CT、MRI增强检查注意事项及造影剂不良反应.ppt

CT、MRI增强检查注意事项及对比剂不良反应,张涛,增强检查的概念：,是指经静脉给予水溶性对比剂后再行扫描，使病变组织与邻近正常组织间的密度差增加，从而提高病变显示率。病变组织密度增加称为增强或强化，其机制是病变组织内血管丰富或血流缓慢，血脑屏障破坏，对比剂在病理组织中停滞、积蓄而强化，因此增强扫描可反映病理组织性质。,增强检查的意义：,提高对病灶尤其是小病灶的检出率更有利于对病灶的定位更有利于对病灶的定性提高对肿瘤分期的准确性，并可以指导手术有利于血管和非血管结构的鉴别判断肿瘤的治疗效果,增强检查的适应症：,颅脑：脑肿瘤、脑血管病变、颅内感染性病变和先天变异等。胸部：鉴别病变与血管断面，胸部大血管病变，良恶性结节血供情况，乳腺良恶性结节鉴别等。腹部：腹部肿瘤良恶性鉴别及其供血动脉情况，外伤致腹部实质脏器挫裂伤，腹部大血管及其主要分支情况，静脉血栓、癌栓等。四肢及其它：骨、软组织肿瘤及感染性病变鉴别，血管性病变，鼻咽、口咽肿瘤及感染性病变鉴别，唾液腺良恶性肿瘤及感染性病变鉴别等。,增强检查的禁忌症：,甲状腺功能亢进尚未治愈者。既往使用对比剂出现中重度不良反应。,增强检查对比剂慎重使用的情况：,既往使用对比剂出现轻度不良反应。需要医学治疗的过敏性疾病，尤其对一种或多种过敏原产生重大过敏反应者。不稳定性哮喘。肾功能不全。严重心血管疾病（心功能不全等）。备注：如有以上任一慎重使用对比剂情况出现者，需另行签署“对比剂慎重使用同意书”,糖尿病患者碘比剂增强检查前需知：,服用二甲双胍的患者：需在使用碘对比剂前48小时停用二甲双胍，检查结束后至少48小时且肾功能与注射碘对比剂前无变化才能重现开始服用二甲双胍。未服用二甲双胍的患者：检查肾功能正常且无其它禁忌症及慎用碘对比剂者，可进行碘对比剂使用。,增强检查的流程：,临床医师开检查申请单、嘱患者签署对比剂使用知情同意书、开对比剂用药处方（CT增强检查开碘海醇或碘帕醇注射液100ml，MRI增强检查开钆喷酸葡胺注射液15ml）。门诊患者缴费、药房取对比剂注射液，然后到放射科登记室登记并预约检查时间，住院患者到放射科登记室记账、登记、预约并到药房取对比剂注射液。预约成功后，CT增强检查到三号机房候诊，MRI增强检查患者到MRI室（患者食堂旁边）候诊。,增强检查前准备：,检查前2天内禁饮咖啡、茶、酒，检查前1天晚饭进少量素食、流食，检查前1天晚上10点左右服用复方聚乙二醇电解质清肠，外伤及禁食患者除外。检查当天需有患者家属陪同检查，并携带签过字的对比剂使用知情同意书、对比剂。检查当天应禁食，高血压、糖尿病（未口服二甲双胍）者正常服药。携带10001500ml温开水于检查前30min内口服，全腹、盆腔及泌尿系检查前憋尿（尿道插管患者检查前夹闭尿袋），怀疑结直肠肿瘤者应灌肠。,4.住院患者增强检查需扎中号静脉留置针，否则管口太小可能接口在高压注射过程中脱落或者发生对比剂外渗。对比剂过敏实验：增强检查前取1ml对比剂对患者进行静脉注射，待数十分钟后患者无不良反应方可进一步行增强检查，对有显著过敏反应的患者应停止增强检查，必要时进行抗过敏治疗(口服扑尔敏或西米替丁2片，地塞米松1520mg静脉注射)。增强扫描前将对比剂加热至37，可增加患者的耐受性。,增强检查后注意事项：,增强检查后叮嘱患者按压针口、多饮水，以利于对比剂及时代谢。注射完毕后，应将静脉留置针保留1530分钟，待无不良反应后方可拔针。过敏反应多在注药后20min内出现，应在检查结束后在候诊室留观30min再离开，若在院内出现对比剂不良反应及时告知医生并进行相应处理，若在院外出现不适应速往就近医院诊治。避免短时间内重复使用，确有必要重复使用的，建议2次使用的间隔时间14d。,常用碘对比剂分类：,离子型造影剂：泛影葡胺复方泛影葡胺非离子型造影剂：碘海醇（欧乃派克），浓度：300mgI/mL碘帕醇（碘必乐），浓度：370mgI/mL,碘对比剂使用指南（第2版）：,碘对比剂常用剂量：,常用MRI对比剂：,钆喷酸葡胺，15ml：7.04g，静脉给药后很快弥散到体内各组织的细胞外液内，然后经肾小球滤过以原形排出，有少量分泌于胃肠道后随粪便排出，可通过受损的血-脑脊液屏障进入病变组织。可代替X线含碘造影剂，用于不能使用者。,碘对比剂不良反应的机制及选择：,碘对比剂的不良反应可分为特异质反应（又称过敏样反应）和物理化学反应两类。特异质反应与所使用碘对比剂剂量无关，属于假性过敏反应，所表现为荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难和休克等。,物理化学反应与剂量有明确关联，其发生率与碘对比剂剂量、理化性质和注射速率有关，属于碘对比剂的毒性作用。例如，碘对比剂的高渗性可导致局部疼痛、烧灼感、血管内皮损伤和心率失常；碘对比剂分解产生的电荷会扰乱机体电离环境，高渗离子型碘对比剂更容易破坏血脑屏障而引起癫痫发作；高黏度对比剂可降低局部血流速度、引起组织缺氧，如CIN即与碘对比剂的黏度有很大关联。,非离子型造影剂在同样含碘量下，除了有比离子型造影剂明显低的渗透压外，还具有低化学毒性、低神经毒性，所以是造影剂的一个革命性进展。,离子型碘造影剂引起副反应的发生率远高于非离子造影剂，文献报道，离子型造影剂副反应的总发生率可高达15%，而非离子型碘造影剂副反应总发生率一般为23%，使用离子型碘对比剂后出现不良反应的风险是使用非离子型碘对比剂的510倍。因此，从医学角度讲，选用非离子型对比剂在降低副反应方面有明确的优点，但价格昂贵。,对比剂肾病（CIN）：,概念：CIN是指影像检查和各种介入治疗过程中使用碘对比剂后诱发的急性肾损伤。目前，国际上普遍接受的CIN临床诊断标准是：在排除其他原因的情况下，血管内途径使用碘对比剂后23d内血清肌酐值（Scr）至少升高44 mol/L（0.5mg/dl）或超过基础值的25%。,CIN危险因素：,即有患者相关的、也有碘对比剂相关的，还有给药途径相关的。患者相关的危险因素包括：急性肾衰竭、原有肾功能不全即肾小球滤过率（eGFR）60ml/（2）或Scr 1.5mg/dl、高龄（70岁）、糖尿病、脱水、心血管疾病、骨髓瘤、低蛋白血症、低钾血症、高血压、高尿酸血症、不完全水化、同时使用利尿药及肾毒性药物等。,碘对比剂相关危险因素有：使用高渗碘对比剂、短时间（如72h）内重复使用碘对比剂、大剂量使用碘对比剂。与给药途径相关的危险因素有：经动脉给予碘对比剂较经静脉给予的CIN危险更高、经肾动脉或腹主动脉给予碘对比剂导致肾损伤的可能性更大。,CIN发病机制：,目前比较公认的CIN发生时的病理生理改变主要包括：碘对比剂导致的肾灌注减少并继发肾髓质氧分压降低以及碘对比剂对肾小管的直接细胞毒作用。肾脏内源性扩血管物质（一氧化氮和前列环素）产生减少也会促进CIN的发生。,减少CIN的策略：,包括对患者进行肾功能评估，按危险因素进行分层、筛查高危患者；合理选用碘对比剂；使用包括水化、预防性用药和血液透析在内的预防措施。目前认为，肾小球滤过率能准确的反映肾功能，肾小球滤过率（eGFR）60ml/（2）表明肾功能不全，需要慎用碘对比剂。,CIN发生风险评估：,对比剂不良反应类型（根据发生时间）：,急性不良反应：指注射对比剂1h内发生的不良反应。急性反应是类超敏反应，高敏感性或毒性反应所致。（超敏反应可由IgE介导。）迟发不良反应：指注射对比剂1h1w内发生的不良反应。晚迟发不良反应：指注射对比剂1w后发生的不良反应，可引起甲状腺功能亢进。,对比剂不良反应类型（根据临床症状）：,轻度中度重度,轻度对比剂不良反应临床表现：,有全身热感与发痒，充血，少数红疹，头痛头晕，喷嚏咳嗽，恶心，呕吐等。提示：此型可能是重度反应的前兆，应密切关注病情变化。,轻度对比剂不良反应处理措施：,一般无需处理，可以自行缓解。如处理可嘱咐患者安静休息，吸入新鲜空气或者给氧，并密切观察发展动态，因此型可能是重度反应的前兆；检查结束后大量饮水；可服用抗组织胺药物（扑尔敏，苯海拉明等）；或再次静注地塞米松10mg，以防进一步发展。,中度对比剂不良反应临床表现：,全身出现荨麻疹样皮疹，眼睑、面颊、耳部水肿，胸闷气急、呼吸困难，声音嘶哑，肢体抖动。,中度对比剂不良反应处理措施：,给氧，25L/min。抗过敏药，如非那根(盐酸异丙嗪)25mg肌注，地塞米松510mg静脉注射。对无高血压、心脏病、甲亢患者，用肾上腺素0.51mg皮下或肌肉注射，危急时可稀释后缓慢静脉注射；地塞米松10mg静脉注射，可反复给药。当血压下降合并心动过缓时，阿托品0.53.0mg静脉注射；异丙肾上腺素0.250.50mg缓慢静脉注射。,出现呼吸困难、痉挛性咳嗽，可用氨茶碱0.25g静脉注射，以50%葡萄糖溶液2040ml稀释后缓慢静注，不得少于5min注完；糖皮质激素250500mg静脉注射。必要时可静脉给予安定10mg以镇静喉头水肿者用地塞米松5mg，加肾上腺素1mg做喉头喷雾。呼吸抑制时，给呼吸中枢兴奋剂，如尼克刹米0.250.50g/次，皮下或肌肉间歇静注。,重度对比剂不良反应临床表现：,面色苍白，四肢青紫，手足厥冷，手足肌痉挛，呼吸困难，血压骤降，知觉丧失，小便失禁，心搏、呼吸停止等。,重度对比剂不良反应处理措施：,紧急抢救，同时通知相关科室协助抢救。心脏、呼吸骤停者应立即进行心肺复苏。出现休克(心动过缓，血压骤降)时，立即取半坐位面罩吸氧；建立静脉通道，快速滴注血浆替代品或林格氏液15002000ml；肾上腺素0.51mg静脉注射，最大剂量为1mg；静脉注射糖皮质激素；多巴胺200mg加入250ml溶液，1530滴/min，静脉滴注。,支气管痉挛、喘鸣、哮喘急性发作时患者置于坐位，面罩吸氧，氨茶碱0.25g静脉注射，肾上腺素0.10.3mg静脉注射，必要时加量至1mg，视需要给安定10mg静脉注射。喉头水肿出现可行气管插管或大针头穿刺气管给氧，必要时将气管切开。肺水肿可行气管插管，加压给氧，并静脉注射速尿40mg，可给吗啡1015mg静脉注射。,对比剂外渗：,原因：由于高压注射器注射速度快，压力高，容易发生血管破裂及造影剂外渗，特别是老年人，糖尿病人，皮肌炎患者及恶性肿瘤化疗病人等，血管脆性大，更容易破裂及渗漏。临床表现：造影剂渗漏至皮下后，轻者导致注射部位肿胀，重者可引起整个肢体肿胀，甚至注射部位皮肤坏死。因此，一旦出现造影剂渗漏，必须积极处理。,对比剂外渗处理措施：,局部封闭：一旦出现造影剂渗漏，立即进行封闭治疗，这样可减轻疼痛及造影剂引起肢体水肿范围的扩大。封闭治疗药物及方法：2%利多卡因5ml+地塞米松5mg，从水肿部位的近心侧向远侧做环形皮下封闭。50%硫酸镁外敷：将纱布浸透50%硫酸镁，再覆盖在肿胀部位及其上下10cm范围的肢体部分。,3.冰敷：将碎冰装在塑料袋内，包裹肿胀的肢体，要求超过注射部位的上下关节，冰敷时间不少于2小时；如果患者感觉寒冷难受，可先在肢体表面盖上毛巾，再敷冰，也可以冰敷一定时间时移开一段时间，在寒冷季节及年老体弱、感觉减退的患者尤应注意，以免长时间冰敷而造成冻伤。,抢救：,参与抢救人员：CT室的人员除医师和技术员外（需有执照），必须配备护士（需有执照），具有一定急救及心肺复苏能力的护士尤其适合在CT室工作。急救车：急救药品、呼吸气囊、注射用物、血压计、听诊器、手电筒等应按顺序摆放在急救车内。氧气袋。,谢 谢！,