胆管插管困难,导丝反复进入胰管;导丝保留在胰管体、尾部;尽可能将导丝末端绕成圈;导丝可拉直胆管的壁内段(sleeve analogy);另一个导丝引导切开刀或导管 朝11点方向进行胆管选择性插管;,Endoscopy 2009;41:612617,胰管支架辅助胆管选择性插管技术Pancreatic stent facilitate biliary cannulation,胆管插管困难,导丝反复进入胰管;沿导丝置入2-3cm,3-5F的胰管支架;退出胰管内导丝;导丝引导切开刀或导管 朝11点方向进行胆管选择性插管;还可沿胰管支架行针状刀预切开;,ERCP插管技术,HPB(Oxford)2009;11:176-80Gastrointest Endosc 2008;67:629-33,ERCP插管技术,Intramural incision technique or mucosal bridge technique,HPB(Oxford)2009;11:176-80Gastrointest Endosc 2008;67:629-33,ERCP插管技术,Intramural incision technique or mucosal bridge technique,二个研究分别回顾性分析了23例、16例此项插管技术,HPB(Oxford)2009;11:176-80Gastrointest Endosc 2008;67:629-33,ERCP插管技术,Intramural incision technique or mucosal bridge technique,该项插管技术有一定的可行性,Surg Endosc.2009 Jul 8 in press,ERCP插管技术,DBE+ERC 狭窄扩张 支架置入 胆道清理,A,B 胆肠吻合口狭窄,C 狭窄成形,置入支架,D,E 10个月拔除支架,清理胆道,双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy)Roux-en-Y术后ERCP,Endoscopy 2007;39(S2):E196-7,ERCP插管技术,双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy)Roux-en-Y术后ERCP,3.胆管吻合口扩张后,4.左胆管气囊扩张,5.胆管支架置入,Surg Endosc.2009 Jul 8 in press,ERCP插管技术,双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy)Roux-en-Y术后ERCP,Roux-en-Y术后DBE-ERCP目前约报道了66例，有较高的成功率和安全性,Endoscopy 2008;40(S2):E87-8,ERCP插管技术,EUS和ERCP联合操作技术(EUSguided rendezvous technique for pancreaticobiliary access),2.胆管留置导丝,4.沿导丝插管,1.EUS引导胆管穿刺,3.导丝经乳头置入肠腔,胆石症,Gut 2008;57:1004-21,2008年英国胃肠协会胆总管结石的治疗指南,Gut 2008;57:1004-21,胆总管结石的治疗流程,胆石症,？,胆石症,Int J Surg.2009 May 27.in press,回顾性分析45例患者行腹腔镜胆囊切除+术中胆管造影+EST取石,腹腔镜、术中ERCP联合治疗胆总管结石,胆石症,Int J Surg.2009 May 27.in press,腹腔镜、术中ERCP联合治疗胆总管结石,此项手术方法安全、有效，可进一步与腹腔镜胆总管探查取石术比较,胆石症,Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009 Jun 24.in press,EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combined with large balloon dilation),Gastrointest Endosc 2008;67:1046-52.J Clin Gastroenterol 2009 Mar 23.in press,EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combined with large balloon dilation),二个研究分别回顾性分析了107例和44例EST+大球囊扩张+胆管取石术,Gastrointest Endosc 2008;67:1046-52.J Clin Gastroenterol 2009 Mar 23.in press,EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combined with large balloon dilation),EST+大球囊扩张+胆管取石术安全、有效,Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.,比较53例EST+大球囊扩张和48例EST胆管取石术的回顾性分析,EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combined with large balloon dilation),Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.,EST+大球囊扩张术可安全有效地取出胆总管大结石,EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combined with large balloon dilation),胆源性胰腺炎,Ann Surg.2008;247:250-7.,胆源性胰腺炎未合并急性胆管炎时,早期ERCP治疗还是保守治疗？纳入3篇随机对照研究的Meta分析,胆源性胰腺炎,Ann Surg.2008;247:250-7.,胆源性胰腺炎未合并急性胆管炎时,早期ERCP治疗不能降低并发症发生率和病死率,胆源性胰腺炎,Ann Surg 2009;250:6875,重症胆源性胰腺炎未合并急性胆管炎时,比较81例早期ERCP治疗和72例保守治疗的前瞻性研究,胆源性胰腺炎,Ann Surg 2009;250:6875,重症胆源性胰腺炎未合并急性胆管炎,但有胆汁淤积(TBIL40umol/L)时,早期ERCP治疗可明显降低并发症发生率，但对病死率无明显影响,*SABP:重症胆源性胰腺炎,J Pancreas 2009;10:1-7.,急性胆源性胰腺炎早期ERCP治疗的策略,胆源性胰腺炎,胆管狭窄的诊断与治疗,胆管肿瘤的诊断ERCP+细胞刷检IDUS胆管镜内镜新技术胆管肿瘤的内镜治疗胆管中下段肿瘤肝门部肿瘤,ERCP诊断,Cytology,腔内超声诊断,Spyglass Multicenter Clinical Registry 297 Patients 15 Centers,Riding the F Train to the Final Destination(Bile Duct Cancer),Accuracy,PPV/NPV,Sensitivity/Specificity,37.6/99.3,97.5/42.2,56.1,62.5,43.5/62.5,41.9/98.9,NA,NA,NA,Criteria:prospective,n 50,excluded equivocal cytology,selected subgroups(PSC),Piraka C and Chen YK,2010,N=50 or more,55.7/91.0,99.3/47.6,73.2,塑料与金属支架的比較,Kaassis et al.2003,N=118Distal bile duct tumors远端胆管肿瘤,慢性胰腺炎,Gastrointest Endosc 2008;67:1106-12,动物实验在5例猪的体内置入乳酸聚合物+硫酸钡制成的胰管支架,生物可降解的胰管支架,慢性胰腺炎,Gastrointest Endosc 2008;67:1106-12,此类胰管支架安全、有效，支架置入术后1个月仍在位，术后3个月支架降解,生物可降解的胰管支架,慢性胰腺炎,Gastroenterol Clin Biol 2008;32:801-5,回顾性分析13例置入此类胰管支架的慢性钙化性胰腺炎患者,易弯曲多孔胰管支架,慢性胰腺炎,Gastroenterol Clin Biol 2008;32:801-5,13例患者平均更换支架的时间为4.5个月,平均随访11个月后,12例疼痛明显缓解,易弯曲多孔胰管支架,慢性胰腺炎,Gastrointest Endosc.2008;68:1182-9.,前瞻性观察13例置入此类胰管支架的慢性胰腺炎患者,胰管覆膜金属支架,慢性胰腺炎,Gastrointest Endosc.2008;68:1182-9.,13例患者2个月后再次ERCP,4例支架脱落,9例支架成功取出,13例患者胰管狭窄程度均有改善,胰管覆膜金属支架,慢性胰腺炎,Endoscopy.2009;41 S2:E106-7.,胰 管 结 石 的 治 疗,慢性胰腺炎,Pancreatology 2009;9:1115,胰 管 结 石 的 治 疗,ERCP并发症,Gastrointest Endosc 2009;70:80-8,Peter B.Cotton回顾性分析11,497例ERCP并发症的危险因素,ERCP并发症,Gastrointest Endosc 2009;70:80-8,11,497例ERCP并发症发生率,ERCP最常见的并发症:急性胰腺炎、出血、感染,ERCP并发症,Gastrointest Endosc 2009;70:80-8,11,497例ERCP发生并发症的影响因素分析,ERCP并发症的危险因素：疑似SOD、胆管括约肌切开术；保护因素：术前有胰腺炎病史、胰管支架置入术,ERCP并发症,Gastrointest Endosc 2009;70:80-8,11,497例ERCP发生急性胰腺炎的影响因素分析,ERCP术后胰腺炎的危险因素：疑似SOD、胰管显影；保护因素：胆管支架更换术,ERCP并发症,Am J Gastroenterol 2009,104:31-40,国内大样本、多中心ERCP术后并发症的报道,ERCP并发症,Am J Gastroenterol 2009,104:31-40,国内ERCP并发症发生率,2006.52007.4.全国14个中心，2691例患者，前瞻性研究并发症发生率7.92%，胰腺炎4.31%,ERCP并发症,Am J Gastroenterol 2009,104:31-40,国内ERCP并发症危险因素的多变量分析,ERCP并发症的独立危险因素：女性、乳头旁憩室、插管时间10分钟、胰管进入导丝1次、针状刀预切开,ERCP并发症,Am J Gastroenterol 2009,104:31-40,国内ERCP术后胰腺炎危险因素的多变量分析,ERCP术后胰腺炎的独立危险因素：女性、年龄60岁、插管时间10分钟、胰管进入导丝1次、针状刀预切开,Gastrointest Endosc 2009;69:444-9Am J Gastroenterol 2007;102:214753,ERCP并发症,导丝引导插管技术减少ERCP术后胰腺炎发生,二个随机对照试验均纳入300例ERCP患者,导丝引导插管技术可明显降低ERCP术后胰腺炎的发生率,Gastrointest Endosc 2009;69:444-9Am J Gastroenterol 2007;102:214753,ERCP并发症,纳入5篇随机对照研究的Meta分析,Am J Gastroenterol.2009 Jun 16 in press,ERCP并发症,导丝引导插管技术减少ERCP术后胰腺炎发生,导丝引导插管技术可提高插管成功率、降低术后胰腺炎发生率,Am J Gastroenterol.2009 Jun 16 in press,ERCP并发症,导丝引导插管技术减少ERCP术后胰腺炎发生,插管成功率,术后胰腺炎,Gastrointest Endosc 2009;69:444-9Am J Gastroenterol 2007;102:214753,ERCP并发症,导丝引导插管技术减少ERCP术后胰腺炎发生,避免或减少胰管显影次数,可能的原因：,减少插管的次数，提高插管成功率,减少预切开的运用,ERCP并发症,药物预防ERCP术后胰腺炎的Meta分析,NSAIDs直肠内给药可降低ERCP术后胰腺炎发生率,别嘌呤醇口服不能降低ERCP术后胰腺炎发生率,ERCP并发症,药物预防ERCP术后胰腺炎的Meta分析,Pancreas:预防性使用奥曲肽不能降低ERCP术后胰腺炎发生率,预防性使用糖皮质激素不能降低ERCP术后胰腺炎发生率,ERCP展望,治疗性ERCP技术不断提高；ERCP并发症的认识不断深入，尽可能的降低了ERCP的风险；ERCP操作的新技术不断出现；(DBE-ERCP，EUS-ERCP),