AMI与急诊溶栓.ppt

急性心肌梗死的急诊救治,广州医学院第一附属医院急诊科梁子敬 教授,本课重点内容,临床表现、心电图、心肌损伤标记物院前急救(现场处理与转运）急诊室急救：*缺血性胸痛筛查处理程序和时间目标*一般处理*AMI急诊溶栓,定义 心肌梗死(myocardial infarction)是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所至。,临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌损伤生化标记物浓度升高以及心电图S-T抬高，病理Q；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,动脉粥样硬化和血栓形成:一个进行性过程,年龄增长,正常,脂纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破裂/裂纹和血栓形成,心肌梗死,中风,严重的下肢缺血,无临床特征,心血管死亡,心绞痛一过性脑缺血发作间歇性跛行/PAD,主要病因,冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足。当血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重缺血持续1小时以上，即可发生急性心肌梗死。,病理,1 冠状动脉闭塞：管腔内血栓形成 粥样斑块破溃 斑块下出血2 心肌病变：始发 少数心肌坏死 1小时以上 大部分心肌凝固性坏死,急性心肌梗死的病理,时间=心肌 20分钟内 可逆性损害 20分钟3小时 心肌坏死发展速度最快 坏死心肌数量急剧增加 6小时 心肌坏死速度相对减慢,病理生理,心室舒张功能和收缩功能障碍。严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。,急性心肌梗死引起的心衰称为泵衰竭Killip分级法：级 无明显心力衰竭；级 有左心衰竭；级 有急性肺水肿；级 有心源性休克,临床表现,一、先兆 痛最先出现 新发心绞痛/原有心绞痛加重、间歇期缩短,二、AMI形成 持续缺血性胸痛（一）典型 压榨样胸骨后剧痛，可向左上臂、左肩、颌部放射，持续20分钟以上，伴烦躁不安、出汗、恐惧，含服硝酸甘油10分钟不缓解，可伴心律失常、休克、心衰、心跳骤停。,（二）不典型 1.无痛 2.首发表现：休克 心衰 心律失常 昏厥 猝死 呼吸困难 上腹痛 胃肠道症状,三、体征 血压不稳 痛苦面容 心律失常、心衰、肺水肿的相应体征 S4心室舒张功能障碍 S1低钝收缩功能障碍,心电图,（一）特征 1.典型：ST段抬高弓背向上（向损伤区）病理Q波（向透壁坏死区）T波倒置（向缺血区）2.不典型 ST段普遍压低大于0.1mv 始终无Q波,(二)动态演变过程:数小时内 高大T 数小时后 S-T抬高，弓背向上 数小时2天 病理Q 数日2周 S-T回落基线、T低平 数周数月 T呈V型（三）定位和定范围,心肌梗死示意图,急性前间壁心肌梗死超急性期,表 心肌梗死的心电图定位诊断导联 前间壁 局限 前侧壁 广泛 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后 前壁 前壁 壁V1+V2+V3+V4+V5+V6+V7+V8+aVRaVL+-aVF+-+-+-+-,二维超声心动图几秒 缺血区室壁运动减弱、反 常运动5分钟 缺血区室壁变薄,实验室检查,血清心肌损伤生化标记物：心肌结构蛋白及其分解产物、心肌酶1 肌红蛋白 早期指标.心肌、骨骼肌中的低分子色素蛋白，.迅速从梗死心肌释放，.敏感性高，特异性低，.早期检出后，应再通过“确定指标”证实,2.肌钙蛋白T、I（cTnT、cTnI）确定指标.损伤心肌释出的心肌结构蛋白轻链；.迅速释放，持续时间长；.敏感性、特异性都最高，.快速床旁试条定量、半定量快速诊断.诊断标准值超过参考组的99%,3 磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）确定指标.心肌酶.早溢出，持续时间短.特异性仅次于肌钙蛋白.诊断标准：测得最高值大于正常上限的两倍 CK-MB/CK 6%,表1 AMI的血清心肌标记物,肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB cTnI cTnT 出现时间（h）1-2 2-4 3-4100%敏感（h）4-8 8-12 8-12峰值时间（h）4-8 10-24 10-24持续时间（d）0.5-1.0 5-10 5-14 2-4,院前急救（现场处理与转运）,1.院前急救程序(1)急救医务人员迅速赶到发病现场(2)尽快采集病史、体格检查(3)立即描记18导心电图，评估病情(4)缓解疼痛，维持生命体征(5)院前溶拴/迅速转送医院行PCI,院前急救与院前溶栓的相关概念,急救指挥中心 住院病房现场 救护车 急诊室 导管室 EICU CCU 院前 ICU 药物溶栓door to door door to needle door to balloon,院外,院前溶栓的目的,在不可逆损害发生前重建心肌再灌注，挽救频死心肌预防缺血或再梗塞策略：药物溶栓、抗栓治疗,症状确定,拨打急救电话,急诊,实验室检查,院前,再灌注治疗初始过程中的延误,心肌细胞损伤不断增加,时间就是生命！,Circulation.2004;110:588-636.,AMI患者的运输和初始再灌注治疗时间目标,EMS 运输,发作,急救服务电话,EMS 现场鼓励12导联ECGs.如果条件允许，并在30分钟内（EMS-to-needle），可考虑院前溶栓,时间目标,能够PCI,无 PCI,院内溶栓:Door-to-Needle within 30 min.,EMS 优选方案,院内转运,黄金时间=60分钟内.,总计缺血时间:120分钟内.,患者,EMS,院前溶栓EMS-to-needlewithin 30 min.,EMS 运输EMS-to-balloon within 90 min.Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.,派遣救护车1 min.,5 min.,8 min.,Circulation.2004;110:588-636.,door to balloon-door to needle=30min,从病人到达医院至血管穿刺给药（溶栓治疗）的间隔时间必须在30min内，从病人到达医院至进行球囊扩张（PCI）的间隔时间必须在90min内。这个时间目标不应视为“理想”时间，而应视为可接受的最长时间，应鼓励争取更短的时间。,2.诊断思路,（1）注意起始症状和体征的诊断价值：.压榨性胸痛伴有苍白、大汗是AMI最常见的起始症状；.突然昏厥，血压不稳常见合并窦缓、高度AVB；,.呼吸困难、紫绀、肺部罗音由泵衰竭引起.休克常由多因素造成（AMI的疼痛、出汗、泵衰竭Killip 级）.猝死于现场多因为室颤(1/3 STEMI病人在缺血发作24h内死亡，许多存活者将受到明显的病态损害。),.胃肠道症状有可能是AMI致植物神经功能失调表现.心脑综合征 以上任何表现,都要警惕AMI，心电图可助初步诊断,注意 不要遗漏早期不典型EKG：超急期的“高大T波”新发左束支传导阻滞（LBB）S-T压低2mm 右室梗死（V35r）V1-6 R波规律失常 本来倒置的T波突然变直立（伪性改善）后壁梗死（V1、V79）,3.危险性评估,1)S-T抬高的导联数多,死亡率高 2)并发心衰,休克,肺水肿为危重,4.现场救治措施,因地制宜，采取措施减少心脏氧耗，增加氧供,尽早院前溶栓或送医院建立心肌再灌注。1）卧床，避免主动和被动的运动2）吸氧3)建立静脉通道,4）硝酸甘油 0.4mg舌下含，5分钟可重复,共3次 1020mg 静脉滴入 硝酸异山梨醇气雾剂 舌下喷雾 2喷/次 注意低血压和心跳加快（对过往有心绞痛者,可电话告知舌下含服硝酸甘油片）,5)止痛：吗啡3mg iv 杜冷丁25mg iv或im6)抗拴：阿斯匹林0.3g嚼碎服 氯吡格雷片150300mg口服 7)维持和持续监护生命体征,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程,氯吡格雷阻断ADP受体,ADP,ADP,纤维蛋白原结合位点,氯吡格雷,氯吡格雷,纤维蛋白原结合减少,纤维蛋白原,血小板,抗血小板作用机制,ADP,氯吡格雷,阿司匹林,8)止吐：胃复安10mg im 阿托品0.51mg iv 9）心律失常、心跳骤停作相应处理，必要时给予除颤和心肺复苏10)生命体征正常才搬运病人（有争议）(流 动ICU）11）搬运体位视心功能而定12)必要时请上级医师到位指导,持续胸痛3h，距医院路程 30mni，直接送医院急诊溶栓持续胸痛3h，距医院路程30mni，可选择现场或救护车上溶栓持续胸痛 3h，距可做PCI的医院路程 60mni，可直接送PCI16)有休克，严重肺水肿，应直接送邻近有条件医院进行冠脉血管重建术,急诊科抢救室急救,1.抢救室必备:心电图机 心电监护除颤仪 临时起搏器 一般抢救设备2.抢救人员配备：12名有经验的医生、2名护士在场抢救,3.救治时间目标：病人到诊后 10分钟完成心电图检查和评估 30分钟开始注射溶拴剂 90分钟直接PCI开通梗塞血管,4.急诊诊疗程序 心电图是诊断过程的关键 初始18导联心电图可决定处理方案,缺血性胸痛病人的筛查和处理程序,缺血性胸痛患者 鉴别诊断并迅速开始治疗 嚼服Asprin 150300mg 10min内完成 测基础血清心肌标记物浓度 评价初始18导联心电图,ECG高度怀疑缺血（S-T下移，T波倒置）S-T抬高或新发LBB 正常或非特征性ECG评价溶栓的禁忌症 在急诊科继续观察、评价、入院 治疗、床旁监测：血清心肌标记物浓度 考虑作二维超声 开始抗缺血治疗 有无缺血/梗死证据,开始再灌注治疗 有 无 目标：30min内开始溶栓 或60min内到达导管室 入院 观察1224h 90min内开始作急诊PTCA入院时作常规血液检查：若出现S-T抬 出院 血糖凝血时间、高，则开始 血脂、电解质 再灌注治疗,5.AMI诊断要点 具备下列三条标准中的两条 缺血性胸痛的临床病史 心电图的特征性动态演变 血清心肌坏死标记物浓度升高,6.紧急处理策略 有典型急性缺血性胸痛 ST段抬高/高大T波/LBB 立即进行再灌注治疗,有不典型急性胸痛 鉴别 诊断：肺动脉栓塞 急性主动脉夹层 急性心包炎 急性胸膜炎,上腹胀痛 鉴别诊断：胃肠炎 急性胆囊炎 胰腺炎,心电图不典型时.注意发病时间.查EKG 1020min一次.新发左束支传导阻滞加胸痛按AMI处理.不确定LBB是否新发，查标记物.任何可疑AMI，用心肌标记物监测,血清心肌标记物的应用.多项组合提高诊断阳性率.推荐：即刻、24h、69h、1224h采血.疑再梗死查CK-MB,4.急诊治疗,（1）一般治疗 立即缓解疼痛、气促和焦虑,AMI 疼痛 交感兴奋 循环高动力 心脏负荷 耗氧 气促、焦虑、PaO2 恶性循环 梗死面积扩大 吸O2 吗啡-受体阻,（2）加强监护 心电监护 血流动力学监测 生命体征,AMI急诊溶栓治疗,*溶栓药物作用机制：溶栓药物是一种蛋白酶，可直接或间接溶解血栓成分纤维蛋白，称为纤溶酶原激活剂,*溶栓药分类：纤维蛋白特异性（(fibrin-specific）激活剂：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)基因重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),非纤维蛋白特异性（nonfibrin-specific）激活剂：重组链激酶（r-streptokinase,r-SK）尿激酶（urokinase,UK）乙酰化纤溶酶原链激酶激活复合物（Acylated Plasminogen streptokinase activator complex,APSAC）,药物溶栓机制 血栓中的纤溶酶原t-PA（激活）rt-PA UK r-SKr-PA（激活）纤溶酶 血流中的纤溶酶原 冠脉内血栓 可溶物质中的纤维蛋白（血栓溶解）冠脉再通（降解）,*急诊AMI静脉溶栓适应症：缺血性胸痛持续20分钟，含硝酸甘油10分 钟不缓解。EKG：两个胸前相邻导联ST抬高 0.2mv,或两个肢体导联ST段抬高 0.1mv,或新/可能新出现的LBB STEMI症状出现12小时内（黄金时间窗 3小时内）,*下列情况首选溶栓：,发病3h而且不能及时PCI就诊-球囊开通时间 90分钟就诊球囊开通-就诊溶栓时间 1h再梗发病1h,*选择病人注意事项：65岁不单纯以年龄为除外标准。注意脑卒中危险因素如高血压、TIA、脑 血管意外史。选择溶栓药物及剂量应考虑年龄、体 重、病史等因数。,*静脉溶栓禁忌症：近个月有脑血管意外史，出血性的为绝对禁忌。14天内有活动性内脏出血、胸外按压超过10分钟；不能排除主动脉夹层；,颅内占位性病变或动静脉畸形；对扩容及升压药无反应的休克；严重肝肾功能障碍。慢性重型高血压患者，经治疗，在溶栓前BP 160/100mmHg以上；,24周内外伤手术史及不能实施压迫血管的穿刺 出血性疾病、出血倾向、血小板计数100/L 活动性胃肠溃疡，24周内有出血史,长期口服抗凝类药物，凝血酶原时间延长秒（正常值）体质弱,月经期，妊娠 天年内已使用过链激酶，可使用艾通立,溶栓禁忌症筛查规范,Antman et al.ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.2004,第一步 患者出现胸痛在15分钟至12小时之间？,第二步 是否有溶栓治疗禁忌证？如果以下任何一条的选择为“是”，则可能存在溶栓治疗的禁忌证。,第三步 患者是否存在严重心衰或心源性休克等更适合PCI治疗的情况,是,停止,否,收缩压180mmHg舒张压110mmHg左右上肢收缩压差15mmHg中枢神经系统结构异常性疾病史既往3个月内严重闭合性头面部损伤6周内重大外伤、手术史（包括眼部激光手术）、胃肠道出血、尿路出血出凝血功能异常或贫血者心肺复苏超过10分钟妊娠妇女严重系统性疾病（如进展期或终末期肿瘤、严重肝病或肾病）,是 不是是 不是是 不是是 不是是 不是是 不是是 不是是 不是是 不是是 不是,肺水肿（超过半个肺野的罗音）系统低灌注状态（肢体湿冷）,是 不是是 不是,溶栓治疗药物,批准用于静脉溶栓药物的一般特征比较,Antman et al.ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.2004Menon V,Harrington RA,Hochman JS,et al Chest.2004;126(3 Suppl):549S-575S,*负荷量15mg静脉推注，0.75mg/kg 30分钟内静脉滴注(不超过50mg)，随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注，总量不超过100mg。#体重60kg者，给予30mg；体重60-69kg者，给予35mg；体重70-79kg者，给予40mg；体重80-89kg者，给予45mg；体重90kg者。给予50mg。,静脉溶栓方案,r-SK溶栓程序：Aspirin 300mg 嚼服 st；Dexamethason 5mg iv；r-SK 150万U+100ml（N.S液），30分钟滴完；412h后低分子肝素 0.1ml/10kg 腹壁皮下注射，Q12h；用3天,静脉溶栓方案,UK溶栓程序 Aspirin 300mg 嚼服 st 天普洛欣 150万U+100ml NS 3045分钟滴完 412h后给低分子肝素 0.1ml/10kg 腹壁皮下注射Q12h，用天,静脉溶栓方案,艾通立（rt-PA）溶栓方案 嚼服Aspirin 300mg st 口服波立维 150mg st 肝素4000U+NS 20ml iv st rt-PA 15mg iv 12分钟注完 rt-PA 50mg iv 30分钟注完 rt-PA 35mg iv 60分钟注完 肝素 1000U/h iv drip 持续48小时；调整aPTT 50-70S,静脉溶栓方案,瑞替普酶（r-PA)溶栓方案抗栓参照rt-PA 方案r-PA 10U iv st 12分钟注完 30分钟重复1次,提示再灌注成功的观察指标,症状缓解血流动力学稳定或改善电生理稳定治疗开始后60-90分钟抬高的ST段回落至少50%,Antman et al.ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.2004,*溶栓疗效评价方法1）冠脉造影TIMI分级：（直接指征）0 级 无灌注 级 有渗透而无灌注 级 部分灌注，级 完全灌注。,2）临床评价再通标准（间接指征）治疗开始2h内，抬高的ST回落50%2h内胸痛明显缓解 23h内出现再灌注心律失常 血清CK-mb酶峰前移至发病1218h内 TNT峰前移至12h内 具备2项或以上判断再通，2、3不能组合,注射溶栓剂前,注射后30分钟,注射后45分钟,溶栓过程心电图,注射溶栓剂前,注射后30分钟,注射后60分钟,溶栓过程心电图,*溶栓并发出血 1）掌握好适应症和禁忌症；2）输入全血或冻干血浆、鱼精蛋白、血小板、纤维蛋白浓缩物；,球囊扩张示意图,插入导丝将球囊引导至患处充盈球囊扩张患处撤出球囊,支架植入示意图,将附着支架的球囊引导至患处 充盈球囊使支架撑开 撤出球囊,溶栓获益与预后,再通率：82%76%越早开始溶栓，再通率越高ST早期恢复，显示心肌再灌注程度高无再流现象（no-reflow)周期性血流（cyclic fiow)复发性缺血事件发生率732%,溶栓获益与预后,AMI常见死因：泵衰竭 致命性心律失常 心脏破裂 脑出血,病例讨论,男性患者，51岁。因“反复胸前压榨样痛3年，再发并加重2小时”入院。3年前多于体力活动或情绪激动后出现心前区疼痛，呈压榨样，向左肩部放射，每次发作持续约5分钟，能自行缓解，病情反复。2小时前心前区疼痛再发，性质同前，程度加重，自服“硝酸甘油”后无明显缓解遂来诊。,病例讨论,有高血压病史多年，嗜烟20年。体查：BP130/86mmhg，神情，痛苦面容，双肺呼吸音清，心率70次/分，律齐无杂音。腹部未见异常。,病例讨论,问题：（1）首诊时需行哪些检查？（2）初步诊断？（3）鉴别诊断？（4）救治时间目标？（5）是否有溶栓适应证？,来诊时,溶栓后 2小时,溶栓前后对比,0h,2h,谢谢,血小板聚集形成血栓,血小板的粘附和激活,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞内皮下腔,血小板粘附到内皮下腔,血小板血栓,