BPH的药物联合治疗.ppt
BPH的药物联合治疗,哪些患者能够受益？,LUTS并非单一由BPH引起,Anatomical enlargement of the prostate,Symptomatology,Urodynamically proven obstruction,ED,LUTS,Hald T.Prostate 1989.,BPH药物联合治疗,LUTS1受体阻滞剂5还原酶抑制剂多沙唑嗪非那雄胺1受体阻滞剂M受体阻滞剂多沙唑嗪托特罗定LUTSED1受体阻滞剂PDE5还原酶抑制剂多沙唑嗪西地那非,BPH药物联合治疗,1受体阻滞剂5还原酶抑制剂,BPH的症状产生机制,5还原酶抑制剂的作用机制,1受体阻滞剂的作用机制,Chatelain C et al.Benign Prostatic hyperplasia.2000,PREDICT研究,Prospective European Doxazosin and Combination Therapy Trial前瞻性、随机、双盲、对照研究试验中心法国、德国、意大利、荷兰、比利时、卢森堡、英国的90个试验中心,Kirby R,et al.Urology 2003;61(1):119-126,试验设计,Kirby R,et al.Urology 2003;61(1):119-126,1,结果：IPSS与基线值的改变,多沙唑嗪(n=249),非那雄胺(n=237),多沙唑嗪+非那雄胺(n=261),安慰剂(n=252),*,*,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,8.3 0.4,6.6 0.4,8.5 0.4,5.7 0.4,*p0.0001 vs 安慰剂;p0.01 vs 非那雄胺,Kirby R,et al.Urology 2003;61(1):119-126,结果：Qmax与基线值的改变,多沙唑嗪(n=236),非那雄胺(n=228),多沙唑嗪+非那雄胺(n=252),安慰剂(n=245),*,*,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,3.6 0.3,1.8 0.3,3.8 0.3,1.4 0.3,4.5,*p0.0001 vs 安慰剂;p0.0001 vs 非那雄胺,Kirby R,et al.Urology 2003;61(1):119-126,急性尿潴留及TURP的发生率,Kirby R,et al.Urology 2003;61(1):119-126,在一年的治疗中，多沙唑嗪改善BPH症状和尿流率显著优于非那雄胺联合治疗并不能提高多沙唑嗪单药治疗的疗效三种治疗方案都良好耐受，联合用药的不良事件多于单独用药非那雄胺未体现出减少AUR和手术的特点,PREDICT：结论,Kirby R,et al.Urology 2003;61(1):119-126,PREDICT：带来的疑问,经过一年的治疗中，非那雄胺的疗效与安慰剂等同在1受体阻滞剂的基础上加用非那雄胺并不增加疗效这些结果是否与其它试验的结果一致？,MTOPS研究,Medical Therapy of Prostatic Symptom规模最大、时间最长的BPH药物治疗研究研究1受体阻滞剂、5还原酶抑制剂、两类药物联合应用的长期疗效,McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,试验设计,McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,第一终点(*)检测药物治疗是否能够阻止或延缓BPH的临床进展，临床进展的定义如下：AUA症状评分增加4分以上发生AUR尿失禁因BPH导致的肾功能不全反复尿路感染,(*)Define as the time from randomization to the first occurrence of any of the five BPH progression events defined above,临床方案,McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,第二终点需要BPH相关的侵入性手术评估AUA症状评分，Qmax,QoL,等,临床方案,McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,PSA基础值与终点事件的关系,每100患者年中的终点数,PSA1.4,PSA1.41.9,PSA4.0,McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,P0.001,前列腺体积基础值与病情进展,McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,BPH临床进展：第1年的结果与PREDICT相似,McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,联合治疗的终点发生率最低(5.5年),McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,34,39,66,危险性下降,多沙唑嗪,非那雄胺,联合治疗,治疗4年后AUA评分的改善,安慰剂,多沙唑嗪,非那雄胺,多沙唑嗪非那雄胺,AUA评分较基线值的改变,多沙唑嗪显著优于非那雄胺(P=0.002)联合治疗显著优于单药治疗(P0.05),McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,治疗4年后Qmax的改善,安慰剂,多沙唑嗪,非那雄胺,多沙唑嗪非那雄胺,Qmax较基线值的改变(mL/s),多沙唑嗪优于非那雄胺联合治疗显著优于单药治疗(P0.01),McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,AUR发生率(5.5年),多沙唑嗪可以延缓AUR的发生非那雄胺可以减少AUR的发生联合治疗效果最佳而总的AUR发生率都较低,McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,手术发生率(5.5年),多沙唑嗪可以推迟进行手术的时间非那雄胺可以减少手术的比率联合治疗效果最佳总的手术率都较低,McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,不良事件发生率,McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,MTOPS结论,BPH总体的病情进展非常缓慢BPH病程进展中，主要是症状的进展，AUR和需要手术治疗的比率较低不同PSA水平、前列腺体积大小的患者病情进展不同,McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,MTOPS结论,治疗的前期（第一年），多沙唑嗪疗效显著优于非那雄胺，联合治疗不带来进一步改善长期治疗，多沙唑嗪和非那雄胺都有显著疗效，并延缓病情发展多沙唑嗪改善症状优于非那雄胺非那雄胺减少AUR和手术优于多沙唑嗪联合治疗的长期疗效最好，终点事件降至最低,McConnell,etc;NEJM;2003,349:2387-2398,BPH联合用药1受体阻滞剂作为首选用药缓解LUTS，1受体阻滞剂起效快，疗效好，良好耐受BPH进展中约80是症状的进展MTOPS试验证实了联合治疗在BPH长期治疗中的作用选择联合治疗，应考虑危险性高的患者如：前列腺体积40ml、PSA水平4ng/ml其他因素：如年龄、经济能力等,总结：BPH的药物治疗,Ji Youl Lee et al,BJU,June,2004,BPH的药物联合治疗,BPH+OAB1受体阻滞剂M受体阻滞剂,前言,BPH药物治疗“Class ceiling?”估计50%的由BPH导致BOO患者会出现OAB症状，（有研究提示为3060）BOO导致的膀胱压力增高是OAB的主要原因-blocker改善IPSS约56分，5-inhibitor 约34分，联合治疗约67分“Class ceiling?”,试验设计,美国和韩国两个中心前瞻性研究，入选204有症状的BOO患者排除标准：PSA6ng/ml曾做过手术，或正在使用受体阻滞剂，M受体阻滞剂，非那雄胺有心，脑，肾疾病，糖尿病的患者,Ji Youl Lee et al,BJU,June,2004,试验设计,进一步检查：IPSS,DRE和试验室常规检查：尿常规，PSA，肌苷等特殊检查：压力流率测定PVR（通过TRUS）60名PVR150ml的患者被排除最终入选144名患者,Ji Youl Lee et al,BJU,June,2004,试验设计,通过尿动力学检查，10cmH2O为区分BOO及BOO合并OAB的标准所有患者使用多沙唑嗪（可多华，Cardura）24mg治疗3个月，如果IPSS减少3分以上作为有效标准。否则，加用tolterodine 2mg Bid 2个月评价各组治疗效果（具体分组情况见后）,Ji Youl Lee et al,BJU,June,2004,患者基线情况,53的患者是单纯BOO，47的患者同时有BOO合并OABBOO/OAB患者年龄显著偏大，IPSS评分更高PSA,Qmax,PVR无显著差异,Ji Youl Lee et al,BJU,June,2004,试验结果,144,76（53）,68（47）,16（21）,60（79）,24（35）,44（65）,Yes,Yes,No,No,6(37%),32（73）,副作用分析,Ji Youl Lee et al,BJU,June,2004,两例AUR患者停用托特罗定并留置尿管24小时后均缓解。,结论,对于单纯BOO和BOO合并OAB，可多华单用及联合治疗总体疗效85可多华对单纯BOO患者疗效达79对BOO合并OAB患者，联合治疗可以提高疗效73联合治疗的安全性更高于托特罗定单药治疗?（No Answer）,Ji Youl Lee et al,BJU,June,2004,BPH 药物治疗,Add OAB Medication,Continue,Failure,Success,BPH的药物联合治疗,BPH+ED1受体阻滞剂PDE5还原酶抑制剂,De Rose AF,et al.International J.of Importence Research.2002;14:50-53,年龄、LUTS与性功能的下降,Age effect,LUTS effect,LUTS effect,LUTS effect,可多华对性功能有改善作用,JOHN M.FITZPATRICK and FRANOIS DESGRANDCHAMPS*，2 0 0 5 B J U,可多华与万艾可具有协同作用？,海绵体的收缩受到两方面的调节交感神经通过去甲肾上腺素抑制勃起作用非肾上腺素能系统通过NO起到血管扩张的作用万艾可抑制5-磷酸二酯酶，促进NO的释放多沙唑嗪可通过抑制交感神经，拮抗去甲肾上腺素的抑制作用万艾可与多沙唑嗪联合治疗ED具有合理性,万艾可和可多华联合治疗非器质性ED的探索性试验,60天,De Rose AF,et al.International J.of Importence Research.2002;14:50-53,非器质性DE,万艾可治疗效果不佳,入选试验 n=28,万艾可+安慰剂,万艾可+可多华,IIEF,万艾可和可多华具有协同作用,IIEF基础值：6-10,IIEF基础值：11-16,De Rose AF,et al.International J.of Importence Research.2002;14:50-53,注：有其他研究显示，与1受体阻滞剂合用时，万艾可的剂量如果超过25mg，部分患者有出现低血压的可能。故服用受体阻滞剂后4小时内应避免服用50mg或100mg的万艾可，25mg不受限制。,结论,对于BPH伴ED患者，联合应用可多华与西地那非可以改善LUTS及ED症状,Take Home Messages,BPH：1受体阻滞剂首选PSA4.0ng/ml，体积40g1受体阻滞剂5还原酶抑制剂多沙唑嗪非那雄胺BPH+OAB:1受体阻滞剂（5还原酶抑制剂）M受体阻滞剂多沙唑嗪托特罗定LUTSED1受体阻滞剂PDE5还原酶抑制剂多沙唑嗪西地那非,谢谢！,
