BPSD及国际神经病理性疼痛指南进展.ppt
,陆正齐中山大学附属三院神经病学科,Which of the following is NOT approved for the treatment of BPSD in dementia patients?MemantineRivastigmineGalantamineDonepezilRisperidone,Which of the following symptoms or behaviours can be reduced significantly by Memantine in behaviourally disturbed population?AgitationAggressionIrritabilityDelusionsAll,Antipsychotic use in dementia patients have been associated with the following:A.Increase in mortalityB.Increase in suicide rateC.Increase in cerebrovascular adverse eventsD.A+BE.A+C,BPSD-Definition,Behavioral&Psychological Symptoms of Dementia(BPSD):“Symptoms of disturbed perception,thought content,mood,or behavior frequently occurring in patients with dementia”IPA Consensus Conference,1996,Behavioral:,Aggression,violenceAgitationSleep disturbanceInappropriate eating behaviorDis-inhibitionRepetitive behavior and verbalizationWanderingHoarding,Psychological,DelusionHallucinationDepressionAnxietyEuphoriaLabile moodIrritabilityApathy/a-motivationPersonality changeDelirium including sun-downingReversal of circadian rhythm,Epidemiology of BPSD,1stexamination,64.3%had 1 BPSD symptomOnly 8.5%remained free of symptoms in 3 years 75%of dementia patients become depressed 33%have persecutory ideas 20%have aggressiveness 15%have hallucinationDevanand,et al.Arch Gen Psychiatry,54(3):257-263,1997Reisberg,et al.IntPsychogeriatr,8(Suppl 3):301-308,1996,案例,男性/77岁退休工人与妻女共同生活,首次到医院门诊(07年10月),居家，由妻子和保姆照料PHx:缺血性心脏病,深静脉血栓C/o 认知衰退2001年以来记忆力差前列腺癌后电切短时记忆差MMSE(5月7号)=12/30:人格改变,易激惹定向力障碍幻觉私家精神科咨询并开药艾斯能(卡巴拉汀)依从性差,诊断VaD可能(中度)+显著血管性危险因素 BPSD诊疗计划:血液检查脑CT检查后来证明有多个腔隙性脑梗再次使用起始剂量1.5mgBD艾斯能（卡巴拉汀）用氟哌啶醇0.5mg BD治疗BPSD,临床进展:08年2月,卡巴拉汀加量至6mg BD加用阿司匹林MMSE 重测=14/30行为症状：尽管使用氟哌啶醇，仍存在下列症状脱抑制情感爆发需要提醒才去洗澡幻觉,妄想照料者还有能力照料,临床随访08年10月-12月,有些症状得到改善但出现更多的BPSD夜间吵闹游荡“玩”大便骚扰他的妻子(也在OAH)药物治疗：晚上加1mg的氯羟安定(劳拉西泮),临床随访09 年4月*,在OAH中有显著的BPSD症状游荡玩大便攻击哭泣脱衣服很少有语言交流OAH 的工作人员和他的女儿都非常紧张药物治疗+美金刚5mg bd卡巴拉汀,阿司匹林,左旋多巴,劳拉西泮(?再尝试神经阻滞剂),临床随访09年5月,因为摔倒而停用lora仍有些BPSD症状 夜间吵闹+(停用劳拉西泮之后)攻击药物+可待因+佐匹克隆复习病例美金刚加量至10mg bd 停用可待因 不用抗精神病药,临床随访09年6月,BPSD 症状得到控制几乎不“玩”大便仍不愿用餐巾夜间游荡女儿和工作人员减轻了些压力,临床随访09年8月,BPSD症状得到很好的控制更精神了卡巴拉汀6mg BD美金刚10mg BD晚上佐匹克隆7.5mg prn阿司匹林80mg OM仍易流眼泪和失眠+晚上加10mg艾司西酞普兰,满意的结果,痴呆-药物治疗,胆碱酯酶抑制剂1,事实证明有助于改善轻度至中度痴呆患者的认知功能人们会把一次性的认知改善认为是症状改善潜在疾病还在以相同的速度进展AD 被认为是改善最多的疾病VD,PDD,DLB 很少 50%的患者没有获益认知有中度和少量改善但是,会转化为日常功能显著改善，并减轻照料者负担,胆碱酯酶抑制剂2,现有3种胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐(安理申)每日5mg 至每日10mg加兰他敏(力益临)4mg BD 至8mg BD PRC(每日)卡巴拉汀(艾斯能)1.5mg BD 至6mg BD几乎没有头对头比较研究效果可能相似SE:恶心，呕吐，腹泻，厌食，心动过缓，晕厥，失眠，抑郁加重等症状,美金刚新品种,美金刚针对神经递质谷氨酸美金刚与安慰剂相比，在对AD患者的认知测评，功能和行为测评上有改善作用已被批准:用于治疗中至重度AD,BPSD的管理,非药物药物,BPSD的非药物管理,非药物治疗应当在药物治疗开始之前，尽可能恰当地用在每个BPSD病例上可能的策略：照料干预环境干预行为干预有意义的活动辅助疗法,乙酰胆碱酯酶抑制剂用于治疗BPSD,减轻神经精神症状，特别是淡漠和幻视多奈哌齐(5-10 mg/d)卡巴拉汀(3-12 mg/d)NPI 得分19.5(妄想，抑郁，冷漠，脱抑制，易激惹，异常活动，睡眠)加兰他敏(8-24 mg/d)NPI 得分升高,美金刚为痴呆患者BPSD医学管理提供了一项重要的治疗选择,美金刚显著减少令人困扰的行为问题例如激越/攻击，易激惹和妄想美金刚延缓AD患者激越/攻击的出现美金刚对那些有行为问题患者特别有效:改善行为症状对患者的认知，功能和各领域均有治疗作用,国际神经病理性疼痛指南新进展,Topics,3,英国NICE指南(2010),EFNS指南(2006),指南制定的方法,2,指南制定的背景与目标,1,3,EFNS指南的NeP药物治疗推荐,EFNS指南的解读,4,EFNS指南（2006）制定的背景,已有发表的关于NeP的RCT研究、系统评价或Meta分析；但尚未有关于NeP治疗的指南或专家共识已报道的RCT研究是以疾病类型进行的，主要是PHN、PPN（以PDN为主），而关于TN、CP的RCT研究报道相对较少,欧洲神经学会联盟 2006 IF 2.437,通过检索Cochrane图书馆的中心数据库获得高水平的临床研究通过Medline和其他电子数据库Meta分析、综述及其他临床研究中的相关参考文献通过医药公司获得尚未发表临床研究数据根据神经病理性疼痛的疾病类型分别作出药物治疗推荐，主要针对PPN、PHN、TN、CP,EFNS指南（2006）制定的方法,32,EFNS：普瑞巴林是PHN,PPN，中枢性疼痛一线用药之一,欧洲神经学会联盟 2006,EFNS-European Federation of Neurological Societies-2006指南,EFNS指南特点将证据进行级别分类将神经病理性疼痛主要划分为四类，并分别推荐治疗药物痛性多发性神经病(PPN)（包括痛性糖尿病周围神经病变,DPN）疱疹后神经痛(PHN)三叉神经痛(TN)中枢性神经病理性疼痛(CP),Attal N,Cruccu G,Haanp M,et al,for the EFNS Task Force.EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.Eur J Neurol.2006;13:1153-1169.,EFNS指南,痛性多发性神经病(PPN)（包括痛性糖尿病周围神经病变,DPN）一线推荐：加巴喷丁，普瑞巴林和TCAs二线/三线推荐：拉莫三嗪，阿片，SNRI和曲马多疱疹后神经痛(PHN)一线推荐：加巴喷丁，普瑞巴林，局部用利多卡因（局部疼痛用）和TCAs二线/三线推荐：辣椒素，阿片，曲马多和丙戊酸盐三叉神经痛(TN)一线推荐：卡马西平和奥卡西平二线/三线推荐：外科手术中枢性神经病理性疼痛(CP)一线推荐：阿米替林，加巴喷丁和普瑞巴林二线/三线推荐：大麻素类，拉莫三嗪和阿片类,EFNS推荐NeP治疗的一线药物,EFNS推荐普瑞巴林、加巴喷丁 作为痛性多发性神经病（PPN）、PHN、Central Pain的一线用药之一卡马西平作为一线药物 只被EFNS用于TN,EFNS指南解读,NeP的患者多伴有睡眠障碍、焦虑/抑郁状态，生活质量受到影响；因此评价药物疗效时，除了关注缓解疼痛的效果，还应该关注是否能改善患者睡眠、提高QoL,大量临床研究结果证实：普瑞巴林、加巴喷丁可以 提高QoL；改善疼痛相关睡眠障碍,Attal N,et al.Eur J Neurol.2006;13(11):1153-69.,IASP专家共识(2007),专家共识的制定方法,2,专家共识的背景与目标,1,3,专家共识的NeP药物治疗推荐,IASP专家共识的解读,4,IASP专家共识（2007）制定的背景,2003年由Robert H.Dworkin等人发表了关于NeP的诊断及治疗的专家共识Dworkin RH,et al.Advances in neuropathic pain:diagnosis,mechanism,and treatment recommendation.Arch Neurol 2003;60:1524-34.2003年专家共识发表之后，出现了更多可应用的有效药物，e.g.2004年被FDA批准上市的普瑞巴林（pregabalin）,IASP关于NeP药物治疗的专家共识(2007),Aug，2009,由IASP NeuP SIG以及NeuP committee共同主办、赞助基于当时已发表的治疗指南、系统评价、Meta-分析、RCTs本专家共识已被美国疼痛学会，加拿大疼痛学会，芬兰疼痛学会，IASP成员拉丁美洲联合会和墨西哥疼痛学会的认同,IASP专家共识（2007）制定的方法,IASP专家共识（2007）关于神经病理性疼痛药物治疗流程的建议,神经病理性疼痛药物治疗的流程 明确神经病理性疼痛（NP）的诊断，评估疼痛的程度；如果诊断不明确，请参考疼痛专家或神经科专家的意见；明确和治疗NP的病因；如果不确定如何选择NP的病因治疗，请参考相应专家的意见；确定其他相关的伴随疾病（如心脏，肾脏，或肝脏疾病，抑郁，步态不稳），NP治疗可能会缓解或加剧上述疾病，或上述疾病可能需要调整剂量或增加额外的治疗监测；向患者解释诊断和治疗计划，确保患者对治疗的期望切合实际。,Step 1,明确NP诊断，病因，伴随疾病；评估疼痛；诊治计划的医患沟通,开始NP的病因治疗（如适用）开始使用以下的一种或多种药物对症治疗：一种仲胺类TCA（去甲替林，地昔帕明）或一种SSNRI药物（度洛西汀，文拉法辛）一种钙通道2-配体，加巴喷丁或普瑞巴林 对于局部的周围性NP的患者：可单独外用利多卡因或联合其他一线药物治疗 对于急性神经病理性疼痛，神经病理性癌痛，或发作性加重的剧烈疼痛的患者，和需要在一线药物滴定到有效剂量期间迅速缓解疼痛的患者，可单独应用阿片类镇痛药或曲马多，或者与其他一种一线药物联合治疗评估患者是否需要非药物治疗（如适合则开始进行此治疗）,Step 2,IASP专家共识（2007）关于神经病理性疼痛药物治疗流程的建议,病因治疗 应与 对症治疗 同时开始进行,IASP专家共识（2007）关于神经病理性疼痛药物治疗流程的建议,再次评估疼痛程度和健康相关的生活质量 如果疼痛大部分缓解（例如，平均疼痛降低到3/10），并且药物副作用可耐受，继续原治疗 在充分的用药尝试时间后，如果疼痛仅部分缓解（例如，平均疼痛仍然4/10）（见表3），增加一种其他的一线药物 在充分的用药尝试时间并达到目标剂量后，如果疼痛没有缓解或没有充分缓解（例如，疼痛程度降低30%）（见表3），更换另一种一线药物 如果一线药物的单独和联合治疗均失败，考虑第二和第三线药物治疗或将患者推荐至疼痛科专家或多学科疼痛中心,Step 3,Step 4,适当的时间评估治疗效果,一线药物:2亚基钙通道类：普瑞巴林，加巴喷丁加巴喷丁药代动力学复杂，呈非线性，需要每日三次服药，低剂量开始，缓慢加量普瑞巴林呈线性药代动力学，起始剂量即有效，剂量调整更快，可在12周完成，控制疼痛更为快速,IASP NeuPSIG：2007指南(Neuropathic pain special interest group),IASP NeuPSIG：2007指南(Neuropathic pain special interest group),其他一线药物:抗抑郁剂：能够双重抑制5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取，包括：TCAs：三环类抗抑郁剂如去甲替林，地昔帕明小剂量开始，夜间给药，缓慢加量优点是成本低，每日一次给药，但抗胆碱能副作用明显，可导致体位性低血压和心脏毒性SSNRIs：选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂如文拉法,辛度洛西汀。据报道抗抑郁制剂与自杀念头有关联，因此应仔细权衡利弊局灶性利多卡因：适用于疼痛局限时,IASP：International Association for the Study of Pain,Dworkin RH,OConnor AB,Backonja M,et al.Pharmacologic management of neuropathic pain:evidence-based recommendations.Pain.2007;132:237-251.,二线药物：应用于一线治疗药物效果不好时阿片类止痛剂优点是能够快速止痛，但由于存在众多长期性的风险，如免疫学改变，性腺减退，痛觉过敏和滥用、成瘾等，因此不推荐为一线药物曲马多效果较阿片类差，也存在成瘾性，但风险相对较低,IASP NeuPSIG：2007指南(Neuropathic pain special interest group),英国NICE指南(2010)解读,指南制定的背景,神经病理性疼痛是外周或中枢神经系统原发性损害或功能障碍所导致的疼痛神经病理性疼痛患者因对很多药物易产生耐受性，和/或治疗药物相关的不良反应而难以治疗目前缺乏对神经病理性疼痛药物治疗的共识,通过多项研究评估不同药物治疗21种不同的神经病理性疼痛的疗效，从而得出合理治疗推荐归纳104项关于抗抑郁药、抗癫痫药、镇痛药和局麻药的随机、安慰剂对照和头对头对照试验结果研究中主要评估指标：疼痛评分减少 30%、疼痛评分减少 50%、患者总体改善情况和不良反应,指南制定的方法,普瑞巴林是唯一被批准用于中枢和外周神经病理性疼痛的药物,神经病理性疼痛推荐治疗药物批准的适应症(2010年3月),指南推荐的治疗方案,普瑞巴林阿米替林度洛西汀,如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考虑换药或联合应用其他药物：应用阿米替林未达目标，应换用或联用普瑞巴林,如二线治疗疗效不佳，应考虑：口服曲马多或联合应用二线药物对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因局部治疗,一线治疗推荐,二线治疗推荐,三线治疗推荐,循证医学:指南推荐普瑞巴林,1 Dubinsky RM,et al.Neurology 2004(63)6:959-65.2 Attal N,et al.Eur J Neurol 2006(13)11:1153-69.3 NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE 2010.4 Moulin DE,et al.Pain Res Manag.2007(12)1:13-21.5 Suarez L.Diabetic Microvascular Complications Today.2006;May/June:21-22.6 Bloomington(MN):Institute for Clinical Systems Improvement(ICSI),2008,84.7 Pain 132(2007)237251.,Thank You!,
