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COPD 诊断与治疗新理念,桂林市中西医结合医院 张东平,内 容,要关注和重视 COPD的诊治COPD 的概念更新COPD 诊断新理念COPD 治疗新理念哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）,一.要关注和重视COPD的诊治,COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病。支气管哮喘或支气管扩张发展到晚期因为支气管壁结构重构而出现不完全可逆的气流受限时也属于COPD。发病率高 发病率不断增加 社会经济负担重,COPD的患病率,全球范围4-10%1亚太地区6.3%2中国(40岁及以上人群)8.2%3,1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:16841692 2.ChanYeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 20043.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press,中国约有3000万 COPD患者,COPD占总死亡的4%大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关 45岁后的患病率随年龄迅速增长2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD,每年COPD可能影响多达6亿人世界银行、世界卫生组织估计:1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第三大死亡原因,WHO的报告：,COPD是第 4 位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用估计达到147亿美元。,美国COPD的发病状况,我国COPD发病情况,患病率：2002至2004年调查显示，40岁以上人群的COPD总体患病率为8.2%；-Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press男性显著高于女性，农村地区高于城市地区，老年人群COPD患病率亦较高。COPD负担：单例COPD患者的治疗总花费约占平均家庭总收入的40%。,COPD是中国主要致死性疾病,中国卫生统计年鉴 2006,COPD:临床病程,一个持续的残疾归因于肺功能下降？,内 容,要关注和重视 COPD的诊治COPD 的概念更新COPD 诊断新理念COPD 治疗新理念哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）,二.COPD的概念更新,GOLD指南在不断更新，目前认为：COPD是可防可治的进展性疾病,2001年GOLD指南,2006年后的GOLD指南,2001年指南以前,不可逆？慢性支气管炎?肺气肿-不可逆,不完全可逆？异常炎症反应气道疾病肺实质疾病,可防 可治异常炎症反应小气道疾病(阻塞性细支气管炎）肺实质破坏(肺气肿),慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的可预防和可治疗的疾病,以持续的气流受限为特征，这种气流受限通常呈进行性发展且与气道和肺对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。COPD慢性气流受限的特征是由小气道疾病和肺实质破坏共同引起。,1.COPD的定义,2011GOLD关于慢阻肺定义的更新,2006版GOLD,慢阻肺是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，这种气流受限通常称进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应相关,2011版GOLD,慢阻肺是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度,新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”“持续存在的气流受限”更准确反应慢阻肺病理生理特征和疾病过程，也给临床医生一个清晰提示，即慢阻肺应该长期规律地治疗。,2.COPD 的病理,以往认为：COPD主要的表现是 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。（2006及以后）GOLD指南:COPD病理改变不但在远、近端气道，还包括肺实质和肺血管。COPD的病理改变包括慢性炎症以及反复损伤与修复导致的器质性结构改变（结构重构）。,COPD、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘的关系：,内 容,要关注和重视 COPD的诊治COPD 的概念更新COPD 诊断新理念COPD 治疗新理念哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）,三.COPD 诊断新理念,1.COPD的临床症状,COPD的特征性症状是：每天可不同的（That can be variable from day-to-day.）的慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳痰。呼吸困难 COPD的主要症状，致残和焦虑的主要原因 慢性咳嗽 COPD的首发症状，病初间断发生，继后持续 慢性咳痰 常在阵咳后咯少许粘痰。规律地咳痰3个月连续2年（缺乏可解释的其他原因）考虑流行病学定义的慢性支气管炎。哮鸣、胸部紧束感 严重、极严重者的其他特征：疲劳、消瘦、厌食,2.COPD诊断的关键指征,1、呼吸困难，即：进展性(随时间而恶化)。随运动显著恶化。持续。2、慢性咳嗽：可间断发生，也可干咳。3、慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPD。4、危险因素暴露史：吸烟草（普通当地制烟者）吸烟雾（家庭烹饪和产热燃料）职业粉尘和化学物 5、家族中患COPD的病史,40岁以上的患者存在上述任何指征均应考虑COPD，应行肺功能检查。这些指征本身并不是诊断性的。但是，多个关键指征的存在能增加COPD诊断的可能性。确立COPD的诊断需要肺功能。,3.COPD的肺功能检查,肺功能是可能气流受限的重复性最好和最客观的检测,是判断气流受限的主要客观指标，有助于COPD的诊断、评估严重程度、判断疾病进展、判断预后及治疗反应。使用支气管扩张剂后，若FEV1/FVC0.70可肯定存在持续气流受限即COPD。尽管呼气峰流速敏感性好，但作为唯一的诊断试验而单独 检测呼气峰流速可能不可靠。,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Updated 2013）,症 状,咳嗽,咳痰,气短,吸烟,职业暴露,户内或户外污染,4.COPD的诊断,危险因素,稳定期(Stable COPD)：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。急性加重期(AECOPD)COPD急性加重是一个以病人的呼吸症状恶化为特征，超出正常的日间变异，导致治疗措施发生改变的急性事件。,5.COPD的临床病程分期,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Updated 2013）,6.COPD的疾病评估,目的：决定疾病的严重性，包括气流受限的严重性、病人的健康状况和将来事件发生（如急性加重、住院、死亡）的危险，以便指导治疗。,COPD的评估方法,临床症状的评估 呼吸困难的测定：使用 mMRC 问卷 COPD评估测试(CAT)肺功能评估（GOLD气流受限分级）急性加重危险因素评估并存疾病的评估：包括心血管疾病、骨骼肌功能失调等复合法COPD评估其他检查：肺容量和弥散功能、血氧测定和动脉血气检测、-1 抗胰蛋白酶缺乏筛查、运动测试（6分钟步行试验）、复合评分,推荐,mMRC（呼吸困难指数）问卷表,PLEASE TICK IN THE BOX THAT APPLIES TO YOU(ONE BOX ONLY)mMRC 分级 0:我仅在费力运动时出现呼吸困难。mMRC 分级 1:我平地快步行走或步行爬小坡时出现气促。mMRC 分级 2:我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停 下来休息。mMRC 分级 3:我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC 分级 4.我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难。,COPD气流受限严重程度分级(Based on Post-Bronchodilator FEV1)（GOLD气流受限分级）,慢阻肺综合评估,（C）高危较少症状,（D）高危较多症状,（A）低危较少症状,（B）低危较多症状,4321,210,（气流受限的GOLD分类）,风险,CAT 10mMRC 2CCQ（0、1）,CAT 10mMRC 2CCQ 1,评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院1次考虑为高风险）,COPD2013年指南患者复合评估表,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Updated 2013）,注：CAT系COPD评估测试，mMRC系呼吸困难指数评分,7.COPD 的鉴别诊断,内 容,要关注和重视 COPD的诊治COPD 的概念更新COPD 诊断新理念COPD 治疗新理念哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）,四.COPD 治疗新理念,GOLD 2015推荐,常用慢阻肺支气管扩张剂,SAMA：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴铵SABA：短效2受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布他林SAMA+SABA：复方异丙托溴铵（可必特）LAMA：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵（思力华）LABA：长效2受体激动剂ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松）、信必可（布地奈德福莫特罗）,1.COPD 治疗选项,戒烟药物治疗 支气管扩张剂 2-激动剂、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤 支气管扩张剂联合治疗 皮质类固醇 吸入性皮质类固醇/支气管扩张剂治疗 磷酸二酯酶-4抑制剂 其他药物 疫苗 抗胰蛋白酶 镇咳剂 血管扩张剂 抗生素 粘液溶解剂 麻醉剂 其它非药物治疗 康复其他治疗：氧疗、通气支持 外科治疗 外科肺减容 支气管镜肺减容 肺大疱切除 肺移植 姑息疗法、临终关怀、医院护理,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2013）,2.稳定期COPD的治疗,稳定期COPD治疗的目标,减轻症状改善运动耐量 增进健康状态 和阻止疾病进展预防和治疗急性加重 降低死亡率,降低危险因素,减少症状,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2013）,一.非药物治疗 A.戒烟 B.体育活动 C.康复 D.疫苗二.药物治疗 支气管扩张剂 推荐 皮质类固醇和磷酸二酯酶-4抑制剂推荐三.监测和后续处置 监测疾病进程和并发症的发展 监测药物治疗和其他医疗处置情况 监测疾病急性加重情况 监测并存疾病情况 监测COPD患者的外科处置情况,稳定期COPD的处置措施,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,1.维生素D 目前尚无证据表明补充维生素D会对慢阻肺急性加重产生影响。Lehouck等的研究显示，中至极重度慢阻肺患者每周补充维生素D10万IU，1年，结果对患者首次急性加重时间、频率、肺功能、生活治疗、病死率均无显著影响。,2.他汀类药物 他汀类药物除降血脂外，还有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡和改善血管内皮功能，近年来受到了重视。STATCOPE，一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究（45个中心，纳入885例患者）表明，辛伐他汀40mg/d，口服36个月，对慢阻肺急性加重频率无影响（P=0.54）。辛伐他汀不能预防慢阻肺急性加重，这一阴性结果被写入2015年GOLD指南中。,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,3.西地那非（伟哥）慢阻肺继发肺动脉高压目前尚无有效的治疗药物。一项随机、双盲、安慰剂对照研究表明，对于慢阻肺合并肺动脉高压的患者，使用西地那非（20mg，3次/d）联合康复治疗3个月，对慢阻肺患者活动耐量无显著影响，这一阴性结果也被写入2015年GOLD指南中。,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,4.吸入性糖皮质激素的使用和撤除 目前不主张对慢阻肺患者单独吸入激素治疗，多与LABA联合使用，推荐在C级和D级患者使用。2014年GOLD指南提到部分患者突然停用吸入激素后可能导致急性加重。,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,5.大剂量N-乙酰半胱氨酸（NAC）的治疗作用 2015年GOLD指南引用了一篇来自中国的多中心研究结果（发表在2014年柳叶刀-呼吸病学杂志），大剂量NAC（1200mg/d）可以明显降低慢阻肺急性加重频率。,6.无创机械通气 2014年发表了两项随机、对照研究，对于慢阻肺合并高碳酸血症患者在健康状况和生存率方面得出了不容的结果，2015年GOLD指南指出，目前的证据尚不足以对此项治疗制定推荐意见。,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,7.支气管镜下肺减容技术 目前尚无足够的依据来证实支气管镜下肺减容技术的获益和风险比，此项技术可能对肺气肿为主的患者有用。2015年指南认为除了临床研究之外，此项技术目前不推荐使用。,慢阻肺急性加重的预防,非药物治疗和疫苗接种维持吸入治疗大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗,大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：,中度至重度慢阻肺患者，尽管维持最佳吸入治疗，一年前一次或多次中度或重度慢阻肺急性加重，我们建议长期使用大环内酯类药物预防慢阻肺急性加重（2A级）。临床医师处方大环内酯类需要在其个别患者考虑QT间期延长和听力损失以及细菌耐药性。该药治疗的持续时间和确切剂量未知。,大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：,门诊或住院的慢阻肺急性加重期患者的处理，建议口服或静脉注射皮质类固醇激素，防止初次发作后30天慢阻肺急性加重的住院治疗（2B级）。该建议主要考虑到慢阻肺初始急性发作后30天的反复发作。该建议也考虑到短期使用全身皮质类固醇的有关风险，包括高血糖症，体重增加和失眠，但认为这种干预的好处大于风险。没有证据表明全身应用皮质类固醇对于大于30天的慢阻肺急性加重获益，此外，没有任何证据支持长期应用皮质类固醇可以减少慢阻肺的急性加重，且增加高血糖、体重增加、感染、骨质疏松症和肾上腺抑制的不良反应。,大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：,对于稳定期的慢阻肺患者，建议口服缓释茶碱每日两次防止慢阻肺急性加重（2B级）。医生应使用茶碱的最低有效剂量以避免不利影响。茶碱的使用需要警惕的是避免严重的药物相互作用，这导致血清茶碱浓度的改变。患者应注意，改变烟草使用习惯会影响血清茶碱水平，如果他们戒烟同时服用茶碱，应该及时通知他们的医生。,大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：,至少前一年有一次急性发作病史的中度至重度慢阻肺及慢性支气管炎患者，我们建议使用罗氟司特（磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂），以防止慢阻肺急性加重（2A级）。医生处方罗氟司特时需提醒病人发生体重减轻和腹泻潜在的副作用，以免患者因副作用而不得不停药。,大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：,前二年有二次或多次急性加重病史的中度至重度慢阻肺患者，建议口服N-乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性加重（2B级）。医生应告知慢阻肺患者接受支气管扩张剂维持治疗和吸入激素及N-乙酰半胱氨酸治疗，这样可以减少急性加重的次数。病人也可以通过告知降低药物不良影响的风险。,大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：,有急性加重风险的中度至重度慢阻肺患者，不推荐使用他汀类药物预防慢阻肺急性加重（1B级）。但是，慢阻肺患者因为存在心血管危险因素，可能符合使用他汀类药物公认的标准。,3.COPD急性加重期的治疗,急性加重期的治疗目标,The goal of treatment in COPD exacerbations:最大程度降低当前急性加重的危害，并预防未来可能发生的病情进展！,COPD急性加重期的治疗措施（严重但非威胁生命的急性加重期的处理）,1.评估症状的严重程度、血气和胸部影像2.氧疗，获取动脉血气的动态结果3.支气管扩张剂：增加短效支气管扩张剂的剂量和（或）次数；短效2-激动剂和抗胆碱能药物联合；使用贮雾器或气流雾化器。4.加用口服或静脉糖皮质激素,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2013）,COPD急性加重期的治疗措施（严重但非威胁生命的急性加重期的处理）,5.有感染症状时，考虑抗生素（口服或使用静脉制剂）6.严重者考虑无创机械通气。7.所有时期：监测液体平衡和营养状态；识别和治疗相关疾病（如心衰、心律失常）；密切检测病人情况。,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2013）,1.评估症状、血气、胸片的严重性。2.控制性氧疗：3060分钟后重复血气分析检查。3.支气管扩张剂：增加剂量或频率；合用2受体激动剂和抗胆碱能药；使用贮雾器或空气驱动雾化器；如果需要,考虑应用静脉甲基黄嘌呤类药（氨茶碱）。4.加用糖皮质激素：口服或静脉给药。疗程：57天。,严重AECOPD的治疗,5.考虑应用抗菌药物：当有细菌感染的症状时,口服给药或静脉给药。疗程：37天。6.考虑无创通气，必要时考虑有创通气。7.任何时候，均需：监测液体平衡及营养状态 考虑皮下肝素治疗 识别并治疗相关疾病(如心衰、心律失常)严密监测患者的病情。,严重AECOPD的治疗,2015版GOLD更新说明,五、哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）：在2014年5月全球哮喘防治会议上有GINA委员会发布。2014年GOLD更新中仅写了简短的摘要。2015年GOLD更新后全文增加了ACOS的内容。,2015版GOLD更新说明,哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）：一些研究表现，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，经历更频繁的急性加重，更差的生活质量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和55%直接，取决于所使用的排除标准。同时，医生诊断慢阻肺合并哮喘的患者约占15%-20%。,哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义,哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎症。它被定义为病史中存在强度随时间出现变化的喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状，伴随可变的气流受限。GINA 2014,哮喘,ACOS,哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义,慢阻肺是一种可防可治的疾病，其特征为持续的气流受限，常呈进展性并与加剧的气道和肺内对有害颗粒或气体产生的慢性炎症反应相关。急性加重和合并症导致不同患者的疾病严重度不同。GOLD 2015,ACOS,COPD,哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义,ACOS 以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条目为 3 条以上时，即应考虑诊断为 ACOS。如果吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 0.7，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受 限时，则符合 ACOS 诊断，应给予 ICS 联合支气 管扩张剂的治疗方案。,ACOS,COPD,哮喘,慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOS）呼吸症状患者的分布诊断,Step1：病人患有慢性气道疾病吗？Step2：病人患有慢性阻塞性气道疾病吗？Step3：肺功能测定Step4：开始初始治疗Step5：转诊进行专业性检查（如果必要的话）,提示慢性气道疾病的特征包括慢性或复发性咳嗽咯痰呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染以往医生诊断的哮喘或慢性肺病史曾使用吸入药物治疗史吸烟史 职业危害暴露史,收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条目考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性，或是否具有两者特征而提示ACOS,提示哮喘特征，不应在家使用ICS的情况下使用LABA提示慢阻肺，应给予支气管舒张剂对症治疗，不应单独使用ICSACOS的治疗包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等,小 结,COPD发病率高且不断增长及社会负担过重使我们不得不重视COPD的防治。COPD是可防可治的进展性疾病。40岁以上患者存在呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰，临床应考虑COPD，要做肺功能检查。确立COPD的诊断需要肺功能检查：使用支气管扩张剂后若FEV1/FVC0.70可肯定存在持续气流受限即COPD。5.COPD临床症状的评估推荐使用mMRC问卷和COPD评估测 试(CAT)。6.支气管扩张剂仍是目前治疗COPD的主要药物。,