COPD稳定期治疗进展.ppt

COPD稳定期的治疗进展,COPD是一种可以预防和治疗的疾病。气道不完全可逆性气流受限为其特征。气流受限通常进行性加重，并与气道对有害微粒或气体的异常炎症反应有关。常伴有一些明显的肺外效应，可对患者带来严重后果。,GOLD 2009：COPD定义,背景资料,中国COPD流行概况,患病率40岁及以上人群:8.2%(约4300万),男性:12.4%,女性:5.1%,城镇:8.8%,农村:7.8%,死亡率死亡人数：近128万(2000年)2005年呼吸系统疾病（主要是COPD）在城市居民主要疾病死亡构成中占12.6%，排第4位；在农村居民主要疾病死亡构成中占23.5%，排第1位。,12.6%，排第4位,23.5%，第一位,全球死亡率,COPD的病死率在30年内增加了一倍。每年近3000万人死亡，目前居全球死亡原因第4位，预计2020年将升至第3位在全球的负担将跃居第5位。,中国部分城市稳定期COPD现况调查,了解中国COPD患者对疾病和治疗的知识、态度和行为以及COPD对患者生活质量的影响和经济负担。,横断面调查（现况调查）,覆盖6个城市,成都,沈阳,西安,北京,广州,上海,4%,15%,26%,23%,8%,14%,12%,0%,10%,20%,30%,以自己的步伐慢走也得停下喘气,比大多数同龄人走得慢,平地走几分钟必须停下喘气休息,没有上述症状,剧烈运动后才呼吸困难,平地快走时才会呼吸困难,呼吸太困难而无法出门,患者比例%,主要发现患者病情,半数以上COPD患者日常活动受限,49,57,46,50,6,2,9,12,0,10,20,30,40,50,60,70,症状分,活动分,影响分,总分,COPD患者,健康人群,主要发现患者病情,COPD患者生活质量远差于健康人群,24%,24%,15%,8%,21%,21%,16%,25%,23%,24%,26%,13%,0%,20%,40%,60%,80%,咳嗽,咳痰,呼吸急促,喘息发作,一周中的绝大部分时间,一周中有几天,一个月中的几天,在过去三个月内,患者比例%,主要发现患者病情,大多数COPD患者有不同症状出现,4,200,7,120,424,11,744,0,3,000,6,000,9,000,12,000,15,000,门诊费用,住院费用,自购药物费用,直接医疗总费用,注：直接医疗费用包括门诊费用、住院费用以及自购药物费用等,主要发现患者经济负担,1:城镇COPD患者年人均直接医疗费用约11,744元1,城镇COPD患者每年人均支出直接非医疗费用1,570元（包括交通费、营养费以及护理费等）；间接损失主要指本人及家属的误工。目前工作的COPD患者36%表示过去12个月因COPD 误工，每年平均误工天数17天；大约17%的家属因为护理COPD 病人而误工，家属平均误工时间每年14天。,主要发现患者经济负担,直接非医疗费用和间接损失,主要发现稳定期COPD患者随访效果,随访复诊率较低治疗依从性差控烟不积极戒烟率低,稳定期COPD患者随访效果不理想,打破急性加重恶性循环的惟一办法就是必须把防控COPD的主要精力用在稳定期，在稳定期促进机体各项功能稳定，延长稳定期，减少AECOPD发生频率。,主要发现稳定期COPD患者随访效果,AECOPD恶性循环问题,从现状到未来 如何缩小中国COPD控制现状 与GOLD管理目标的差距？,中国COPD控制现状相当多的患者存在呼吸症状，疾病进展至重度及极重度的比例高近半数患者因急性加重住院治疗COPD成为导致患者生活质量下降及死亡的主要疾病,如何改善此现状？提高对疾病的认识以炎症为核心以急性加重和疾病进展为突出临床特征改善COPD管理现状重新审视现有GOLD指南推荐的治疗方案，及早进行有效的抗炎治疗重点关注预防急性加重和延缓疾病进展,GOLD 2009:COPD管理目标 针对多种临床特征,缓解症状预防疾病进展改善运动耐力改善健康状况防治并发症防治急性加重减少死亡率,COPD治疗目标,在20世纪，改善FEV1缓解呼吸困难改善运动耐受能力即：使用支气管舒张剂控制症状,关注短期目标,COPD治疗目标,在21世纪，减少急性加重延缓疾病进展速度改善生活质量延长生命 即：除使用支气管舒张剂控制症状外，还需要使用抗炎药物等进行预防性治疗,更多关注长期目标,COPD稳定期治疗,治疗目的教育与管理药物治疗氧疗康复治疗外科治疗,治疗目的,1、减轻症状，阻止病情发展；2、缓解或阻止肺功能下降；3、改善活动能力，提高生活质量；4、降低病死率。,教育与管理,教育与督促患者戒烟；了解COPD的病理生理与基础知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法；学会自我控制病情的技巧、预防感冒、腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；了解赴医院就诊的时机；社区医生定期随访管理。,政策干预,目前对COPD的管理尚未到位不及高血压、糖尿病的社会认知度患者生活方式的监管合理用药的指导 社会心理学干预都存在不足,政策干预,生活方式不仅是个体行为，更多的是群体意识行为。国家制定相关政策强制性的对公共场所戒烟，这种干预才能更为有效,戒烟,戒烟药物烟碱受体激动剂：伐尼克兰（畅沛）大麻1受体拮抗剂：利莫那班多巴胺D3受体拮抗剂：盐酸安非他酮尼古丁替代疗法：尼古丁贴剂，喷鼻剂，吸入剂，咀嚼胶，舌下含片,FEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值,FEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值,FEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值,FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值或者FEV1 50%预计值+慢性呼吸衰竭,II:中度,IV:极重度,积极减少危险因素:接种流感疫苗加上短效支气管扩张剂(需要时),加上 用一种或多种长效支气管扩张剂进行规则治疗(需要时):加上康复,加上 吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重,加上 长期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考虑 外科手术治疗,GOLD 2009:COPD稳定期治疗方案基于既往临床疗效证据,药物治疗,支气管舒张剂糖皮质激素其他药物,支气管舒张剂,（1）2受体激动剂（2）抗胆碱药（3）茶碱类药物,2受体激动剂,短效定量雾化吸入剂：沙丁胺醇 特布他林等 妥洛特罗(tulobuterol)贴剂 长效定量雾化吸入剂：沙美特罗，福莫特罗作用持续12 h以上,新的 2受体激动剂,茚达特罗（indacaterol）卡莫特罗（carmoterol）是非常有效的人类小气道扩张剂，作用能持续24h以上，起效快，且没有耐药性或明显的不良反应证据,抗胆碱药物,异丙托溴铵(ipratropium 爱全乐)气雾剂，氧托溴铵 可阻断M胆碱受体，短效噻托溴铵(tiotropium 思力华)选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24 h以上，吸入剂量为18g，每天1次。,新的抗胆碱药物,长效吸入性M受体拮抗剂，例如：阿地溴铵 格隆溴铵 处于期临床试验中，GSK 159797 GSK 233705 处于临床前实验阶段。,联合用药,长效2受体激动剂和长效吸入性毒蕈碱受体拮抗剂有协同作用，其联合吸入剂 正处于研发中具有双重作用的二聚体分子，胆碱能拮抗-2激动剂（MABA）GSK-961081进入期临床试验。噻托溴銨+沙美特罗+氟替卡松格隆溴铵+茚达特罗+莫米松三药联用，效果更佳,介质拮抗剂,在COPD炎症反应中涉及许多介质脂质拮抗剂：白三烯拮抗剂细胞因子抑制剂：肿瘤坏死因子抗体化学因子拮抗剂：IL8阻滞性抗体对减轻COPD患者呼吸困难有一定效应，CXC受体2拮抗剂能阻断肺部中性粒细胞和单核细胞的聚集，可能更有应用前景,茶碱类药物,解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗。缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。,糖皮质激素,长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV150预计值(级和级)有临床症状以及反复加重的COPD患者，减少急性加重频率，改善生活质量。联合吸入性糖皮质激素与长效2受体激动剂在减少COPD急性加重、改善肺功能及健康状况方面更为有效。沙美特罗氟地卡松(舒利迭）、福莫特罗布地奈德（信必可）,联合用药,TORCH研究显示，与安慰剂相比，沙美特罗氟地卡松(舒利迭）联合吸入，可延缓COPD患者FEV1下降速率(16ml/y)减少年急性加重发生率(25%)改善患者健康状况；降低死亡率（所有原因死亡风险下降17.5%。,糖皮质激素,针对COPD炎症反应对皮质类固醇抗炎作用的耐药性，目前研究认为，这可能是由氧化应激和硝化应激所致组蛋白脱乙酰基酶2（HDAC2）减少引起的新的治疗途径可能是通过增加组蛋白脱乙酰基酶2（HDAC2）的活性来逆转皮质类固醇的耐药性,免疫治疗,在COPD的发病机制中，除了公认的炎症学说、氧化/抗氧化失衡学说、蛋白酶/抗蛋白酶失衡学说，还提出免疫机制学说。多种新型药物直接作用于细胞或炎症过程的各个环节，促进受损的气道修复或重建气道免疫。,免疫治疗,磷酸二酯酶（PDE4）抑制剂：罗氟司特 西罗司特，能抑制肺部炎症反应和肺气肿。临床试验中，应用罗氟司特6或12m以上肺功能得到改善。核因子（NF-B）抑制剂：PS-1145、ML120B，有吸引力的免疫靶向治疗P38有丝分裂原激化蛋白激酶（MAPK）抑制剂：SD282、SB239064，临床前期 在慢性炎症中有重要作用趋化因子抑制剂：CXCR2拮抗剂SB-332235 临床试验,免疫治疗,过氧化物酶体増殖活化体受体（PPAR）激动剂：PPAR是一类由配体激活的核转录因子。属于激素受体超家族的成员。最近提出：PPAR-、PPAR-可作为重要的免疫调节剂，与糖皮质激素有协同作用，除了抗炎效应，还可抑制人气道平滑肌的増殖。马来酸罗格列酮、吡格列酮是胰岛素增敏剂，同时作为PPAR激动剂用于慢性气道疾病的治疗，也处于实验探索阶段。,抗氧化治疗,氧化/抗氧化失衡是COPD重要发病机制之一。抗氧化治疗也是热点之一。天然抗氧化剂：超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶、肌肽、N-乙酰半胱氨酸、中草药人参、何首乌等、维生素E、C，微量元素硒、锗、锌合成抗氧化剂：吡啶酮类、卡罗维林、依达拉奉等。,他汀类药物,是研究热点之一。此类药物不仅降脂，还有抗炎、抗氧化、抗血栓和改善血管内皮功能的作用。其作用机制可能与他汀类药物抑制肺部多种炎性细胞的募集和趋化，抑制炎性因子的释放，同时可改善全身炎症反应有关。中国、日本、加拿大、美国等均有COPD患者用药后缓解症状、降低肺动脉压、减缓肺功能下降速率以及降低病死率的报道。或许是COPD药物治疗的新曙光。,他汀类药物,陈兴无等观察到稳定期COPD患者应用辛伐他汀40mg/d治疗4w后，除常规降低TC、LDL-C 水平外，显著降低血浆CRP水平，并对IL-6产生明显的抑制作用，对COPD患者全身持续性炎症有阻断作用。上述效应可能与下调IL-6合成或减弱脂肪组织IL-6衍生有关。,其他药物,祛痰药(黏液溶解剂)：盐酸氨溴索、桃金娘油、愈创木酚甘油醚、替托司特等 疫苗：流感疫苗，可每年给予1次(秋季)或2次(秋、冬)；肺炎球菌疫苗；口鼻吸入性疫苗接种减少了局部并发症，同时鼻接种可抑制鼻病毒繁殖 中医治疗：某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用,其他药物,非抗生素性大环内酯类（EM-703）能通过增加组蛋白脱乙酰基酶2（HDAC2）的活性来逆转氧化应激引起的皮质类固醇耐药性,氧疗,COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率,氧疗,具体指征是(1)PaO255 mmHg SaO288，有或没有高碳酸血症。(2)PaO25560 mmHg，或SaO255)。,氧疗,长期家庭氧疗 一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.02.0 Lmin，吸氧持续时间15 hd。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下达到PaO260 mmHg和(或)使SaO2升至90，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。,氦-氧混合气吸入疗法,氦气和氧气混合方式有两种：氦气-正常浓度氧气（21%氧气，79%氦气）；氦气-高浓度氧气（40%氧气，60%氦气）。用于COPD的治疗，患者运动耐受时间明显提高，静息状态下FEV1增加，运动时潮气量、最大呼吸流速和最大通气量明显增加，可以改善运动中的肺过度充气，提高运动耐力和运动强度。,氦-氧混合气吸入疗法,氦促氧合的机制：1、增加肺泡有效通气量，促进氧合。氦气是一种小分子量的生物惰性气体，具有低密度、高运动粘性系数的特性，在相同条件下，氦气的流速是空气的2.68倍。因此，氦-氧混合气可以快速通过传导气道，促进气体弥散，纠正通气/血流比例失调，增加肺泡有效通气量，提高PaO2。2、增大呼气流速，促进CO2排除。,氦-氧混合吸入疗法,3、降低呼吸功耗，吸入氦气可促使气流向层流转变，减少湍流死腔，降低气道阻力和呼吸功。,康复治疗,呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，清除分泌物，帮助克服急性呼吸困难肌肉训练：全身性运动和呼吸肌锻炼，步行、登楼梯、踏车、腹式呼吸锻炼等通气反馈训练：使用计算机辅助的通气反馈系统调整患者运动时的呼吸方式，延长呼气时间使呼吸频率下降，减少死腔，降低呼吸功。营养支持:避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入精神治疗与教育,外科治疗,肺大疱切除术：在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善 肺减容术：是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功 肺移植术：COPD晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用,干细胞移植,将干细胞植入肺内，结合刺激其在肺内定植并增殖的药物进行治疗。人类胚胎干细胞可以转化为肺泡型上皮细胞，这种细胞有修复肺泡损伤的能力。内皮祖细胞（EPC）有使肺血管重建作用。,干细胞移植,间充质干细胞（MSC）属于中胚层的一类多能干细胞，具有强大的增殖能力和多项分化潜能。MSC具有低免疫原性和较低的抗原递呈能力，有利于自体移植和异体移植的成功。,干细胞移植,有学者用MSC作为种子细胞研究其在慢性气道疾病中的修复作用。甄国华等研究发现骨髓MSC移植明显改善了木瓜蛋白酶和60CO照射诱导的大鼠肺气肿。目前尚在动物实验阶段。其纯化、长期存活、安全性等问题,呼 吁,COPD的防治 任重道远对于医生值得奋斗一生的事业对于社会回归群体预防的事业,