COPD定义和诊断.ppt

第一讲COPD的定义、发病机制和诊断,中国COPD联盟,COPD的规范化诊断和治疗,1.定义、流行病学和危险因素2.发病机制、病理生理和病理3.临床表现4.实验室检查5.诊断、鉴别诊断和病情分级,主要内容,COPD规范化诊断和治疗,一、定义、流行病学和危险因素,COPD的定义,COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应并与患者的疾病严重程度相关。,正常,COPD,*本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语，并且排除支气管哮喘（气流完全可逆）,2008年GOLD修订版,COPD与慢支、肺气肿,慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。并不一定伴有气流受限。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。,COPD规范化诊断和治疗,COPD的患病率中国COPD流行病学研究,*Male VS Female:P0.01;#Urban VS Rural:P0.01,Nanshan Zhong et al.Am J Respir Crit Care Med 2007,176:753-760,19.30%(1.4M),肿瘤,19.10%(1.4M),脑血管疾病,17.60%(1.28M),COPD,15.0%(1.0M),心血管疾病,1.2%(90,000),糖尿病,死因%（2000年）,COPD的死亡率COPD是中国主要致死性疾病(2000年）,MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.2005 Report in NCDC Annual Conference.,二、发病机制、病理生理和病理,COPD规范化诊断和治疗,1.气道炎症,COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞上皮细胞,参与COPD的炎症介质趋化因子：LTB4 吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8 吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-、IL-6 放大炎症反应生长因子：转化生长因子-诱导小气道纤维化,COPD规范化诊断和治疗,（一）发病机制,全身炎症 全身氧化负荷异常 循环血液中细胞因子 炎症细胞异常活化 骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐渐减轻 呼吸衰竭 肺源性心脏病,Systemicinflammation,COPD规范化诊断和治疗,肌肉萎缩/废用,代谢综合征（II型糖尿病）,心血管疾病,骨质疏松,局部炎症,肺部炎症,炎症在COPD中的全身效应肺部炎症引起全身效应,2.氧化应激,香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和 8-isoprostane）增加 氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降,COPD规范化诊断和治疗,黏液分泌增多,NF-B,IL-8,中性粒细蓦集,TNF-,a,COPD 氧化应激反应,血浆漏出,支气管狭窄,异前列腺素,抗氧化剂,Vitamins C and E,N-acetyl cysteine,Glutathione analogues,Nitrones(spin trap),O2-,H202OH.,ONOO-,抗蛋白酶,SLPI,1-AT,蛋白酶,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+淋巴细胞,吸烟 O2/H2O2/HO,肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介质（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS,肺泡壁破坏（肺气肿）,粘液分泌亢进（慢性支气管炎）,发病机制总结,COPD规范化诊断和治疗,（二）COPD的病理生理,气流受限和气体限闭,气体交换异常,粘液高分泌,肺动脉高压,COPD规范化诊断和治疗,炎症,气流受限,病理生理1,小气道疾病 气道炎症 气道重建,肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,粘液高分泌,纤毛功能失调,气流受限,气体陷闭肺过度充气,气体交换异常,肺动脉高压,慢性咳、痰,肺心病,病理生理2,气道重塑肺弹性回缩力,COPD规范化诊断和治疗,可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度,COPD气流受限不完全可逆的原因,病理生理3,不可逆因素 气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,引自:Hansel T/Barnes P.An Atlas of COPD.2004,中枢神经系统,迷走神经,气道上皮,副交感神经节,ACh,ACh,ACh,炎症细胞介质,粘膜下腺,胆碱能受体,刺激物(如吸烟、细菌、病毒),气道平滑肌收缩,粘液分泌过多,胆碱能性气道收缩是引起气流受限、气体陷闭、肺过度充气的主要可逆机制,正常人的肺泡排空,COPD 患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,COPD患者的肺泡排空,正常人的呼吸,正常人的吸气和呼气循环,COPD患者的呼吸,COPD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,（三）病理,中央气道（气管、内径2 mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生,外周气道（内径CD 4+）纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、气道腔炎性渗出、气道狭窄,COPD规范化诊断和治疗,COPD患者气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,COPD,Saetta.1998,病理,肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气肿形成,肺血管炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生,COPD规范化诊断和治疗,肺泡壁破坏,弹性丧失,肺泡毛细血管床破坏,炎性细胞 巨噬细胞,CD8+淋巴细胞,Source:Peter J.Barnes,MD,COPD 的肺实质改变,黏液腺增生,杯状细胞增生,黏液过渡分泌,痰液中性粒细胞,上皮鳞状化生,巨噬细胞,无基底膜增厚,气道平滑肌增生不明显,CD8+淋巴细胞,COPD大气道的改变,Source:Peter J.Barnes,MD,肺泡附着破坏,腔内炎性渗出,支气管周围纤维化,淋巴滤泡,气管壁增厚伴炎性细胞巨噬细胞,CD8+细胞,纤维母细胞,COPD 小气道改变,Source:Peter J.Barnes,MD,慢 性 缺 氧,肺 血 管 收 缩,肌肉去极化内膜增生纤维化、闭塞,肺 动 脉 高 压,肺 心 病,死亡,水肿,COPD 合并肺动脉高压,Source:Peter J.Barnes,MD,内皮细胞功能障碍,内膜增生,平滑肌增生,炎性细胞（巨噬细胞,CD8+淋巴细胞),COPD 的肺动脉改变,Source:Peter J.Barnes,MD,三、临床表现,1症状：(1)慢性咳嗽(2)咳痰(3)气短或呼吸困难：标志性症状(4)喘息和胸闷(5)全身性症状：COPD 伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。,2病史特征：(1)吸烟史：长期大量吸烟史。(2)职业性、环境有害物质接触史：(3)家族史：COPD 家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。,3体征：早期体征不明显。疾病进展后体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。,(2)叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,四、实验室检查,1肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限程度判断：（1）FEVl占预计值的百分比（2）FEVl/FVC 之比,正常和典型的轻、中度COPD患者的肺功能曲线,FEVlFVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEVl占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管扩张剂后FEVlFVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限。,气流受限:导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容量增高，肺活量减低。深吸气量(IC)：减少。残气容量肺总量：增高。一氧化碳弥散量(DLCO)降低：肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCOVA)比单纯DLCO更敏感。,何权瀛等：我国部分省市COPD诊断中肺功能测定初步调查：中华结核和呼吸杂志 2003,26（1）39,An even smaller percentage(6.5%)of diagnosed subjects had ever been examined with spirometryNanshan Zhong et al.Am J Respir Crit Care Med 2007,176:753-760,2胸部X线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；,主要 X 线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。,肺气肿和肺大泡形成,COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。,3胸部CT检查：不作为常规检查。HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。,旁间隔气肿,全小叶肺气肿,4血气检查：FEVl40预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)50 mm Hg。,5其他实验室检查：低氧血症：PaO255 mm Hg时，血红蛋白及红 细胞可增高，红细胞压积55诊 断为红细胞增多症。感染：痰涂片见大量中性白细胞，痰培养：常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。,五、诊断、鉴别诊断和病情分级,COPD 的漏诊和误诊,Stang P et al.Chest 2000;117:354S,COPD诊断的主要线索2008年GOLD修订版,*大于40岁，出现以下任何症状，应考虑COPD的可能性，进行肺功能检查。*症状本身不能诊断，但提示 COPD 的可能性。呼吸困难：进行性（随时间恶化）活动后加剧 持续性（每日都发生）患者诉说：喘气费劲、呼吸用力、气不够 用慢性咳嗽：可为间断、伴有多痰慢性咳痰：任何类型的痰量增多可能表明COPD危险因素的接触史：吸烟 职业粉尘和化学物品 厨房烟尘和燃料,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,1.COPD 的诊断方法2008年GOLD修订版,COPD的诊断1,以症状为基础*气道高反应性的症状：慢性咳嗽、咳痰（慢性咳嗽：开始间歇性进展每日咳嗽，很少仅有夜间咳嗽）*肺结构改变的症状：呼吸困难（进行性、持续性、活动后加重、感染后加重）、喘鸣和胸痛。,COPD的诊断2,具有危险因素的病史吸烟职业粉尘和化学物质烹调、油烟、燃料、烟雾个体因素：1抗胰蛋白酶缺乏，肺发育受影响因素，感染、经济地位,COPD 的诊断3,肺功能检查是 COPD 诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观FEV1（第一秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量）70%，FEV1 均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。,COPD的诊断4,哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于 COPD 不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为 COPD已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于 COPD,COPD 的诊断5（小结）,COPD诊断：根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。应用支气管扩张剂后FEVlFVC%70可确定为不完全可逆性气流受限。,2.鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,2008年GOLD修订版,COPD和哮喘的鉴别诊断,COPD,哮喘,中年后发病 症状缓慢进展 长期吸烟史 活动后呼吸困难 气流受限大部分不可逆,青少年发病(常常在儿童期)每日症状变化大常在夜间或清晨出现症状可同时并发过敏,鼻炎,和/或 荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆,COPD与支气管哮喘-1,哮喘和COPD虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同,COPD与支气管哮喘-2,部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床上与COPD很难鉴别 COPD和哮喘也可以发生于同一个患者；由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低,COPD规范化诊断和治疗,COPD 嗜中性细胞 部分气道高反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差,10%,哮喘 嗜酸性细胞 气道高反应 支气管扩张剂反应好 糖皮质激素疗效好,既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPD 支气管哮喘和COPD重叠综合征,大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征,COPD 和支气管哮喘-3,COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级(表)。气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度。FEVl下降与气流受限有很好的相关性，FEVl的变化是严重度分级的主要依据。结合临床症状及合并症的程度,3.病 情 分 级,COPD严重程度的肺功能分级,2008年GOLD修订版,Thank You!,