APACHE评分系统.ppt

,APACHE评分系统,ICU 常用评分系统,非特异性病情严重程度评分 可广泛用于多种不同疾病的评估，适宜在原发疾病不同的患者间进行比较。APACHE II 急性生理和慢性健康状况评分TISS 治疗干预评分系统MODSSOFALODS特定器官功能障碍评分 针对单一的疾病，与传统的非特异性评分系统相比能更好的地反映病情和预后。Ranson评分、创伤评分Murray的肺损伤评分,APACHE-1985,APACHE-的改进、应用和局限,APACHE-1981,APACHE-的产生和局限,APACHE-2006,APACHE-1991,PACHE-的主要变化,内容,APACHE-的主要改动,APACHE,急性生理和慢性健康评分,急性生理学评分(acute physiology core，APS)，反映急性疾病严重程度,它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即“生命体征”和血液化验为基础,慢性健康评分(chronic health score,CHS)患病前的慢性健康状况,APACHE的产生背景,为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法,60年代末70年代初ICU的崛起科研的需要不同患者病情的评价标准治疗效果评价医疗费用的控制,APACHE-的发展,1978年在美国健康治疗财政署的资助下，由华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组开始进行评分的研究工作。经过3年努力和对2000份病例的研究，Knaus小组于1981年提出了APACHE原型(即APACHE-),名称：Acute Physiology and Chronic Health Evaluation组成:(1)反映急性疾病严重程度的急性生理学评分(acute physiology score,APS)(2)患病前的慢性健康状况评分(chronic health score,CHS).,APACHE-,APS评分 包括基本的生命体征和反映全身主要器官系统功能的最常用的化验指标。病人进入ICU后32小时内，检查并记录其34项生理学指标，以最差值进行评分，每项参数分值0-4分，各项分值之和即为APS 0-128分；,APACHE-,CHS评分反映病人进入ICU前3-6月的健康状况，包括A、B、C、D4个等级A:健康；B:轻到中度活动受限的慢性疾患；C:症状严重,但不严格限制活动的慢性疾患；D:活动严重受限的慢性疾患(卧床不起或者需住院治疗)APACHE总评分=APS+CHS 其范围为0-A至128-D。得分越高，病人预后越差。,APACHE-的局限,Knaus等将APACHE-用于582例ICU患者，发现 APACHE-分值与病死率及每一组患者接受治疗 的程度密切相关，但用于预测个体患者存活率 或治疗需求时，其误差可高达11%,APACHE-适用于ICU群体患者治疗结果比较，而 不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的 预测,数据采集复杂，项目太多，不易推广，且某些项 目记分欠明确或权重欠妥,受治疗因素影响,APACHE-Knaus1985,Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以使APCHE系统进一步完善，更加实用。Knaus小组对全美13个ICU的5030份非冠状动脉搭桥手术病例确认 数据库的研究，经过4年的修改，对APACHE-删繁就简，于1985年提出了APACHE-的修改本APACHE-。PACHE-公式中引用了45种急性疾病的权值,英文名称Acute Physiology,Age and Chronic Health Evaluation组成急性生理评分(APS)12项生理指标年龄评分慢性健康评分(CHE),APACHE-的改进,将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检测 有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、白蛋白、中心静脉压及尿量等删去，由原来的34 项变成12项，更方便实用,对急性肾衰竭和昏迷给予更高的分值,APS 记录患者入ICU 后前24小时内最差值，缩短 检测时间，减少评分结果受治疗的影响,根据ICU最初24小时的指标按公式计算患者的预后,CHS也进行了相应改动，将年龄和既往健康状况换 算成具体的分值,取消了AD的等级；反映年龄、免疫缺陷以及慢性心、肺、肾或肝脏疾病的影响,加入了手术状况如急诊手术的评分,APACHE-,APACHE-要求12项APS必须全部获得,以排除因将所缺参数项视为正常所带来的误差。APACHE-简便可靠，设计合理，预测准，目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统,急性生理学评分（A）年龄（B)慢性健康状况评分（C）,APACHE-的三部分,基本原则,APS包括12项生理指标，应当选择入ICU最初24小时内的最差值对于大多数生理指标而言，入ICU最初24小时内的最差值指最高值或最低值 同时记录各个指标在最初24小时内的最高值和最低值，并根据附表分别进行评分，应当选择较高的分值,1.APS部分（A）,中国病理生理学危重病医学专业委员会,1.APS部分（A）,中国病理生理学危重病医学专业委员会,Glasgow评分,1.APS部分（A）,Glasgow积分E十V十M,APS部分=11项生理评分总和+（15-GCS）,前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1-4分，正常为0分。在评价肺氧合功能时，如吸氧浓度（FiO2）0.5，用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标；如FiO2 0.5，则用肺泡-动脉氧压差（A）DO2作为评分指标。,FiO2不同时使用不同的指标评价氧合,对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无血气分析则以静脉血HCO3代替。如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的记分加倍。第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分。而APACHE评分越高，表示病情越重，故以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE评分越高病情越重的原则。注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！,GCS 5-3-1 评分,2.年龄(B)和慢性病(C)评分,*指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。,C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。,呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，CO2潴留（高碳酸血症）、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（5.33kPa），或需呼吸机支持。肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。,肾脏：接受长期透析治疗。应用治疗影响感染的抵抗力，出现免疫功能障碍：如接受免疫功能抑制治疗，、化学治疗、放射治疗、长期或近期使用大剂量类固醇激素，或罹患疾病影响感染的抵抗力，如白血病、淋巴瘤和AIDS,Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分。,急性生理学评分（A）+年龄（B)+慢性健康状况评分（C）,总计分,评分范围0-71分，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高,APACHE-II,APACHE-II 评分在15-20分以上属高危患者,评分判断,Knaus等认为评分每增加5分，病死率呈显著增加，0-4分，病死率约1.9%，5-9分，死亡率显著上升至3.9%，30-40分的，死亡率可高达73%，而35分以上病死率高达84%,计算 APACHE-II 评分,预期病死率的计算,ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-II 评分 x 0.146)+(0.603,若为急诊手术)+(诊断分类系数),根据以下公式计算预期病死率,判断是否为急诊手术,（由计划手术开始24小时内进行的手术）,根据APACHE-II评分，将患者按照个诊断分类进行划分，采用公式ln(R/1-R)可以得到死亡概率。其结果以0.5为界，0.5以下为预测死亡，0.5以上为预测存活，其较客观全而，具有高度灵敏性和阴性预测价值。,入ICU的诊断分类系数（或权重）,主要病种及其风险系数（非手术类）,主要病种及其风险系数（非手术类）,主要病种及其风险系数（非手术类）,主要病种及其风险系数（非手术类）,主要病种及其风险系数（非手术类）,主要病种及其风险系数（非手术类）,主要病种及其风险系数（手术类）,主要病种及其风险系数（手术类）,主要病种及其风险系数（手术类）,主要病种及其风险系数（手术类）,主要病种及其风险系数（手术类）,主要病种及其风险系数（手术类）,主要病种及其风险系数（手术类）,例如：1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为1.684。代入公式得：Ln(1/RR)=3.517+(170.146)1.684+0.603=2.1161/RR=0.1205R=0.108，即该病人的死亡风险率为10.8%。如将个体死亡风险率相加（R），再除以病人数（N），即可获得群体死亡风险率。,主要临床应用:,评估病情，有利于制定治疗方案。研究发现，危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHE评分有密切关系，评分越高，所需的监测治疗密度越大，而对于评分较低的所谓“低风险监护收容”（low-risk monitored admission）成员，预测和实际结果均不需要特别的监护。,用评分选择手术时机：某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎(GP)是否需要手术？选择何时手术？,用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果：用动态危重疾病评分来观察药物疗效和医护措施的效果不仅适合，而且能够提供明确的量化数据，利用不同的评分方法从任何一个角度来进行评价。1997年Barie等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究中报告，此疗法的临床效果与APACHE分值明显相关。APACHE分值高，提示预防腹腔感染的失败率高。,危重疾病评分与质量控制：病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势。但是如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。APACHE提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。,危重疾病评价与入住ICU时间：许多研究显示，危重疾病计分与入住ICU（或特护）时间及住院时间明显相关。早期确诊MODS和每日进行MODS评分，有助于预测疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于减少住院时间是非常重要的。对于危重患者来说，无论是死亡还是存活，MODS的发生强烈预示着入住ICU时间的增加。还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关。,危重疾病的评分与医疗费用：一份报告指出，美国医院内危重患者约占15%，然而，其医疗费用等于其余85患者的医疗费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频度越高。有许多研究显示，医疗费用与疾病的严重程度明显相关。,用危重疾病评分控制组间的可比性：在临床研究中，无论回顾性研究抑或前瞻性研究，我们总希望将实验组和对照组以及实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现这一目的。采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例，控制组内和组间的可比性。,APACHE系统评价,判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能否准确地预计病人全体或群体的死亡风险率。Knaus等将APACHE用于美国13所医院的5815例ICU患者，发现APACHE分值与病死率之间存在明显的正相关，预测正确率达86%，表明APACHE是一种较好的疾病严重度评分系统。,APACHE II系统的一个重要特点是特定评分的相关病死率与疾病分类密切相关。某些情况如冠状动脉搭桥手术、药物过量和急性哮喘等评分较高，但是预计病死率较低。当采用APACHE II系统进行不同患者人群之间的比较时，这一点极为重要。有些研究发现APACHE II的预后评价不能令人满意。其研究对象通常是最初的数据库中患者人群很少或根本无关的患者，如AIDS患者、手术后即刻和创伤患者。APACHE II存在患者的选择偏差。如对于充血性心力衰竭和多脏器功能衰竭综合症的患者预后并不准确。APACHE II评分入院后早期评定意义可能更大。尤其是各参数取刚入院时未受治疗干预的数值,其对病情和预后的判断应更准确，可以最大程度地消除治疗对评估结果的影响和干扰。,科研需要：1，用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系；2，用评分作为评价疾病严重程度的统一标准；3，危重疾病评分用于学术交流：在临床会诊、病例讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以较准确地描述疾病的严重程度，言简意赅。在学术交流时，用评分描述病情有利于学者之间的沟通。,通过APACHE评分可以指导ICU资源的合理利用，把监测、治疗的重点放在真正需要的病人。已有报告将APACHE评分作为指导第二个24小时操作的依据。,预测预后：许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后及严重并发症关系密切。有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防（例如ARDS、DIC、MODS），及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于预防并发症的发展。,可对个体（individual）和群体（group）死亡风险（R）进行预测。公式为Ln(1/RR)=3.517+(APACHE总分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）。其中Ln表示自然对数，病种风险系数。,APACHE-软件 陈道军-2002,APACHE-局限性,APACHE-存在患者选择偏差，如对于充血性 心力衰竭和MODS的患者预后并不准确。某些 情况如冠状动脉搭桥手术、药物过量和急性 哮喘等评分较高，但预计死亡率较低,该系统在设计时并非用于预计个体患者的死 亡率，在采用0.50作为预计住院死亡率的临 界值时，大约有15%的误差,然而，一些研究 者监测APACHE-II随时间的动态改变，用于 评价个体患者的预后。,APACHE-Knaus1991,Knaus及其同事深入研究了美国40个ICU的17440 患者，平均分为原始数据库和确认数据库。住ICU时间少于4小时的患者、年龄在16岁以下的 患者，以及烧伤或因胸痛收入ICU以除外心肌梗死 的患者不包括在内。冠状动脉搭桥患者作为独立 的人群进行分析。并使用Logistic回归方法进行 统计分析，于1991年又提出了APACHE-,APACHE-在APACHE-的基础上作了许多改进，设计更为科学，多数研究证实APACHE-对病死 率的预测准确度大大提高,APACHE-,APS参数由原来的12项扩展到17项，增加了24 h尿量、尿素 氮、白蛋白、总胆红素、血糖5个参数；去除血HCO3-和K两个 不符合统计学低限度的变量，同一参数不同变化程度间的分 值扩大，总分值增大（0-192分）,酸碱失衡评分(由pH和PCO2共同决定)代替APACHE-II中的PH单 独得分，分值（0-48分）,年龄和CHS评分细化，分值比例有所提高，年龄分值（0-24分）,取消Glasgow昏迷评分方法，以APACHE-神经学评分代替,根据病人对疼痛或语言刺激的反应和运动功能损害程度进行 评分,死亡危险率预测公式变化 ln(R/1-R)=患者入ICU的主要疾病分值+患者入ICU前接受治 疗的场所分值+APACHE-总分值 x 0.0537,年龄和CHS评分细化，分值比例有所提高，年龄分值（0-24分）,强调使用病人到达ICU时最原始的生理学数值，以排除入ICU后 治疗和人为因素的影响。,APACHE-,APACHE III是由APACHE Medical Systems Inc.所开发的一项商品，所以没有公开其回归方程系数，使用较APACHE-复杂，因此限制了这一评分系统的广泛应用以及对它的评估。,APACHE III增加了诊断分类的数量,需要更大的确认数据库；但其某些诊断分类的原始数据库中仅包括了不足50名患者。,具有采用指标多,资料收集困难,评分方法独特,计算复杂的缺点,因而阻碍了其临床推广程度.,APACHE-软件 陈道军-2006,APACHE-2006-Zimmerman,第一是有关缺失实验室数值的处理。此前的模式默认缺失值为“正常”，现在引进了APACHE重症监护系列软件客户数据中的延后规则，也就是说，如果有缺失值就使用前一日的数值，而如果前一日的数值也缺失，就使用两日前的数值，依此类推,第二项改动是把从其他ICU转入的患者排除在外，这么做是因为入住ICU前大量的临床干预和生命支持会使患者入住ICU第一日的生理值的预测作用出现偏差,45个医院104个ICU的116209例,APACHE-,最重要的改动还有更新主要疾病的目录，已有的94 种疾病被扩展到116种。疾病目录的增加及细化使其 对病死率的预测更为准确,第三项改动是增加了5个参数(机械通气、镇静或肌 肉松弛时能否评价GCS、AMI的溶栓治疗、调整GCS评 分方法、将先前住院时间作为连续变量),APACHE-的临床实际意义还有待进一步观察和评价,APACHE的临床意义,APACHE评分不仅能客观评价危重患者面临死亡或严重并发症的危险，还广泛用于评价治疗措施、资源利用、质量控制、ICU 周转和使用率、医疗费用、病愈后生活质量、残疾状况、医疗和护理工作质量、医院和科室管理、领导决策等。甚至还用来评价继续医学教育、训练及效果；在学术交流方面也有了统一的尺度,APACHE的展望,现代ICU水平的不断提高，新技术、新的治疗措施不断出现，患者的病死率较前大大降低。这提示，针对不同地区、不同人群、不同时期的患者，进行危重病评分时应适当调整某些参数及其权重。APACHE评分系统本身也在不断进行重新验证、及时更新，以便更好地应用于当前的患者群,尽管APACHE仍采用了患者入ICU后第1个24小时最差的12项APS分值,但 Knaus等认为,如果APACHE 能在急诊室或患者入ICU时进行评定,意义更大,因为这样可以最大程度地消除治疗对评分结果的影响,因此他们推荐使用患者入ICU时的APS。究竟是患者入ICU后的最初APS更有意义,还是前24小时内最差的APS更有价值,有待进一步的研究,CASE 1,男，71岁，因意识障碍5天来急诊就诊。既往有COPD病史40余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1 mol/L，红细胞比积：26.7%,白细胞计数：15.400/L。血气分析：Ph值 7.25，氧分压 67mmHg.神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反应正常。,A,T:37.3=0 HR:102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2:67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K:3.56mmol/L=0 Na:143.4mmol/L=0 Cr:51.1 mol/L=2 红细胞比积：26.7%=2 白细胞计数：15.400/L=1 Glasgow:15-12=3,合计得分11,B,年龄的分：71岁=5合计得分：5分,C,慢性健康计分：COPD=5合计得分：5分A+B+C=21分,CASE 2,女性，65岁，黑便2天。肝硬化病史10余年入院时检查如下：T:36.6，HR:98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K:3.68mmol/L，Na:142.4mmol/L，Cr:52.5 mol/L，红细胞比积：24.5%,白细胞计数：8.600/L。血气分析：Ph值 7.4，氧分压 90mmHg.神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁眼反应正常。,A,T:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5 mol/L=2红细胞比积：24.5%=2白细胞计数：8.600/L=0Glasgow:15-14=1,合计得分5,B,年龄的分：65岁=5合计得分：5分,B,年龄的分：65岁=5合计得分：5分,C,慢性健康计分：肝硬化=5合计得分：5分A+B+C=15分,CASE 3,患者，男性，27岁，主因电击后意识丧失7分钟来院就诊。既往体健。入院时查：T:36.3，HR:0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K:4.1mmol/L，Na:141mmol/L，Cr:79.4 mol/L，红细胞比积：31.6%,白细胞 计数：7.700/L。血气分析：Ph值7.2，氧分压39mmHg.神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应 均无反应。,A,T:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4 mol/L=0红细胞比积：31.6%=0白细胞计数：7.700/L=0Glasgow:15-3=12,合计得分31,B,年龄的分：27岁=0合计得分：0分,C,慢性健康计分：无=0合计得分：0分A+B+C=31分,病例1,病例2,谢谢,