CRRT的适应症及治疗剂量设置.ppt
,CRRT的适应证及治疗剂量设置新疆医科大学 第一附属医院 重症医学科柴瑞峰,CRRT 定 义,“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.”任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24小时的体外循环血液净化治疗。,Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies,AJKD,Vol 28,No.5,Suppl 3,November 1996,21世纪重症领域重要发展,1970s.1980s 2000s,CRRT的临床适应证:,R.L.Metha.Blood Purification 2001;19:227-232,肾脏替代危及生命的适应证：高钾血症 酸血症 肺水肿 尿毒症并发症溶质控制脱水调节电解质和酸碱平衡,肾脏支持营养CHF时的脱水细胞因子清除（脓毒血症）癌症化疗ARDS时的呼吸性酸中毒MOF时的液体管理,CRRT的ICU临床适应证,R.Bellomo,C.Ronco.Critical Care 2000 4:339-345,非梗阻性少尿（尿量30mmol/l）高钾血症（K6.5 mmol/l）或血钾迅速上升临床显著的器官水肿（特别是肺水肿）,严重的进行性血钠紊乱（Na180或39.5）,CRRT的ICU临床适应证,Bruce A.Molitoris.Critical Care Nephrology 2005.151-154,AEIOU,酸中毒,电解质紊乱,中毒,超负荷,尿毒症,CRRT的ICU临床适应证,Bruce A.Molitoris.Critical Care Nephrology 2005.151-154,9,CRRT ICU标准,ICU病房采用CRRT的目的主要有两大类重症患者并发肾功能损害2 非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等,急性肾功能衰竭、全身感染、全身炎症反应综合征、心脏手术后、,重度血钠异常、顽固性心力衰竭、横纹肌溶解、中毒,CRRT在ARF中的作用,清除毒素（尿素、肌酐）调节电解质和水平衡调节酸碱平衡防止肾脏组织的进一步损伤促进肾脏功能的恢复,CRRT在CHF中的作用,每时每刻(24小时/7天)的维持液体平衡（所有CRRT治疗）减少腹水和外周水肿减轻肺水肿使心脏充盈压恢复正常全天候维持电解质和酸/碱平衡（CVVHD和CVVHDF）电解质的透析控制碳酸氢盐或乳酸盐缓冲液的输注可能防止肾脏的进一步损害或延长肾功能不全的时间可能减少住院天数,Refractory Congestive Heart Failure:Overview and Application of Extracorporeal Ultrafiltration,Paul Blake and Emil P.Paganini,Advances in RRT,Vol 3,No2(April),1996:pp 166-173,CRRT在全身感染/脓毒症中的作用,推荐意见：脓毒症合并肾衰竭的患者，如需RRT，应采用CRRT。（2D）若无合并AKI，不建议早期行CRRT治疗2014中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南,治疗时机,法国12个ICU的80例患者的前瞻性随机、多中心研究严重脓毒症/脓毒性休克患者早期（24小时内）使用CRRT是有害的,Didier Payen.Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis:A randomized controlled trial.Crit Care Med 2009 Vol.37,No.3,治疗时机,来自23个ICU的观察性队列研究（RENAL）发现，早期达到RIFLE-I（AKI 1期）到CRRT的时间间隔应用CRRT并未提高28 d及90 d 生存率,Min Jun.Timing of Renal Replacement Therapy and Patient Outcomes in the Randomized Evaluation of Normal Versus Augmented Level of Replacement Therapy Study.Crit Care Med.2014,42(8):1756-1765,治疗时机,早期使用2 L/h的持续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）并不能减少脓毒症相关炎性介质，如白细胞介素（IL-6、IL-8、IL-10）、TNF-，也不能改善脓毒症引起的器官功能障碍，对无严重急性肾衰竭的MODS患者不建议行CVVH治疗,Ronco C.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:a prospective randomised trial.Lancet,2000,炎症介质,器官功能障碍,全身炎症反应综合征：推荐意见:适合非手术治疗的SAP患者宜尽早(72小时内)接受血液滤过C级2011 ICU中血液净化的应用指南,CRRT在急性重症胰腺炎中的作用,治疗时机,小样本RCT研究发现，72小时内开始血滤的非手术SAP患者的临床症状明显缓解、第14天的胰腺CT评分和第10天APACHE II 评分显著降低，平均住院天数和费用也显著降低,毛恩强,汤耀卿.短时血液滤过对重症胰腺炎的影响.中华外科杂志.1999,治疗时机,小样本RCT研究显示，发病48小时内接受CVVH，其改善血流动力学和短期存活率的疗效优于发病96小时开始血滤的疗效,Jiang HL.Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis.World J Gastroenterol.2005,推荐意见:创伤患者早期应用CVVH有临床价值2011 ICU中血液净化的应用指南,CRRT在创伤中的作用,治疗时机,Bauer M.Prophylactic hemofiltration in severely traumatized patients:effects on post-traumatic organ dysfunction syndrome.Intensive Care Med.2001,24例无ARF的创伤患者随机对照研究显示，预防性血液滤过并不影响疾病严重度，同时可提高心输出量和组织氧摄取,推荐意见:心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早RRT治疗2011 ICU中血液净化的应用指南,CRRT在心脏手术后的作用,治疗时机,Gummert JF.Requirement for renal replacement therapy in patients undergoing cardiac surgery.Thorac Cardiovasc Surg.2004,心脏手术患者术后常常并发氮质血症和液体过负荷，若并发ARF，死亡率极高，CPB(体外循环)术后出现尿量开始减少、液体过负荷等需要尽早接受RRT治疗，而尽快接受CRRT治疗的存活患者，肾脏功能可完全恢复,围手术期多因素导致AKI,推荐意见:高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但介入时机仍不明确2011 ICU中血液净化的应用指南,CRRT在重度血钠异常中的作用,治疗时机,原则上，重度血钠异常经过合理的治疗无效即应血液滤过，不但可以直接调节血钠水平，还能清除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常,使用CRRT纠正高钠血症或低钠血症安全性良好,Ji DX.Continuous veno-venous hemofiltration in the treatment of acute severe hyponatremia:a report of 11 cases.Int J Artif Organs.Feb 2007,陈立平.连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性高钠血症.中南大学学报.2006,治疗原则,急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L水平慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变高钠血症，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压 必须注意调整CRRT配方,推荐意见:顽固性心力衰竭药物治疗无效时，可选用血液滤过治疗。B级2011 ICU中血液净化的应用指南,CRRT在顽固性心力衰竭中的作用,治疗时机,200例患者的RCT研究级证据显示，治疗48小时后，血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组；90天时，患者再入院接受血滤治疗率显著降低,Costanzo MR.Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure.J Am Coll Cardiol.2007,治疗时机,小样本RCT研究显示级证据，血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加,Libetta C.Intermittent haemodiafiltration in refractory congestive heart failure:BNP and balance of inflammatory cytokines.Nephrol Dial Transplant.2007,CRRT在ARDS中的作用,维持酸碱平衡液体控制调节电解质平衡清除毒素,一位经过高容量CVVH治疗的患者有明显的氧分压/吸入气体氧含量(PaO2/FiO2)比值的改善。,ACUTE RENAL FAILURE IN SEPSIS FROM PATHOPHYSIOLOGY TO THERAPY by Claudio Ronco at the ERA EDTA congress 2006 in Glasgow,CRRT挤压综合征,Myoglobin clearance by super high-flux hemofiltration in a case of severe Rhabdomyolysis.Critical Care 2005.,Myo weight:17,000D,CRRT在横纹肌溶解中的作用,维持液体、电解质、酸/碱平衡防止对肾脏组织的进一步损伤通过对流清除小分子到中分子溶质,治疗时机,小样本RCT研究显示横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗，血液中肌红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液,Peltonen S.The effect of combining intermittent hemodiafiltration with forced alkaline diuresis on plasma myoglobin in rhabdomyolysis.Acta Anaesthesiol Scand.2007,推荐意见:植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物，多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗2011 ICU中血液净化的应用指南,CRRT在中毒中的作用,百草枯,毒蘑菇,毒蘑菇,血液灌流,采用动脉血液体外分流的技术，动脉血流入灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理，灌流后的血液再经管道返回静脉系统。血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附粘除或加工处理,CRRT,CVVH 毒鼠强低流量血液透析如丙戊酸钠中毒血液透析序贯CVVHD如金属锂中毒高效血液透析万古霉素过量CAVHD乙二醇中毒,中毒患者的救治需要紧急进行，因此难以对治疗时机进行对比研究，理论上一旦明确诊断，即需尽早治疗,CRRT的剂量,为什么要关注CRRT剂量,CRRT治疗剂量与预后,CRRT治疗剂量与预后,35ml/kg/h和45ml/kg/h在提高AKI患者存活率方面优于20ml/kg/h45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒症AKI患者的存活率,因此Ronco提出替代肾脏治疗的剂量20-35ml/kg/h纠正氮质血症、水、电解质、酸碱失衡治疗脓毒症的剂量42.8ml/kg/h清除脓毒症和MODS的炎症介质,ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验（2003-2007）研究受试者被随机分配到强化治疗组或非强化治疗组根据SOFA评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式,强化治疗组：CVVHDF 35ml/kg/h或SLED 6/W;IHD 6/W非强化治疗组：CVVHDF 20ml/kg/h或SLED 3/W;IHD 3/W终点指标：60天全因病死率两组在60天全因死亡率、肾功能恢复以及减少其他脏器功能衰竭上无显著差异,53.6%VS 51.5%，P=0.47,RENAL研究，2005-2008前瞻随机平行对照研究（澳大利亚和新西兰35个ICU）治疗剂量为40ml/kg/h和25ml/kg/h 主要终点90天病死率次要终点28天病死率、ICU病死率、住院病死率、终止肾脏替代治疗、ICU住院日、总住院日、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、90天透析状态、新出现器官功能衰竭,高剂量组40ml/kg/h与低剂量组25ml/kg/h比较并不能改善患者90天存活率,44.7%VS 44.7%,CRRT治疗剂量不重要？,Crit Care Med 2008;36:S229S237,53,CRRT治疗AKI剂量之争,治疗模式CVVH预设剂量20/35/45ml/h/kg实际完成剂量85%生存率41%/57%/58%,治疗模式CVVH/CVVHDF预设剂量25/43ml/h/kg实际完成剂量87%/83%生存率39%/59%,治疗模式CVVHDF预设剂量22/36ml/h/kg实际完成剂量95%/89%生存率 49%/52%,治疗模式CVVHDF预设剂量25/40ml/h/kg实际完成剂量88%/84%生存率 62%/63%,CRRT治疗剂量,55,建议AKI达成废液剂量至少为20-25 ml/kg/h(1A)，这常需要给更高的剂量（未分级）成人 2L/h的超滤量可能显示不出疗效（C级），前稀模式需要增加15%以上。35 ml/kg/h剂量可能是最低有效剂量（1C），这个剂量也保证了足够的达成剂量 如果治疗脓毒症AKI，35ml/kg/h是最低剂量（1C）需保证剂量达成率达到85%（E级）,当前的剂量共识,当前的剂量共识,建议每天评估达成剂量并持续改进保证达成率（1A）建议对AKI和多脏衰，剂量相当于后稀超滤=25 ml/kg/h，前稀模式里需要酌情增加（1A）建议小分子溶质清除率至少为20 ml/kg/h（实际达到剂量）高剂量的CRRT不是普遍推荐，只有能安全的管理它们的团队方可考虑。对重症和代谢异常的患者，在初始治疗中采用高剂量的CRRT（=30ml/kg/h）并非所有患者均能获益 重症患者合并ARF时，CVVH剂量不应低于35 ml/kg/h(B级)HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45 ml/kg/h(D级),57,结论：,重症ARF领域内，CRRT相对于IHD：可改善肾功能预后；可改善生存率；CRRT的治疗时机可影响最终预后：早优于迟；CRRT的治疗剂量：肾脏替代剂量和感染剂量得到普遍认可；ICU内器官支持：各器官功能是ICU内值得重视的一环；,谢 谢,
