CSCO胃癌诊疗指南课件.ppt

1,中国临床肿瘤学会（）,胃癌诊疗指南,GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY(CSCO)GASTRIC CANCER,2018.V1,中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写,3,中国临床肿瘤学会指南工作委员会,组长李 进副组长（以姓氏汉语拼音为序）程颖郭军赫捷江泽飞梁军马军秦叔逵王绿化吴一龙徐瑞华,4,中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南,2018.V1,5,组长 徐瑞华副组长 沈琳李进周志伟梁寒秘书 王风华张小田专家组成员（以姓氏汉语拼音为序）（*为执笔人）,季加孚 金晶*李国新 李进 梁寒 刘天舒*沈琳,北京大学肿瘤医院肿瘤胃肠外科中国医学科学院肿瘤医院肿瘤放疗科 南方医科大学南方医院普通外科同济大学附属东方医院肿瘤内科天津医科大学附属肿瘤医院胃部肿瘤科 复旦大学附属中山医院肿瘤内科北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科,6,唐磊*王风华*吴齐*辛彦*徐惠绵 徐瑞华 袁响林*张玉晶*张小田*周志伟,北京大学肿瘤医院医学影像科 中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科 北京大学肿瘤医院内镜中心中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤病理研究室 中国医科大学附属第一医院肿瘤外科中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科 华中科技附属同济医院肿瘤科 中山大学附属肿瘤医院放疗科 北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科中山大学附属肿瘤医院胃外科,7,协助执笔 李元方 刘浩 王鑫 于珊,中山大学附属肿瘤医院胃外科 南方医科大学南方医院普外科 中国医学科学院肿瘤医院放疗科 复旦大学附属中山医院肿瘤内科,协助整理 关文龙,中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科,前言,基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断 和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。近年来，国际指南的制定出现了一 个新的趋向，即基于资源可及性的指南，这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家及地区。中国是一个幅员辽阔但地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO 指南需要兼顾地区发展差 异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。因此，CSCO 指南形成了这样 的特点：每一个临床问题的诊疗指南，以前分为基本策略和可选策略两部分，基本策略属于可及性 好的普适性诊疗措施，可选策略多属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国 人承受能力的药物或治疗措施，或临床实用但证据等级不高的措施；2018 版更新或新制定的指南，更加重视中国学者的研究成果和 CSCO 专家意见，修订为不同级别的 CSCO 专家推荐等级，更便 于大家在临床实践中参考使用。CSCO 指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及性和专家推荐等 级的指南，更适合我国目前的临床实际。我们期待大家的反馈并将持续改进，保持 CSCO 指南的 时效性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会9,11,目录,CSCO 诊疗指南证据类别（2018）/1CSCO 诊疗指南推荐等级（2018）/21胃癌诊断/31.1诊断基本原则/41.2影像内镜/51.3病理学诊断/9组织病理学诊断/9分子分型/16胃癌综合治疗/21非转移性胃癌的治疗/22可切除胃癌的治疗/22不可手术切除胃癌的综合治疗/44晚期转移性胃癌的治疗/51晚期转移性胃癌的药物治疗选择/52复发或转移性胃癌单一远处转移的综合治疗/62,12,随访/77附录/83胃癌 AJCC/UICC第 7 版 TNM分期/84胃癌 AJCC/UICC第 8 版 TNM分期/89食管癌和食管胃交界处癌 AJCC/UICC 第 8 版分期/97胃癌 CT 分期征象及报告参考/1084.5胃癌病理诊断/112胃肿瘤的解剖部位编码/112胃周淋巴结分组/114胃肿瘤组织学分类胃癌规范化诊疗指南（试行）2013 推荐/117肿瘤术前辅助治疗效果评估（肿瘤退缩分级）/119胃癌大体分型/119HER2 检测流程与评价标准/1214.6胃癌常用全身治疗方案/124,目录,1,CSCO 诊疗指南证据类别（2018）,2,CSCO 诊疗指南推荐等级（2018）,胃癌 诊 断3,1胃癌诊断,4,胃癌诊断,1.1诊断基本原则,胃癌治疗前基本诊断手段主要包括病理和影像学检查，用于胃癌的定性诊断、定位诊断和分期 诊断。其他还包括体格检查、实验室检查、内镜（超声内镜和细针穿刺）、转移灶活检，以及诊断性 腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价。内镜活检组织病理学诊断是胃癌确诊和治疗的依据。胸腹盆部 CT 检查是治疗前分期的基本手段，MRI、腹腔镜探查及 PET 分别作为 CT 疑诊肝转移、腹膜转移及全 身转移时的备选手段。影像学报告应提供涉及 cTNM 分期的征象描述，并给出分期意见。胃癌术后 系统组织病理学诊断（pTNM 分期）为明确胃癌的组织学类型、全面评估胃癌病情进展、判断患者 预后、制定有针对性的个体化治疗方案提供必要的组织病理学依据。目前以肿瘤组织 HER2 表达状 态为依据的胃癌分子分型是选择抗 Her-2 靶向药物治疗的依据，所有经病理诊断证实为胃或胃食管 交界处腺癌的病例均有必要进行 HER2 检测。,5,胃癌诊断,1.2影像内镜,6,胃癌诊断,【注释】胃镜反复活检无法确定病理诊断时，腹腔积液/胸腔积液细胞学检测或转移灶的病理学检测可 作为定性诊断依据。通过低张、气/水充盈等手段保证胃腔的充分充盈扩张1，2，多期增强扫描1，结合多平面重 组图像进行诊断1-3。不建议腹部 CT 平扫检查，如有 CT 增强扫描禁忌，建议 MRI 或 EUS。胸部 CT 可较 X 线平片更好地检出和显示肺部转移灶3。食管胃交界部癌需要判断范围及纵隔 淋巴结转移情况时应行胸部 CT 增强扫描。推荐有条件的中心开展内镜超声检查。AJCC/UICC 第 8 版分期中 EUS 为 cT 分期的推荐手 段2。第 8 版 AJCC/UICC 胃癌、食管癌和食管胃交界部癌分期提出了临床分期，并推荐 EUS 为 首选分期工具。超声内镜检查不仅可直接观察病变本身，其超声探头下胃壁可分为与解剖学层 次一一对应的层次，肿瘤主要表现为不均匀低回声区伴随相应胃壁结构层次的破坏，是首选的T 分期工具。同时，EUS 可探及胃周肿大淋巴结甚至部分肝及腹腔的转移，有助于胃癌的诊断、临床分期及评估新辅助治疗效果。系统分析显示，EUS 在区分 T1/2 与 T3/4 的总敏感性和特异 性分别为 0.86 和 0.90，区分 T1 与 T2 的总敏感性和特异性分别为 0.85 和 0.90，而区分 T1a 和T1b 的总敏感性和特异性分别为 0.87 和 0.754。腹部 MRI 推荐作为 CT 怀疑肝转移时进一步检查的手段，推荐有条件者采用肝细胞特异性造影 剂，可提高肝转移诊断的敏感性5。,胃癌诊断,诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价推荐作为 CT 怀疑腹膜转移时进一步检查的手段，腹腔灌洗使用约 200ml 生理盐水灌注至腹腔不同象限，并应回收大于 50ml 的灌洗液进行细胞学 检查2。根据 RECIST 1.1 标准6，肝肺或腹膜转移结节长径 1cm 或淋巴结短径 1.5cm 作为靶病灶。原发灶厚度可作为疗效评价时的参考，但不做靶病灶考量。小样本研究显示，影像学功能成像参数如磁共振扩散成像 ADC 值7、能谱 CT 碘浓度值8等 可辅助胃癌疗效评价，可作为不典型病例疗效评价时的参考指标。,Seevaratnam R，Cardoso R，Mcgregor C，et al.How useful is preoperative imaging for tumor，node，metastasis（TNM）staging of gastric cancer?A meta-analysis.Gastric Cancer，2012；15 Suppl 1（1）：S3-18.Amin MB，Edge SB，Greene FL，et al，eds.AJCC Cancer Staging Manual.8th ed.NewYork：Springer；2017.Allum WH Blazeby JM，Griffin SM，et al.Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer.Gut，2011；60（11）：1449-1472.Mocellin S，Pasquali S：Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasonography（EUS）for the preoperative7,8,胃癌诊断,locoregional staging of primary gastric cancer.Cochrane Database Syst Rev 2015（2）：CD009944.Kim YK，Lee MW，Lee WJ，et al.Diagnostic accuracy and sensitivity of diffusion weighted and of gadoxetic acid enhanced 3-T MR imagingalone orin combination in the detection of small liver metastasis（1.5 cm in diameter）.Invest Radiol，2012；47（3）：159-166.Eisenhauer EA，Therasse P，Bogaerts J，et 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及胃食管交界线但其中心位于胃食管交界线以下 2cm 以外，以及未累及胃食管交界线的肿瘤，11,组织病理学诊断(续表),胃癌诊断,采用胃癌分期方法。因此，准确判断胃食管交界线的确切位置及是否受到肿瘤侵犯对于评估这 一区域肿瘤至关重要（见附录 4.5.1）。值得注意的是，第 8 版胃癌分期所采用的数据中国人群 的占比很小7，可能会产生一定的偏移。国内关于贲门癌的单中心研究数据显示8，胃食管 结合部癌（Siewert 型贲门癌）的生物学行为及临床特点更类似于胃癌而非食管癌，但数据较 小。鉴于上述国内外研究数据的差异，第 8 版 AJCC/UICC 分期中关于胃食管结合部癌临床病理 分期的推荐还需要在国内临床实践中进一步通过大样本研究验证和完善，为提出适合中国人群 的临床病理分期提供可靠支撑数据。为避免对 pTNM 分期的误判，每个病例至少应评估 16 个淋巴结，若为更准确的评价，检获 淋巴结数量最好 30 枚6。为帮助临床医师准确判断淋巴结转移范围，推荐外科医生及病理医 生应按照胃区域淋巴结分组标准分别进行采集、分组送检，病理报告中应分组描述，最后给出 胃癌的合计“淋巴结转移数/受检淋巴结数”如 xx 组淋巴结：转移数/受检数。胃区域淋巴结 与远处淋巴结分组标准详见附录。国家卫生计生委于 2013 年颁布的胃癌规范化诊疗指南（试行）3中推荐胃癌组织病理学分 类参照 WHO（2000 版）关于胃癌的组织学分类标准（附录 4.5.3），本指南推荐与国家卫生计 生委相同。病理诊断困难建议提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的准确，减少误差；提供充分的病变切片或蜡块以及术中所见等）。Lauren 分型9根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型。第 8 版胃癌 pTNM 分期将癌组织侵犯胃固有肌层分为“T2”，但未对侵犯浅肌层、深肌层进行12,胃癌诊断,细致划分。国内单中心大样本临床外科病理资料的研究报道10，癌组织侵犯至深肌层的患者 预后明显差于仅侵犯至浅肌层者，因此，肿瘤侵犯并局限于胃壁固有肌层时，需记录侵犯浅肌 层或深肌层，有助于对胃癌预后的评估。本指南推荐采用距切缘 1mm 内见癌细胞定义为切缘阳性。在原发灶相邻的浆膜下脂肪中的肿瘤结节，虽然无残留淋巴结组织证据，仍被认为是区域淋巴 结转移6。推荐对区域转移淋巴结和癌结节分别进行记录。从认定的胃癌局部或区域之外的部位获取的、经病理学证实的转移性组织被视为远处转移 pM1。这个概念包括手术切除标本中远处淋巴结站点确认的恶性肿瘤，和从其他其他器官获取 的组织标本中见癌细胞（如腹腔灌洗液或腹膜种植物中）。记录病理分期时，临床 M 分期（cM）可用于最终的病理分期期，如 pTpNcM0-16。目前国内总体上综合美国 NCCN/UICC 胃癌指南和日本新版胃癌处理规约推荐的评估系统的分 类描述评价系统在病理医师中获得了良好的可重复性，即根据肿瘤细胞残留及纤维化程度对肿 瘤退缩进行分级（附录 4.5.4）6，11。第 8 版胃癌分期提出了新辅助治疗后手术胃癌的病理分 期（ypTNM），该分期充分考虑了现有评估手段的局限性及其与预后的关联，对 ypTNM 分期进 行了一定简化。肿瘤退缩分级为“0（完全退缩）”的胃癌，其分期为 ypT0N0cM0。早期胃癌定义为癌组织局限于黏膜内及黏膜下层的浸润性胃癌，不论是否有区域淋巴结转移的 证据。1990 年全国胃癌协作组提出的早期胃癌大体分型方法12明确了普通型早期胃癌和特殊 类型早期胃癌的分型标准，该分型可提示早期胃癌的不同浸润生长能力和扩散趋势。13,胃癌诊断,当癌组织侵犯胃壁固有肌层或以上时将其称为进展期胃癌（AGC），采用 Borrmann 分型方法将 进展期胃癌大体形态分为四种类型：Borrmann 型：结节隆起型；型：局限溃疡型；型：浸润溃疡型；型：弥漫浸润性（局部 Bor.，革囊胃）。附录 病理诊断困难时可根据胃肿瘤的诊断与鉴别诊断、预后评估及治疗需要选择胃癌相关标记物的 检测项目13。作为第 8 版胃癌分期要求登记变量之一的胃幽门螺杆菌（Hp）感染状态，具备条件的医疗单 位应对胃癌患者的 Hp 感染状态进行评估并登记6。,Xu G，Zhang W，Lv Y，et al.Risk factors for under-diagnosis of gastric intraepithelial neoplasia and early gastric carcinoma in endoscopic forceps biopsy in comparison with endoscopic submucosal dissection in Chinese 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型胃癌患者生存结局最佳，HER2 阳性弥漫型胃癌患者生存结局最差13。1 项纳入 8 项研究和 1976 例胃癌患者的荟萃分析结果显示，高微卫星不稳定（MSI-H）者比率 为 11.68-33.82；4 项研究采用 NCI 标准定义 MSI-H，其中 3 项研究提示 MSI-H 胃癌倾向 于肠型胃癌，预后较好14。一项临床研究报道15，在 MSI-H/错配修复缺陷（mismatch reparedeficiency，dMMR）胃癌中，与单纯手术患者比较，接受术前化疗+手术患者预后不佳，提示MSI/MMR 状态检测可能帮助筛选是否需要术前化疗的胃癌患者。目前检测 MMR 基因缺陷的最常用方法是免疫组化检测 MMR 相关蛋白和基于 PCR 检测多个微 卫星位点判断有否微卫星不稳定（MSI）。来自结直肠癌的研究结果显示免疫组化检测 MMR 蛋 白与 PCR-毛细管电泳法检测 MSI 的结果的一致性高达 93.7%，二者敏感性和特异性均在 90%以上17。因此，简便而经济的免疫组化检测 MMR 蛋白易于在各病理实验室开展。目前国内市 场上已有商品化的、针对 MLH1，PMS2，MSH2 及 MSH6 四种 MMR 蛋白的特异性单克隆抗体，国内多家大型三甲医院的病理科已常规开展这种免疫组化检测，有条件的分子病理室也能开展 PCR-毛细管电泳法检测常见微卫星位点的不稳定性18-19。,胃癌诊断,中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会，中国抗癌协会胃癌专业委员会、肿瘤病理专 业委员会.HER 阳性晚期胃癌分子靶向治疗的中国专家共识（2016 版）.临床肿瘤学杂志，2016；21（9）：831-839.Sheng WQ，Huang D，Ying JM，et al.HER2 status in gastric cancers：a retrospective analysis from four Chinese representative clinical centers and assessment of its prognostic significance.Ann 0ncol，2013；24（9）：2360-2364.Huang D，Lu N，Fan Q，et al.HER2 status in gastric and gastroesophageal junction 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in colorectal cancerJ.Int J Clin Exp Pathol，2015；8（4）：4044-4053.秦云，梁莉萍，郑兴征，等.免疫组织化学法检测结直肠癌四种 DNA 错配修复蛋白表达缺失对 判断肿瘤微卫星状态的价值J.中华病理学杂志，2015；44（10）：704-708.石迎雪，郑杰.系统筛查微卫星不稳定性结直肠癌的意义和策略J.中华病理学杂志，2015；44（1）：9-14.,胃癌 综 合 治 疗21,2胃癌综合治疗,22,胃癌综合治疗,2.1非转移性胃癌的治疗,可切除胃癌的治疗对于可切除胃癌依据临床分期进行治疗选择。早期胃癌首选内镜治疗，包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下层切除术（ESD），对于不适合内镜治疗的患者可进行开腹手术或腹腔镜手 术，若术后病理证实淋巴结阳性患者应进行术后化疗。进展期胃癌的目前治疗标准是 D2 手术切除 联合术后辅助化疗。对于分期较晚（临床分期期或以上）的可切除胃癌，新辅助治疗也是治疗推 荐之一，但对于新辅助治疗后疾病进展以及无法实现 R0 切除患者的补救治疗目前尚缺乏充分的循 证医学证据，建议对这部分患者应该依据个体情况进行多学科讨论制定最佳的治疗方案。此外，对 于因个体因素不适合接受手术治疗的可切除胃癌患者，放化疗可作为一种治疗选择，但必须充分考 虑个体特殊性，选择最佳治疗策略（请参看不可手术胃癌的综合治疗章节）。,胃癌综合治疗,2.1.1.1早期胃癌的内镜治疗,【注释】a.早期胃癌 EMR/ESD 治疗原则国家卫生计生委于 2013 年颁布的胃癌规范化诊疗指南（试行）1中指出，早期胃癌为T1N0/1M0 期疾病。对于部分早期胃癌，内镜治疗（EMR/ESD）可作为外科的替代治疗2、3，但应 在具有丰富经验的医学中心进行。专家委员会推荐：内镜治疗绝对适应证：2cm 以下的肉眼可见的黏膜内癌（cT1a）；组织类型分化良好（乳 头状腺癌、高分化管状腺癌、中分化管状腺癌）；无论何种大体类型，限于非溃疡型。内镜治疗扩大适应证：2cm 以上非溃疡型、组织类型分化良好 cT1a；3cm 以下的溃疡型、分化性 cT1a；2cm 以下非溃疡型、未分化型 cT1a，无脉管侵犯的情况下，淋巴结转移危险性较低，可扩大适应证范围4。对于扩大适应证的病变，EMR 不能完整切除的风险极高患者，选择 ESD 更23,胃癌综合治疗,为合适5。此外，国内有学者正在探索 T1b 患者施行 ESD 的疗效。对于高龄、基础疾病严重等不能耐受手 术及放化疗患者，T1b 病例淋巴结转移发生率约为 15%-25%，治疗选择仅建议在经验丰富的诊疗中 心以临床研究的方式开展。b.内镜下根治性切除的标准及补救手术措施根治性切除完整切除病变，肿瘤直径小于2cm，组织类型分化良好，浸润深度为pT1a，不伴溃疡，切缘阴性，无淋巴管浸润，无血管浸润，若以上条件均满足，则为根治性切除4。扩大适应证的根治性切除标准：整块切除病变，切除标本为：2cm 以上非溃疡型、组织类型 分化良好 pT1a；3cm 以下的溃疡型、组织类型分化良好 pT1a；2cm 以下非溃疡型、未分化型 pT1a；3cm 以下组织类型分化良好pT1b-SM1（从黏膜肌层不满500m）中的任何一种，切缘阴性，无淋巴管浸润，无血管浸润情况则为扩大适应证的根治性切除4。分类中关于 3cm 以下的溃疡型、组织类型分化良好 pT1a，即使伴随有未分化型成分，转移风险被认为低于 1，也属于扩大适应证 的根治性切除6。非根治性切除当病变已不符合根治性切除的绝对适应证或扩大适应证的任一条件时为非根治性切除，应该选 择外科追加手术。但是，对于非根治手术切除的病例，如果未能根治性切除的因素仅仅是分片切除 或者整块切除但水平切缘阳性，追加外科手术并非唯一的选择。根据目前诊疗原则，追加 ESD、电24,25,胃癌综合治疗,切或者继续观察，都不失为另一种选择，也可以在患者知情同意下严密随访7。,参考文献,中华人民共和国卫生计划生育委员会.胃癌规范化诊疗指南（试行）2013 版.Kim JJ，Lee JH，Jung HY，et al.EMR for early gastric cancer in Korea：a multicenter retrospective study.Gastrointestinal endoscopy，2007，66（4）：693-700.Isomoto H，Shikuwa S，Yamaguchi N，et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer：a large-scale feasibility study.Gut，2009，58：331-336.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014（ver.4）.Gastric cancer：official journal of the International Gastr