DIC(弥散性血管内凝血).ppt
第十四章 第四节 弥散性血管内凝血,Disseminated Intravascular Coagulation（DIC）,1 DIC的概念。,2 DIC的发生机制。,3 DIC的临床表现及其发生机制。,【教学要求】,掌握,1 DIC的病因、诱因。,1 DIC的分型、诊断和防治原则。,2 DIC的分期和各期特点。,熟悉,了解,【教学要求】,概念 病因和诱因 发病机制 分期分型 机能代谢变化-临床表现 诊断和防治原则,【讲授内容】,这是一个DIC的病人。全身有大块的瘀斑，血压降低，血培养发现脑膜炎双球菌，肾上腺出现出血性坏死，病人神志不清。请问：为什么出现这些瘀斑？为什么血压会降低？,DIC的概念 P191,是一种继发性的、以血液凝固性先升高而后降低为特征，表现为先发生广泛的微血栓，而后转为出血的一种病理过程。,DIC的本质是什么？,止、凝血功能异常！,先高凝血栓,后低凝出血,DIC的概念,弥散性（Disseminated）：,DIC的变化发生于全身多个部位，一般不局限于局部组织或某个器官,血管内（Intravascular）：,DIC的凝血部位是血管内，与一般创伤引起的凝血反应不同,DIC的概念,弥散性（Disseminated）：,血管内（Intravascular）：,凝血（Coagulation）：,DIC 以止、凝血系统功能障碍为主要特征，但若不治疗，则以凝血始，以出血终，临床表现主要为出血、休克、微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍。,DIC的概念,Question:,正常情况下血液为什么能在心血管系统内畅通流动？而一旦血管受损，又能在损伤部位形成血栓，止血呢？,1 血液流动快,复习正常机体凝血与抗凝血是怎样保持平衡的（书P179）,3 机体凝血与抗凝血之间保持动态平衡。,2 血管内膜光滑完整,凝血系统 185页,由一系列凝血因子（blood clotting factors）组成,酶解激活,凝血瀑布反应,外源性凝血途径Extrinsic coagulation pathway,内源性凝血途径Intrinsic coagulation pathway,凝血过程,最主要,X,纤维蛋白单体,纤维蛋白原（I）,可溶性纤维蛋白多聚体,稳定性纤维蛋白多聚体,Ca2+,Ca2+,激肽释放酶,激肽释放酶原,XIIa,XI,XIa,IX,VIIICa2+PF3,组织损伤,释放,VIICa2+,组织因子（III）,凝血酶原（II）,凝血酶,V Ca2+PF3,凝血酶原激活物,凝血系统,内源性凝血系统,外源性凝血系统,组织凝血活酶复合物,血管内皮细胞损伤,胶原,血小板磷脂复合物,XII,IXa,Xa,传统通路,选择通路,凝血过程可分为三大步：,1 凝血酶原激活物（Xa,Va,PF3,Ca2+）的形成,3 纤维蛋白原 纤维蛋白单体,XIII,XIIIa,纤维蛋白多聚体,血小板,血栓,【血小板在凝血中的作用】190页,血管内皮细胞损伤,胶原暴露,血小板,血小板粘附，被激活，表达PF3,纤维蛋白原与血小板结合,血小板聚集，进一步与多种凝血因子结合,凝血块形成 血小板收缩使血栓坚固,抗凝血系统,体液抗凝系统,组织因子途径抑制因子（TFPI）,丝氨酸蛋白酶抑制物（AT-III）,TMPC系统,肝素,纤溶系统,细胞抗凝系统,单核吞噬细胞系统,肝细胞,抗凝血因子活性，抑制凝血因子激活物,与Xa结合，抑制其活性,形成TF-VIIa-TFPI-Xa四合体，灭活TF-VIIa复合物,血栓调节蛋白,血栓调节蛋白（TM）,内皮细胞表面,凝血活性降低,灭活Va,VIIIa,蛋白C，蛋白S及血栓调节蛋白的作用,肝素,产生部位：,肥大细胞，嗜碱性粒细胞,抗凝机制：,1 与AT-III或肝素辅助因子II（HC-II）结 合，增强其抗凝活性,2 刺激VEC大量释放TFPI和其它抗凝物质,内皮细胞,组织纤溶酶原激活物（tPA),激肽释放酶,尿激酶原,尿激酶（uPA）,PAI-1,纤溶酶原激活物抑制物1,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白（原）,纤维蛋白降解产物(FDP),补体C1抑制物,纤维蛋白溶解系统激活与抑制示意图,纤溶系统功能：纤维蛋白凝块溶解保证血流通畅参与组织的修复和血管的再生,抗凝血系统,细胞抗凝系统,单核吞噬细胞系统,肝细胞,吞噬，清除凝血酶、凝血酶原复合物、纤维蛋白（原）、内毒素、组织因子等促凝物质,灭活活化的凝血因子,合成抗凝血物质PC,AT-III,纤溶酶原,凝血与抗凝血平衡的调节,3.肝脾的调节,1.血管内皮细胞（VEC）的调节,2.分子网络调节 凝血、纤溶、补体和激肽系统,血管内皮细胞,抗凝,促凝,提供物理屏障,产生及吸附多种抗凝物质,抑制血小板活化和聚集,分泌多种粘附分子,产生及吸附多种凝血物质,对纤溶的调节,对血管舒缩活性的调节,促进（分泌释放t-PA及其受体等）,抑制（合成分泌PAI-1）,舒张血管（PGI2,NO）,收缩血管（ET-1）,【凝血与抗凝血平衡的调节】,3.肝脾的调节,1.血管内皮细胞（VEC）的调节,2.分子网络调节 凝血、纤溶、补体和激肽系统,af,激肽释放酶原,激肽释放酶,激肽原 激肽,纤溶酶原活 纤溶酶原 化素原 活化素,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原）FDP,C1 C1aC3 C3a,凝血系统,激肽系统,纤溶系统,补体系统,凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系,【凝血与抗凝血平衡的调节】,3.肝脾的调节,1.血管内皮细胞（VEC）的调节,2.分子网络调节 凝血、纤溶、补体和激肽系统,肝能合成凝血因子等物质,灭活凝血因子等物质,合成抗凝血物质,脾通过扣押，释放血小板，调节凝血,抗凝血,凝血作用增强抗凝血机制减弱,DIC,凝血,正常情况下,平衡,概念 病因和诱因191 发病机制 分期分型 机能代谢变化-临床表现 诊断和防治原则,【讲授内容】,DIC的病因（书P191）,一、感染性疾病,最常见，最重要的病因,见于各种微生物的感染,二、恶性肿瘤,第二位病因,见于造血，呼吸，消化，生殖，泌尿系统肿瘤,DIC的病因（书P191）,一、感染性疾病,二、恶性肿瘤,三、妇产科疾病,第三位病因,见于妊高症，胎盘早剥，羊水栓塞等,四、手术及创伤,见于富含组织因子器官的大手术,大面积烧伤等,五、其它,毒蛇或动物咬伤、某些昆虫叮咬等,DIC的诱因促进DIC发生发展的因素193,一、单核吞噬细胞系统功能障碍,见于内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素、全身性Shwartzman反应,二、肝功能严重障碍,三、血液处于高凝状态,妊娠后期，酸中毒,四、微循环障碍,五、其它 不恰当地应用6氨基己酸（EACA）应激、高龄、吸烟及糖尿病等,概念 病因和诱因 发病机制191 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 诊断和防治原则,【讲授内容】,DIC的发病机制 191页,1.组织因子释放，启动外源性凝血系统,2.血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,3.血细胞大量破坏，血小板被激活,4.促凝物质入血,DIC的发病机制,1 组织损伤,组织 组织因子活性（/mg）肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000,问：为什么产妇容易发生DIC？,【人体不同的组织中组织因子的含量】,组织损伤常见于：,其中羊水栓塞最为常见。,1.产科意外：,约占DIC病例的8.620,见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等,2.外科手术及外伤：,约占12.715,见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤、挤压综合征,3.肿瘤组织大量破坏：,约占2028.3,多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，以广泛转移者诱发DIC。,组织损伤致DIC机制：aa a TF Ca2+,aa,(+),(+),传统通路,选择通路,a激活因子的活性可因TF的有无相差40000倍,组织损伤,DIC的发病机制 191页,1.组织因子释放，启动凝血系统,2.血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,3.血细胞大量破坏，血小板被激活,4.促凝物质入血,VEC损伤原因：,细菌病毒螺旋体持续的缺血、缺氧、酸中毒抗原抗体复合物内毒素在一定条件下均可损伤血管内皮细胞。,VEC损伤引起DIC机制：,1 暴露内皮下胶原，激活内凝途径；,2 内皮细胞损伤，暴露或表达TF，启动外凝途径。,3 暴露内皮下胶原，促进血小板聚集和释放反应。,4 分泌TFPI,AT-III,TM减少，抗凝力量减弱。,5 激活激肽、补体系统，促进DIC发生。,DIC的发病机制 192页,1.组织因子释放，启动凝血系统,2.血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,3.血细胞大量破坏，血小板被激活,4.促凝物质入血,RBC大量损伤的原因：,（1）红细胞大量破坏：,RBC破坏,释放ADP（血小板激活剂）,促进血小板粘附聚集,RBC膜磷脂,直接促凝,促进血小板释放反应间接促凝,异型输血，疟疾，阵发性睡眠性血红蛋白症等。,（2）白细胞大量破坏：,正常的中性粒细胞+单核吞噬细胞,含有促凝物质（组织因子）,内毒素,诱导中性粒细胞表达TF,急性早幼粒细胞白血病的患者,化疗,白细胞大量破坏,TF大量释放入血,血管内皮细胞损伤,胶原暴露,血小板,血小板粘附，被激活，表达PF3,纤维蛋白原与血小板结合,血小板聚集，进一步与多种凝血因子结合,凝血块形成 血小板收缩使血栓坚固,（3）血小板的激活：,DIC的发病机制 192页,1.组织因子释放，启动凝血系统,2.血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,3.血细胞大量破坏，血小板被激活,4.促凝物质进入血液,（1）急性胰腺炎,大量胰蛋白酶入血,激活X，XII，凝血酶原,增强VIII，V活性,胰腺组织坏死,大量TF释放入血,（2）羊水栓塞,含有TF启动外凝,具有VIII活性+胎脂+胎粪等启动内凝,含有纤溶酶原激活物产后出血,（3）异常颗粒物质入血,转移癌，或细菌入血激活XII启动内凝,（4）外源性毒素入血,蜂毒或蛇毒入血激活X，凝血酶原或使FbgFbn,概念 病因和诱因 发病机制 分期分型193 机能代谢变化-临床表现 诊断和防治原则,【讲授内容】,DIC的分期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血纤溶系统,激活，凝血酶微血栓形成,凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；,纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；,实验室检查,血液凝固性,升高，血栓,降低，出血,降低，多发性出血,凝血时间血小板粘附性,血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长,血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长,急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。,DIC的分型,1.按发生快慢分：,急性型,亚急性型,慢性型,2.按代偿情况分：,失代偿型,代偿型,过度代偿型,凝血因子,消耗=生成,消耗生成,消耗生成,DIC程度,轻,急，重,慢性,恢复期,症 状,不明显,典型,不典型,实验室检查,无明显异常,凝血因子,凝血因子,概念 病因和诱因 发病机制 分期分型 机能代谢变化-临床表现194 诊断和防治原则,【讲授内容】,【DIC四大临床表现】,出血,休克,器官功能障碍,微血管病性溶血性贫血,一、出血,最常见最早的临床表现,发生率：,7080,部位：,很多，最常见的是皮肤粘膜自发性出血,也可出现自发性内脏大出血,也可以隐蔽或轻微的形式出血,一、出血,最常见最早的临床表现,临床特点：,1 不易用原发病来解释的出血,2 多发性出血,3 常合并DIC的其它表现如休克、栓 塞、溶血等,4 常规止血药治疗效果欠佳,产生大量纤溶酶，一方面使已经形成的纤维蛋白凝块和纤维蛋白原溶解，还可使凝血因子水解。,一、出血,最常见的临床表现,机制：,1.凝血物质的大量消耗：因微血栓形成,2.继发性纤溶亢进：,3.FDP/FgDP形成：具有抗凝作用,FDP/FgDP概念：,纤溶酶水解纤维蛋白原及纤维蛋白产生的各种片断（包括A,B,X,Y,D,E片段及二聚体，多聚体等片段），统称为。,X.Y碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成Y.E碎片：抗凝血酶作用 D碎片：抑制FM聚合大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集,作用：,强烈的抗凝,一、出血,最常见的临床表现,机制：,1.凝血物质的大量消耗：,2.继发性纤溶亢进：,3.FDP/FgDP形成：,4.血管壁损伤：,缺血缺氧，酸中毒致血管壁通透性增高，坏死,出血,DIC出血（腹主动脉瘤）,二、休克,致病因素,凝血系统激活,有效循环血量,1微血栓形成,回心血量,5心泵功能,休克,4激肽、补体、纤溶系统激活,3血管扩张,外周阻力,通透性,发生率为5080,三、脏器功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成导致器官缺血。,肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-心泵功能障碍 肾上腺皮质-华-佛综合症 垂体-席汉综合症,长期缺血，受累脏器功能衰竭,此外,如果合并严重出血或休克,更容易造成器官功能障碍,四、贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,发生率：,715.2,特点：,1具有溶血性贫血的一般特点,2外周血出现裂体细胞,四、贫血-微血管病性溶血性贫血,2.红细胞变形能力下降，脆性增加。,机制：,1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,概念 病因和诱因 发病机制 分期分型 机能代谢变化-临床表现 诊断和防治原则,【讲授内容】,DIC的诊断原则,一、存在引起DIC的原发病,前提,二、存在DIC的临床表现,可有可无,三、存在DIC的实验室检查依据,重要,四、抗凝治疗有效,某些学者的观点,3P试验,副凝试验 p195,全称：血浆鱼精蛋白副凝试验 plasma protamine paracoagulation test,试验目的：,检查FDP的X片段的存在与否,原理：,结果：,正常人,3P实验（）,DIC患者,3P实验（+）,纤维蛋白（原）纤维蛋白原 FDP 纤维蛋白单体,纤溶酶,凝血酶,（X、Y、D、E）,纤维蛋白单体可溶性复合物,（FM+X）,硫酸鱼精蛋白(或乙醇）,FM X,自我聚合絮状沉淀（肉眼可见）,血浆鱼精蛋白副凝试验原理,DD测定,D二聚体（D-dimer，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物,试验目的：,检查患者体内是否存在继发性纤溶亢进,意义：,结果：,正常人,正常值范围内,DIC患者,升高,D二聚体检查,诊断DIC的重要指标,慎用范围：DIC晚期继发纤亢肝肾功能不全,DIC的防治原则 196页,一、防治原发病及消除诱因,二、改善微循环,1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集,三、重建凝血、抗凝和纤溶间的动态平衡,1.高凝期-抗凝疗法,肝素,增强肝素的抗凝作用,AT-III,2.低凝期和纤溶亢进期,酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。,
