CPR05年指南教学版.ppt
心肺复苏（Cardio-pulmonary Resuscitation，CPR),北京朝阳医院急诊科梅雪,CPR的概念,心脏(泵)血液循环 氧,CPR的概念,呼吸,心跳骤停 组织缺氧 通气 人工呼吸O2?循环 心外按压,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑4-6分钟小脑10-15分钟延髓20-25分钟,心肌和肾小管细胞30分钟肝细胞1-2小时肺组织大于2小时,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,10秒脑氧储备耗尽20-30秒脑电活动消失4分钟脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止,5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时脑组织均匀性溶解,CPR的概念,针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施胸外按压形成暂时的人工循环快速电除颤转复心室颤动,促使心脏恢复自主搏动采用人工呼吸,并恢复自主呼吸最终实现脑复苏,CPR的实施内容,基本生命支持（BLS，basic life support)Airway 开放气道Breathing 人工呼吸Circulation 胸外按压Defibrillation（自动）电除颤（AED）可在院外由非专业人员实施,高级生命支持（ALS，advanced life support)Airway 高级气道管理Breathing 充分的氧供及通气Circulation 开放静脉通路，监测心率（律），予以相应处理Differential Diagnosis 寻找并纠正可逆因素在院内由专业人员实施,基本生命支持（BLS，basic life support),CPR的实施程序,BLS,及早到达,及早CPR,及早除颤,及早ALS,没有意识或反应,呼救启动EMS,每5-6秒人工呼吸2分钟检查脉搏,没有呼吸，进行人工呼吸,开放气道、检查呼吸,没有反应，检查脉搏，10秒钟完成,立即行5周期CPR直到医务人员到或成功,AED或除颤器到达,除颤一次CPR5周期,胸外按压,检查心律,基本生命支持程序,有搏动,可以除颤,不可除颤,BLS（1）：对意识状态的判断,注意周围环境有无危险（排除危险因素）如有意识 摆放安全体位于安全环境 呼救若患者完全无反应，进入下一步,您怎么了,BLS（2）：患者体位,仰卧位如要将患者翻转,应注意头、肩、躯干同时转动,报警！,BLS（3）：开放气道,仰头抬颏法推荐方法,托颌法医务人员采用方法,BLS（4）：检查呼吸,看、听、感觉10秒,BLS（5）：患者存在自主呼吸-恢复体位,防止患者呕吐造成窒息,BLS（5）：患者无呼吸或呼吸极弱-人工呼吸,人工呼吸每次吹气持续1以上预防胃胀气及返流确保患者胸廓起伏有效人工呼吸的判断标准频率徒手复苏（无人工气道）10-12次/分有人工气道8-10次/分初始2次有效呼吸后检查患者循环,人工呼吸潮气量不宜过高保持合适血流、通气比潮气量大约 500-600ml（6-7ml/kg）应该是足够的,BLS（5）：口对口（鼻）人工呼吸,不愿意做口对口（鼻）呼吸立刻开始胸外心脏按压（及早进行）现有资料证明，即使单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多,BLS（5）：口对面罩人工呼吸,面罩设有单向阀门面罩贴紧患者面部,BLS（6）：检查患者循环,检查颈动脉搏动由专业人员检查10秒若无循环征象开始胸外按压,BLS(7)：胸外按压寻找胸廓下缘,BLS(7)：胸外按压寻找胸骨与肋骨连接处,BLS(7)：胸外按压确认胸外按压位置,将直接实施按压的手掌置于患者胸骨的下半部胸骨下1/3处,BLS(7)：开始胸外按压,另一手掌重叠放在这只手背上手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致保证手掌全力压在胸骨上不要按压剑突无论手指是伸直,还是交叉在一起,都应离开胸壁,BLS(7)：确保有效按压的要求,肘关节伸直,上肢呈一直线,双肩正对双手保证每次按压的方向与胸骨垂直 按压幅度达到45cm按压频率为100次/分按压与放松时间相等每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，放松时双手不要离开胸壁 在30次按压周期内，保持双手位置固定,BLS(7)：按压/通气比例,按压/通气比例=30:2单人或双人CPR均如此人工呼吸时暂停胸外按压（单人院外，徒手复苏）人工呼吸时不暂停胸外按压（有人工气道）小儿或婴儿复苏按压/通气比例:单人=30:2,双人=15:2,BLS（8）：再评价,行5个按压/通气周期后评价,BLS（9）：单人CPR,BLS（10）：双人CPR,BLS（10）：及早除颤,在发生心脏骤停的患者中,80%左右为室颤行一次除颤后立即行CPR（尽早行CPR）,BLS（10）：自动体外除颤（AED）,AED（Automated External Defibrillation)自动心脏节律分析和电击咨询系统 院前即可实施如果急救人员到达后不是目击者应先行CPR五个周期后行一次除颤,各种急症处理,出血触电冻伤烫伤气道梗阻溺水,BLS（11）：气道异物梗阻()的处理,患者有意识：Heimlich法,患者失去意识：CPR,ALS进一步生命支持高级气道管理及通气,气管插管的临时替代方式,口咽通气道（Oropharyngeal airways),鼻咽通气道(Nasopharyngeal airways),气管插管（1）,保证通气，准确控制潮气量保证吸入高浓度氧便于吸痰防止误吸提供一种给药途径,要求很高的技能与经验可能会产生致命的并发症 在CPR中，气管插管的失败率高达50%,气管插管（2）,气管插管的指征非侵入性措施无法保证昏迷病人的通气病人缺少保护性反射（如昏迷、心脏骤停等）操作要求预充氧3分钟插管操作时人工呼吸停止时间 30秒插入后确认导管位置,气管插管（3）,气管内导管位置的确认插管后勿直接连接呼吸机首先连接简易呼吸器行人工通气，第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，若听到气过水声，则导管位于食道内，立即拔出气管导管若未闻气过水声，且可见胸廓扩张，则继续简易呼吸器人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门,气管插管（4）,食道探测,呼出气CO2,气管内导管位置的确认,其他侵入性人工气道,喉罩(Laryngeal mask airway),食道-气管联合导气管(Esophageal-tracheal combitube),简易呼吸器通气：未行气管插管,面罩紧贴患者面部潮气量8-10ml/Kg送气时间不少于2秒呼吸频率=10-12次/分按压/通气比例=30:2人工呼吸时停止胸外按压氧流量10L/min,简易呼吸器通气：环状软骨压迫法,使气管后坠向后压住食道开口减轻胃胀气，胃内容物返流的危险在患者意识丧失时应用只有双人或三人CPR时才能用,简易呼吸器通气：气管插管、喉罩、联合导气管,潮气量8-10ml/Kg通气频率8-10次/分每次通气持续2秒（吸气持续1秒以上）人工呼吸时无须停止胸外按压胸外按压仍为100次/分氧流量10L/min,ALS循环支持,关于除颤（Defibrillation）和同步电复律（Synchronized Cardioversion）,机制通过心脏的瞬间电流使心肌除极自律性最高的起搏点（如窦房结）重新主导心脏节律同步电复律与非同步电除颤放电是否与R波同步同步放电可避开心室的易损期,关于单相波和双相波,双相波优于单相波？效果相同副作用较小,除颤能量选择双相波120-200J单相波 360J,电极板的位置,心底胸骨右缘第2肋间（右锁骨下）心尖左锁中线第5肋间,除颤和同步电复律的注意事项,确认环境安全远离积水病人及实施电击者未处于金属表面放电时所有人员与患者无直接接触使用导电糊放电时使电极板用力压住患者,关于给药途径,外周静脉注射药物后用20ml盐水冲管抬高肢体1-2分钟中心静脉（无禁忌症）气管药量需比静脉用量大2-3倍以至少10ml盐水稀释仅能给予非离子型药物肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮等不能给予钙剂和NaHCO3不推荐心内注射,识别两类心脏停搏性心律失常,有除颤指征心室颤动（VF）无脉搏性室速（pulseless VT)无除颤指征心室静止（asystole)无脉性电活动（电-机械分离）（pulseless electrical activity),VF/pulseless VT的处理（1）,BLS除颤单相波360J双相波120J 200J次除颤后立即胸外按压（5个循环）,VF/pulseless VT的处理（2）,持续或反复VF/pulseless VTALS开放静脉通路连续监测心律肾上腺素1mg静推，每3-5min重复 或，垂体后叶素40IU静推，1次30-60秒内除颤，360J可考虑使用抗心律失常药物胺碘酮、利多卡因、镁剂、普鲁卡因再除颤寻找并处理可逆因素,PEA（pulseless electrical activity）的处理,确认PEA可见监测心律，无脉搏BLS（做胸外按压）ALS寻找可逆因素低血容量最常见推荐补充高张盐水,药物肾上腺素1mg静推，每3-5min重复阿托品PEA频率慢1mg静推如需要，每3-5min重复最大量0.04mg/kg,Asystole的处理,确认AsystoleBLSALS经皮临时起搏（TCP）,药物肾上腺素1mg静推，每3-5min重复阿托品1mg静推每3-5min重复最大量0.04mg/kg,复苏药物：血管加压药,增加冠状动脉和脑血液供应肾上腺素半衰期3-5min-激动作用收缩血管重复应用，不推荐增加剂量副作用：使心脏缺血加重、不稳定垂体后叶素半衰期10-20min收缩血管，无肾上腺素的心脏副作用单次用药10-20min后可再用肾上腺素,复苏药物：抗心律失常药,胺碘酮VF/pulseless VT 300mg静推若再发VF/pulseless VT 150mg静推再1 mg/min 静点 6 hours 再0.5 mg/min 静点18 hours最大量 2 g/day,复苏药物：抗心律失常药,利多卡因VF/pulseless VT1-1.5mg/kg 静推可重复静推，累计量3mg/kg维持量1-4 mg/min镁剂VF/pulseless VT血镁低时用1-2g，1-2min 静推,普鲁卡因VF/pulseless VT50mg/min，或20mg/min，至VF/VT被抑制血压下降QRS延长50%最大量17mg/kg维持量1-4mg/min,复苏药物：NaHCO3,已知高碳酸血症时不用应用指征已知高血钾已知代谢性酸中毒 三环类抗抑郁病药过量阿司匹林或其他药物过量时用来碱化尿液心脏停搏时间较长，已经气管插管通气心脏停搏时间较长，循环已恢复,复苏药物：钙剂,指征低血钙高血钾钙拮抗剂过量10%CaCl2 2-4 mg/kg 静推 10min后可重复可能对缺血的心肌、脑细胞造成损伤,可逆因素,低血容量低氧血症酸中毒高/低血钾低体温,药物过量、意外心包填塞张力性气胸急性冠脉综合征肺栓塞,ICU心肺复苏要求,CPR是ICU内最为紧急的抢救，所有在场医务人员均有责任参加抢救由医疗或护理负责人员指挥依次为：病房主任、病房主治医、医疗组长、当班医生、病房护士长、护理组长需行CPR时，抢救人员及抢救车于1分钟内到位CPR时由指挥抢救者下达口头医嘱，治疗护士执行口头医嘱治疗护士保留所有用过的安瓿，以备抢救结束后核对医嘱抢救结束后，当班医生及护士于3小时内完成抢救记录ACLS技术路线以年全球CPR指南为准,ICU内实施ALS位置图,复苏后监护-对BLS、ALS进行检查,Airway确认插管位置及固定Breathing给予100%氧气观察双侧胸廓运动监测SpO2，做血气分析检查复苏相关并发症气胸、肋骨骨折、胸骨骨折,Circulation检查生命体征确认静脉通路心电、血压监测12导联心电图考虑应用-阻滞剂考虑应用维持量抗心律失常药,复苏后监护-其他常规操作,胃管导尿，记录尿量床旁胸片血电解质回顾病史全面物理检查寻找并纠正可逆因素,复苏后监护-几个特殊问题,脑保护充分氧合的血液充分的灌注保持体温正常无须纠正轻中度低体温状态无须使体温降低控制癫痫将患者头抬高30度,纠正低血压维持血压正常或偏高评估循环血容量和心功能有创血流动力监测权衡容量、泵功能、心率（律）间的关系补液正性肌力药，血管加压药,复苏后监护-几个特殊问题,复苏后VF/pulseless VT考虑应用-阻滞剂考虑应用抗心律失常药考虑用镁剂重复ALS的除颤程序复苏后心动过速室上性心动过速可不干预伴血压下降时需处理检查ALS操作,复苏后心动过缓通气和氧合不良是常见原因检查ALS操作考虑临时起搏、阿托品、儿茶酚胺复苏后室性早搏保证通气和氧合纠正交感过度兴奋纠正酸碱失衡,ROSC后处理Postresuscitation care,决定最终结果的重要步骤迄今无指南资料太少多种多样,主要专家共识,通气治疗：5个人类研究（LOE2,3,5,7）大量动物实验证明：低Pco2 加重脑缺血性损害建议：由脑损伤后患者治疗后果推论 常规通气，正常Pco2 为适宜 避免高通气造成低Pco2,体温控制,治疗性低体温：低体温改善了某些患者的临床后果 高体温有害，致缺血性脑损伤恶化 体温每超过37 C 1 不利神经后果即增加（LOE4）两个实验（LOE:1，2,）证明：院外VF-CA复苏后仍昏迷者 数分至数小时低体温 和体温持续检测 改善了患者临床后果 另一项研究证实（LOE:2）：PEA or Asystole患者复苏后昏迷经降温治疗 改善了代谢终点乳酸和氧摄取,建议,1、院外VF所致CA 应予32C34 C 1224h 院内CA、院外任何 其他心律所致CA 考虑32 C34 C 1224h2、4 C NS 30ml/kg可降体温1.5C（LOE5）3、对复苏后血液动力学正常，但低体温者 不必行升温治疗,控制癫痫和镇静,癫痫和肌阵挛在ROSC后常见共识：癫痫和肌阵挛可致再次CA 除外颅内出血、电解质紊乱后即可：改善通气、镇静剂、肌松剂治疗（时间?肺炎增多）为避免影响对预后判断,上述药物均应予以 最低有效剂量,控制血糖,ROSC后高血糖和不良神经后果密切相关低体温多导致高血糖建议：检测血糖，避免治疗高血糖时发生低血糖 以胰岛素控制高血糖但避免低血糖 目标血糖120-150mg/dl(不肯定),预防性抗心律失常治疗,6个研究显示：预防性抗心律失常治疗对全因 CA患者 ROSC后 长期存活的影响不一致6个研究证实:ICDS与 预防性抗心律失常治疗比较 改善了CA病人的存活,预后判断,A、尚无实验室指标提供可靠的预后判断依据 神经特异性烯醇化酶NSE及蛋白S100b的 a、95%可信限太宽 b、实验结果中神志恢复即认为“好”但无功能水平评价B、正中神经体感诱发电位CA获ROSC后 昏迷 者至少72h检测,已证明 双侧N20成分消失者指示致命预后 特异性达100%,患者死亡的判断-不做或停止CPR,不做CPR心电监测为心室静止（asystole)双侧瞳孔直接、间接对光反射消失向家属或相关人员说明病情，取得理解停止CPR行BLS-ALS期间心电监测为心室静止（asystole)达20分钟双侧瞳孔直接、间接对光反射消失达20分钟向家属或相关人员说明病情，取得理解,谢谢!,
