ECMO的建立和管理-MAQUET原厂培训资料.ppt
ECMO的建立和管理,2023/7/6,MAQUET,2,内容,ECMO的建立ECMO的管理设备患者辅助检查撤离,2023/7/6,MAQUET,3,ECMO的建立,2023/7/6,MAQUET,4,ECMO系统建立,ECMO方式及插管途径选择患者准备 插管前5分钟给患者肝素：ACT300秒ECMO系统连接ECMO系统预充排气预充后ECMO系统试运行，连接插管ECMO运转前设备检查：机电部分、管道部分ECMO启动,2023/7/6,MAQUET,5,预充,平衡盐血浆白蛋白碳酸氢钠-复苏患者红细胞-婴幼儿或新生儿预充液保温,2023/7/6,MAQUET,6,ECMO插管管径选择原则,动脉插管：全流量情况下，动脉插管阻力压力在100mmHg以下静脉插管：全流量情况下，静脉插管阻力压力最好在40mmHg以下全流量 成人2/min 儿童80-120ml/kg/min 新生儿120-200ml/kg/min,2023/7/6,MAQUET,7,插管性能,2023/7/6,MAQUET,8,插管方式的选择,V-AV-V成人小儿,2023/7/6,MAQUET,9,ECMO插管技术,（一）切开插管技术（二）半切开插管技术（三）经皮穿刺插管,2023/7/6,MAQUET,10,切开插管技术,1、暴露游离血管,体位：病人取仰卧位，头偏向左侧。切口：在颈部锁骨上方一横指处，右胸锁乳突肌下部做大约2-3厘米长度横切口,2023/7/6,MAQUET,11,切开插管技术,暴露颈动脉鞘：,分离血管：,2023/7/6,MAQUET,12,切开插管技术,2、插管,（1）放置插管（2）固定插管（3）连接管道,2023/7/6,MAQUET,13,半切开技术插管,切口以及暴露静脉 在锁骨上方大约2厘米处，胸锁乳突肌两头之间的颈部做一个长约1.5-2厘米的横向切口，分离暴露颈内静脉，观察静脉直径，选择合适口径静脉插管。,2023/7/6,MAQUET,14,半切开技术插管,放置导丝 使用套管针在切口上方两厘米处穿刺皮肤，套管针可以在穿刺进入皮肤后，颈部切口上方进入颈内静脉，也可以进入切口视野，在切口处直视进入颈内静脉。退出针头，通过套管插入导丝，直至右心房，退出套管。通过导丝置入导芯，直至右心房。,2023/7/6,MAQUET,15,半切开技术插管,置管 注射肝素后，将插管通过导芯直视下插入静脉，插管动脉口须朝向三尖瓣，使进入体内的动脉血大部分进入三尖瓣，减少再循环。缝合切口固定插管,2023/7/6,MAQUET,16,经皮穿刺插管,动脉、静脉置管都可以采取穿刺方式，随着插管技术和插管质量的不断改进，经皮穿刺插管临床应用正在增加。,2023/7/6,MAQUET,17,穿刺套包,2023/7/6,MAQUET,18,插管,2023/7/6,MAQUET,19,经皮穿刺置管（DVD）,2023/7/6,MAQUET,20,ECMO拔管,（一）切开技术插管/半切开技术插管 1、静脉的处理 静脉上缝置荷包线，这样拔管后可以结扎荷包线止血 有条件的可以修补静脉。2、动脉的处理 一般 动脉拔管需要修补血管壁（二）穿刺技术插管 拔除插管后需要压迫止血20-30min，沙袋压迫4-6h，同侧肢体制动。动脉处理一般同上，也有医院直接按压,2023/7/6,MAQUET,21,ECMO管理,2023/7/6,MAQUET,22,ECMO管理目的,提供有效的心肺辅助减少并发症加快患者恢复降低患者治疗费用,2023/7/6,MAQUET,23,ECMO管理特点,管理的复杂性治疗的综合性方法的多变性撤离勿操之过急使用勿过度依赖,2023/7/6,MAQUET,24,设备检查,离心泵检测正常情况使用交流电源内置电池模式调节流量校零报警设置紧急驱动装置（手摇驱动）,2023/7/6,MAQUET,25,接口的检查,离心泵头进出口氧合器进出口三通连接口插管接口,2023/7/6,MAQUET,26,管路的安装,易于连接 管路走向平滑易于操作 易于抽取标本、观察易于护理 方便护士操作、护理避免管道打折 尽量不要盘折避免管道挤压 不要拖地,2023/7/6,MAQUET,27,27,离心泵定时检查,正常情况使用交流电备有UPS电源应急手摇柄备用保险丝离心泵是否有异响,先手摇，维持ECMO功能，同时检查原因更换故障单元,氧合器定时检查单,氧合器气体流量是否与血流量匹配氧合器血流量是否在氧合器性能范围内气体管道连接是否正确氧合器气体出口是否开放氧合器气体出口内积液是否清亮氧合器顶端是否有气泡氧合器前后压力差目视氧合器内有无血栓形成,2023/7/6,MAQUET,28,更换套包尽快结束ECMO,血管插管定时检查清单,是否缝扎固定插管创口有无活动性出血或渗血管道内有无凝块插管是否固定在患者身体上/床边/其他固定器插管口径选择是否正确插管位置在X-片和超声下位置是否正确，有无移位,2023/7/6,MAQUET,29,目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓,维持促、抗凝动态平衡。抗凝个体化原则。明确ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。明确凝血因子血小板在抗凝治疗中的角色。,ECMO中抗凝理念,2023/7/6,MAQUET,31,抗凝管理,预充液内肝素100U/100ml体内肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管）持续滴注肝素2060U/(kgh);无活动出血：ACT维持在160200s有活动出血：ACT维持在130160s辅助流量减低时需维持ACT在高限水平。高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。参考APTT,ACT APTT,ACT反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，实用、简便可行检测仪器或方法有差别APTT反映因子、和的活性，正常值31s，ECMO中维持60-80s。它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义，对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感，ECMO中有较大帮助。,肝素管理,持续泵肝素稳定后测ACT/1-3小时禁止单剂量单次给药肝素加减：根据ACT、APTT、出血等的情况,初始剂量：100U/kg bolus维持剂量：范围:ACT160-200秒 速度:10-60 u/Kg/hr每天配制新的肝素泵,肝素监测,2023/7/6,MAQUET,35,心功能支持为主的ECMO流量,V-AECMO辅助流量依据心功能状况辅助开始可以高流量根据血压、尿量、血管活性药物判定逐渐减流量，相对固定于合适流量一般不建议长时间全流量辅助,2023/7/6,MAQUET,36,呼吸辅助为主的流量,V-VECMOECMO要高流量：成人4-5L/minECMO氧浓度相对较高肺休息 呼吸机参数调整：压力、FiO2,2023/7/6,MAQUET,37,气流量的设置,V-V 模式;FiO2:0.6-1.0 气:血 1：1-2：1 V-A 模式;FiO2:0.6,气:血 1:1-0.5:1,2023/7/6,MAQUET,38,调节气流指标,根据血液PCO2调节气流量根据血液PaO2 PvO2、SvO2调节氧浓度还要考虑血流量、Hb等因素,2023/7/6,MAQUET,39,体温监测与控制,心肺功能支持 鼻咽温35.5-36.5 预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、防止掩盖病情防止低温不干涉发热适时阻止高热,2023/7/6,MAQUET,40,水、电解质酸碱平衡,动脉血静脉血电解质：钠、钾、钙PH7.3PaO2 80-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV)PaCO2 35-45mmHgSvO2 65-75%病情稳定后3h检测一次经皮血氧饱和度监测 左手-灌注 右手心肺功能,2023/7/6,MAQUET,41,ECMO患者的镇静,减少氧耗，减轻患者恐惧、焦虑、烦躁、抑郁，配合治疗间断清醒,2023/7/6,MAQUET,42,V-AECMO脱机指标,心脏：SaO2,血压，心电图正常超声心脏收缩舒张正常ECMO流量小于心输出量的10-20药物,2023/7/6,MAQUET,43,V-VECMO脱机指标,肺脏：各种检查结果好转，肺顺应性改善 PaO2，PaCO2，气道峰压V-VECMO停止气流后患者相关指标无明显变化,2023/7/6,MAQUET,44,ECMO的撤离,撤离后再转的风险 撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程 V-AECMO：血流量逐渐降低，注意ACT值，加强监测次数 V-VECMO：气体流量和氧浓度逐渐降低直至关闭，血流量不必降得很低,2023/7/6,MAQUET,45,开始阶段,建立ECMO肝素负荷量开始可尽量提高流量，改善机体状况此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量纠正酸碱电解质平衡紊乱约2小时后ECMO进入支持阶段。,2023/7/6,MAQUET,46,支持阶段,心肺休息，非停止工作氧供和氧耗的平衡 ACT，肝素，体温 36 预防感染护理,2023/7/6,MAQUET,47,撤除,建立要快，撤除要慢，阶段有病变好转的诊断学依据移植等情况除外辅助流量（血、气）降低，可维持正常代谢 具体情况具体分析,2023/7/6,MAQUET,48,ECMO过程中，积极治疗原发病器官保护维持水电解质酸碱平衡,2023/7/6,MAQUET,49,团队协作整体实力,09-03-25,MAQUET,50,THANK YOU!,Your sales contact:,MAQUET(Shanghai)Medical Equipment Co.,Ltd.No.3,Lane 128,Lin Hong Road,Changning District,Shanghai，P.R.China 200335Phone：+86(0)21 61973999Fax：+86(0)21 62280238Service Hotline 8008200207,
