社会办医院血管瘤与脉管畸形诊疗现状及需求调查表.docx

社会办医院血管瘤与脉管畸形诊疗现状及需求调查表一、基本信息1、医院名称：2、详细地址：；3、性质：（）综合性医院（）专科医院；4、等级：；5、基本数据：床位数（）;2018年总收入（万元）；2018年手术量（）；2018年门诊量（）;6、特色临床科室或优势临床科室：二、血管瘤与脉管畸形诊疗现状及需求：1、医院提供血管瘤与脉管畸形诊疗服务的科室：2、2018年度血管瘤与脉管畸形诊疗量（门诊及住院）：人次，其中婴幼儿血管瘤人次，脉管畸形人次。该类疾病产生的收入为万元。3、针对血管瘤与脉管畸形治疗的主要方法为：a：（）b：（）c：（）d：（）e：（）4、是否应用DSA对血管瘤与脉管畸形进行治疗：（是），（否）。5、对于血管瘤与脉管畸形的诊疗，需要协会及专委会进行哪些指导、帮助与协调？6、填表人联系信息：姓名：（）;部门：（）;电话：（）;中国非公立医疗机构协会血管瘤与脉管畸形专业委员会委员候选人所在机构信息登记表机构名称机构地址邮编座机传真机构性质公立口社会办：民营口外资口中外合资口混制口上市公司口国有公司机构规模等级：床位数：机构类型综合医院专科医院其它医疗机构口企业法人代表手机号邮箱联系人手机号邮箱机构简介：（可另附页）机构推荐意见中国非公立医疗机构协会意见（印章）年月日（印章）年月日机构推荐代表信息登记表姓名性别民族照片出生年月身份证号学历技术职称政治面貌所在机构职务机构关系执业注册机构口多点执业机构专业联系电话电子信箱手机微信号其他社会职务本人主要简历、专业背景及主要业绩（可另附页）本人签名中国非公立医疗机构协会意见年月日（印章）年月日