CRRT在临床的应用.ppt

CRRT在临床的应用,CRRT在临床的应用,CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy）是近年来血液净化治疗技术的一项重要发展，它不仅使急性肾损伤及多脏器衰竭的治疗出现了新局面，也为其他危重患者的救治带来了新途径。实际临床应用意义已远远超出了肾脏病的领域,CRRT在临床的应用,定义：采用每天持续24小时或接近24小时的一种长时间连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能 1995年第一届国际CRRT会议 美国 圣地亚哥,正式命名 至今未变,CRRT在临床的应用,1913年，人类产生了血液净化的设想1944年，人类历史上第一次血液净化实践即是 用于抢救急性肾损伤1977年，连续性肾脏替代治疗问世 单纯急性肾损伤的死亡率由上世纪四十年代的90%下降至目前的30%，归功于血液净化,CRRT在临床的应用,方式 标准碳酸氢盐透析 单纯超滤（IRRT）血液（透析）滤过 连续性血液净化（CRRT）血浆置换和免疫吸附,CRRT在临床的应用,透析剂量、频度、充分性 经验性的慢性肾衰竭透析方式不适合于AKI的治疗 每周KT/V6.0,死亡率16%每周KT/V3.0,死亡率57%隔日透析优于一周3次 每日透析优于隔日透析 对于严重的AKI，CRRT最好,CRRT在临床的应用,AKI分级标准及血液净化方式选择 单纯型AKI（级）标准HD HF 单纯超滤 仅有肾功能障碍，年龄小于65岁 无有意义的基础疾病 复合型AKI（级）每日长时间(5-6hr/d)低流量HD HF HDF或CRRT 年龄相对较高，大于65岁 合并一或两种有意义的基础疾病 或伴发一或两种急性病 或发生于特定情况（治疗过晚、术后、围产期、化疗后）危重性AKI（级）每日长时间8-10hr/d)低流量HDF 最好是CRRT 肾衰是多器官功能障碍的一部分 高龄病人，大于85岁 或病人至少既往存在两种以上的慢性病,CRRT在临床的应用,经典的CRRT技术连续性动（静）静脉血液滤过（CAVH,CVVH）continuous arterio(veno)-venous hemofiltration连续性动（静）静脉血液透析（CAV-HD,CVV-HD）continuous arterio(veno)-venous hemodialysis连续性动（静）静脉血液透析滤过（CAV-HDF，CVV-HDF）continuous arterio(veno)-venous hemodiafiatration 缓慢连续超滤（SCUF）slow continuous ultrafiltration,CRRT在临床的应用,CRRT新技术高容量血液滤过（HVHF）连续性高流量透析（CHFD）连续性血浆滤过吸附（CPFA）,CRRT在临床的应用,CAV-CVV-血管通路 A、V分别 大V插双腔 插管 导管 血泵 不需要 需要 目前，加泵的V-V正在取代不加泵的A-V法建立血管通路容易，并发症少能准确控制血流速及超滤率,CRRT在临床的应用,置换液（前稀释）置换液（后稀释）动脉端 血泵 滤器 静脉端 抗凝剂 滤出液,CVVH,CRRT在临床的应用,动脉端 血泵 透析器 静脉端 抗凝剂 透析液,CVVHD,CRRT在临床的应用,CRRT在临床的应用,CRRT在临床的应用,CRRT在临床的应用,CRRT在临床的应用,连续性血液滤过 CA(V)VH 连续性血液滤过 是CRRT技术中首先描述的，它是一个以对流为基础的血液净化技术。当血液流经血滤器时，在血液与超滤液之间有一跨膜压梯度，使血液中的水分经高流量膜过滤出来，当水分通过膜时，一些小的及大中分子物质可随水的流出而被清除，同时，置换液（平衡的电解质溶液）可经滤器前或后补充,CRRT在临床的应用,适应症严重水潴留需要清除大中分子物质特点需要置换液应用高流量血滤器血流速50-200ml/min,置换液流速10-30ml/min每天可清除水分10-15L,CRRT在临床的应用,置换液成分（mmol/L)钠离子 135-145 钾离子 0-4.0 氯离子 100-120 碳酸氢根 30-38 葡萄糖 不定,CRRT在临床的应用,Port配方 一个循环包括4组 1组：生理盐水1000ml+10%CaCl2 10ml 2组：生理盐水1000ml+50%MgSO4 1.6ml 3组:生理盐水1000ml 4组:5%碳酸氢钠250ml+5%葡萄糖1000ml根据病人血钾情况酌情加入15%氯化钾 如要配成含钾3.0mmol/L的透析液，则每一循环液体中共加入15%氯化钾7ml，平均分配在各组液体中,CRRT在临床的应用,Port配方 电解质含量（mmol/L）钠离子 143 氯离子 116 钙离子 2.07 镁离子 1.56 碳酸氢根 34.9 葡萄糖 11.8g/L,CRRT在临床的应用,前稀释与后稀释方法比较超滤率 前稀释法血浆进入滤器之前已被置换液稀释，所以超滤率大于后稀释法溶质清除 前稀释法超滤率形成速度快，而溶质浓度低，后稀释法超滤率形成速度慢，而溶质浓度高置换液量 前稀释法大于后稀释法如果需要清除大量水分或者血球压积高（35%)，应采取前稀释法,CRRT在临床的应用,连续性血液透析 CA(V)VHD 连续性血液透析 是CRRT技术中其次描述的，它是一个以弥散为基础的血液净化技术。当血液流经透析器时，在血液与透析液之间有一浓度差梯度，使血液中的一些小分子物质经高浓度向低浓度弥散。而水分的清除靠人为施加在透析液侧的负压造成的跨膜压梯度。,CRRT在临床的应用,适应症毒素水平高伴水潴留高分解代谢因治疗和营养的需要，每天需补充一定量液体,CRRT在临床的应用,特点需要透析液应用低流量透析器或高流量血滤器血流速50-200ml/min,透析液流速10-20ml/min平均每天清除水分3-6L与SCUF及CA(V)V-H比较，提供了最高的每日尿素的清除,CRRT在临床的应用,注意问题用腹透液作为透析液时不含钾乳酸盐含糖,CRRT在临床的应用,乳酸盐透析液 碳酸盐透析液(mmol/L)(mmol/L)钠 132 135-145钾 钙 1.75 1.75镁 氯 96 100-124乳酸根 40 0醋酸根 0 2-4碳酸根 0 30-38葡萄糖 1.5%-4.25%0,CRRT在临床的应用,连续性血液透析滤过 CA(V)VHDF 在连续性血液滤过的基础上，在滤器外侧滴注透析液，是透析与滤过的结合，但因设置及操作更复杂一些，不如连续性血液滤过和连续性血液透析应用普遍 适应症需要清除大中小分子物质需要清除大量水分,CRRT在临床的应用,特点需要置换液，置换液流速10-30ml/min需要透析液，透析液流速10-20ml/min需要高流量血滤器，血流速50-200ml/min,CRRT在临床的应用,缓慢连续超滤 SCUF SCUF也是CA(V)VH的一种类型，不同点是不补充置换液，也不需要透析液。主要机制是超滤脱水，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平 Paganini EP et al:Continuous slow ultrafiltration in oliguric acute renal failure.Trans Am Soc Artif Intern Organs.1980;26:201-4.,CRRT在临床的应用,适应症液体潴留突出者，毒素水平不高每天需接受一定量的液体，如药物治疗及营养物质的供给特点既无透析液，亦无置换液应用高流量血滤器血流速50-200ml/min,超滤率2-5ml/min，平均每天超滤量3-5L,CRRT在临床的应用,问题超滤量常常小于预定量滤器凝血，导致超滤失败滤器血流量减少,CRRT在临床的应用,方式 治疗频度 治疗时间 尿素清除（每周）（小时）（L/周）IHD 3-7天 3-5 80-350CAVH 每日 24 80-170CVVH 每日 24 170-340CVVHD 每日 24 220-340,CRRT在临床的应用,醋酸盐血透 碳酸氢盐血透 血滤 CRRT 心排除量 外周阻力 血压,CRRT在临床的应用,高容量血液滤过（HVHF）High volume hemofiltration 1992年Grootendorst在实验研究中发现，在连续血液滤过治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射动物的血液动力学。人的研究也证明，置换液6L/h比1-2L/h可减少正肾剂量。每天置换液大于50L/h称为HVHF Grootendorst R et al:High volume hemofiltration improves right ventricular function in endotoxin-induced shock in the pig.Intensive Care Med.1992;18(4):235-40.,CRRT在临床的应用,高容量血液滤过（HVHF）适应症需要清除大量炎症介质及大中分子毒素 特点2）高流量血滤器每天超滤量大于50L,CAVHCVVH-DCVVHDFHV HF,1 L/h2-3 L/hDiff.+Conv 4-6 L/h,Ronco C,Bellomo R,Brendolan A,Dan M,Piccinni P,La Greca G.Effect of different doses in continuous veno venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure.The Lancet 2000,The Concept ofPULSE HIGH VOLUME HEMOFILTRATION,很难保持超过24小时的高容量 数小时后高容量的溶质动力学即告无用 标准的CVVH可以维持“冲击”后的作用 可以做到很突然的转换并且没有治疗后反弹,6420,Pulse,L/h,CRRT在临床的应用,连续性高流量透析（CHFD）Continuous high flux dialysis将对流与扩散结合，弥补了中分子物质清除的不足 适应症 清除小及中分子毒素，化学介质、血管活性物质、细胞因子，高分解代谢状态 特点需要透析液（两个泵控制），透析液流速为50-200ml/min 超滤率为2-8ml/min 需要高流量血滤器,CRRT在临床的应用,连续性血浆滤过吸附（CPFA）Continuous plasmafiltration adsorptionCoupled plasmafiltration-adsorption（CPFA）适应症去除内毒素、细胞因子、促炎症介质、某些致病抗体及活化的补体等 特点需要血浆滤过器及含碳或树脂 等的吸附装置,CRRT,PK,IHD,CRRT vs IHD,CRRT vs IHD,Estimating the impact of renal replacement therapy choice on outcome in severe acute renal failure.,CRRT may appear to afford a survival advantage for patients with severe AKI Analysis of 100-day mortality also suggested a potential survival advantage for CRRT Clin Nephrol.2005 May;63(5):335-45.,Palevsky et al,NEJM 2008;349(May 20),Multicenter RCT1124 patients（AKI）27 VA/NIH centersNov.2003-Jul.2007Intensive therapy:IHD or SLED 6/week or CVVHDF(pre-dilution)with 35 ml/kgminLess intensive therapy:IHD or SLED 3/week or CVVHDF(pre-dilution)with 20 ml/kgmin,Palevsky et al,NEJM 2008;349(May 20),Palevsky et al,NEJM 2008;349(May 20),ATN Study,70%malesMean body weight 84 kg40%surgical pat.Sepsis 60%Pre-dilution-CVVHDF IHD or SLED Renal recovery 25%,Ronco Study,45%malesMean body weight 68 kg75%surgical pat.Sepsis 12%Post-dilution-CVVHRenal recovery 90%,Palevsky et al,NEJM 2008;349(May 20),RENAL-Study(AU-NZL)Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level of RRT,Target:n=1500,病人入选标准,ICU 重症患者年龄大于等于18岁另外，必须满足下列诊断标准中的任意一项:少尿（6.5 mmol/L)严重的代谢性酸中毒 尿素氮 70 mg/dL 肌酐 3.4 mg/dL 临床诊断有主要器官组织水肿（如，肺水肿）,治疗参数,所有病人均选用CVVHDF后稀释补入置换液透析液与置换液量比为 1:1 废液流速 25 ml/kg/hour(低剂量:“较低强度”)废液流速 40 ml/kg/hour(高剂量:“较高强度”)血流速 150 mL/minAN 69膜滤器Hemosol(碳酸氢盐)透析液&置换液,观察终点,10 endpoint 90天内死亡20 endpoint 28天内死亡 于停止治疗前死亡30 endpoint ICU停留时间 住院时间肾脏及其他器官支持持续时间 不依靠透析治疗存活,疑问,CRRT在临床的应用,CRRT的特点（与传统IHD相比）血浆渗透压变化小，能维持血液动力学的稳定性，有利于脏器的灌注能有效维持水平衡，控制氮质血症，纠正酸中毒及电解质紊乱能清除一些炎症因子和化学致病因子为临床用药及营养物质的供给创造条件技术简单，不需要复杂的机器（？）提高AKI的存活率（？）,常用透析方法的超滤速度,超滤率0.25ml/min/kg时，低血压的发生率呈指数型上升70kg体重的病人，常规透析4小时脱水4000ml，超滤率为0.23ml/min/kg，延长每日透析（EDD）8小时，超滤率为0.12ml/min/kgCRRT 24小时超滤率为0.03ml/min/kgMODS病人病情多变，随时需调整输入量，CRRT可满足此要求,清除液体与心血管的不稳定性,清除水份时必须保持心血管的稳定性。IRRT时低血压的发生率25%-50%延长肾脏恢复时间，增加死亡率低血压是因超滤与再充盈之间的失衡 超滤速度是重要因素 再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮 细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压,超滤率与低血压的关系（Ronco 1998）,超滤率 ml/min/kg,低血压发生率%,CRRTorIHD,?,Acute Renal Failure in the ICU,Individualized Approach,SLED,IHD,CRRT,CRRT,CRRT在临床的应用,改良的CRRT技术-日间CRRT日间的CRRT亦称为“延长的每日透析”（extended daily dialysis,EDD)。它不是持续24小时的治疗，但每日透析，采用较低的血流速和透析液流速，治疗时间为6-8小时或更长一些它不仅有利于体内毒素及过多水分的清除、维持血液动力学的稳定性，减少肝素的用量及出血的危险，还可使病人夜间得到休息可用于CA(V)VH或CA(V)VHDF,CRRT的临床应用,CRRT在肾脏病领域的应用CRRT在非肾脏病领域的应用,CRRT在肾脏病领域的应用,CRRT在重症肾脏病中的应用,Critical Care Nephrology,CRRT在重症肾脏病中的应用,重症肾脏病：各种原因造成的急性肾损伤 慢性肾衰竭（包括维持性透析患者）严重的肾病综合症水肿 肾移植后合并症 婴幼儿急性肾损伤,CRRT在重症肾脏病中的应用,各种原因造成的急性肾损伤 血流动力学不稳定 外科手术后（心脏、肺、肝等）心肌梗塞 败血症 肾病综合症 其他合并症：心衰、脑水肿、高分解代谢,复杂性AKI的治疗目的,治疗AKI是治疗多器官功能障碍综合征的一部分维持水电解质、酸碱和溶质的平衡防止肾脏进一步损伤支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复为其他支持疗法创造条件,CRRT在临床的应用,血液净化的时机,CRRT在临床的应用,时机（指征）早期透析 高容量性高血压、心衰 高血钾 6.0 mmol/L 严重代谢性酸中毒 氮质血症-尿毒症 Scr442mol/L,？,何时开始CRRT 治疗？,少尿(尿量少于200 ml/12小时)；无尿(尿量小于50ml/12小时)严重的代谢性酸中毒(PH 小于7。1)氮质血症(血尿素浓度大于30 mmol/L);高钾血症(血钾浓度大于6。5 mmol/L)；可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；严重的钠失衡(血钠大于160 或小于115 mmol/L);高热(体温大于39。5 C)；临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；可滤过或透析的药物过量；在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,CRRT在非肾脏领域的应用,适应症 专家讨论意见 济南 2007,CRRT治疗SIRS和MODS依据,抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓毒血症的死亡率（60%）针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想CRRT（HVHF,CPFA）近年来在临床上显示出令人瞩目的效果,Removing Inflammatory Mediators,CRRT与其它策略相比具有的潜在优势非特异性:清除多种物质(包括前炎症介质和抗炎症介质).Heering P.et al.Intensive Care Med.1997;23:288-96仅影响循环中的和未结合的细胞因子按照循环中物质浓度的比例进行清除Hirasawa et al.Blood Purif.1997;15:136,CRRT时膜对炎症介质的清除作用,多数合成膜，如聚丙烯晴（PAN）、聚砜（PS）和聚胺（PA）膜允许分子量30KD以下分子通过，而多数炎症因子分子量在10-20KD，有生物活性TNF三聚体分子量50KD对流转运（血液滤过）较弥散转运（血液透析）更有利于清除中分子物质,膜对炎症介质的吸附作用,合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附蛋白质水凝胶膜（AN69）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大,更高的滤过容量,对流,更高的膜分子截流量,通透性,增加清除炎症介质的方法,Grootendorst AF et al,1992Bellomo R et al,1998,Leese T et al.1987Berlot G et al.1997,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,-80,-60,-40,-20,0,20,40,60,80,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,Patient,%Change in Plasma TNF Over Time,Kellum et al.Crit Care Med 1998;26:1995-2000,(166%),P=0.02Kruskal Wallis,Effect of CVVH-D vs CVVH on Plasma TNF levels,去甲肾上腺素需要量的变化,Adapted from Cole et al.ICM 2001;27:978-86,IL-6 Removal in patients with refractory septic shock,All 8 LVHF patients died4/8 HVHF patients“responded”(shock resolved)2/4 responders survived,炎症介质的变化,Honor et al.Crit Care Med.2000;28:3581-7,Sepsis and CRRT:The Concentration Hypothesis（Peak Concentration Hypothesis）,CRRT,CRRT,SIRS,TIME,SIRS/CARS,CARS,TIME,IL-1,TNF,PAF,IL-10,Pro-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Mediators,Immunohomeostasis,Pro/Antiinflammatory Mediators,SIRS,CARS,“那些强行进入我们身体的微生物变成更像一个旁观者。我们与这些入侵者进行战斗的武器是如此之强大，致使我们遭受这些武器的危险远远超过了入侵者带给我们的危险。”Lewis Thomas,CRRT不单纯是肾替代治疗,肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿 尿毒症合并症 控制溶质水平 清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡,肾脏支持治疗的指征是：营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡,由于CRRT主要用于治疗复杂的AKI，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal support）。,CRRT在临床的应用,适应症由单一到多样，由肾脏病领域到肾外领域设备由简单到复杂，由粗糙到精密价格由低到高基础研究尚薄弱简化操作 降低价格 提高效能 广泛普及,CRRT在ICU发展迅速,全国近年来CRRT机器的分布,两个专业的全国学术会议对比,肾脏内科 2006 厦门ICU 2006 北京,CRRT究竟在用于什么,CRRT究竟在用于什么,How to do,Do you know kt/v?,And,Do you know Mt/p?,！,M:medical doctort:time p:patients medical doctor timeSo the Mt/p=patients,再见,谢谢大家,