AECOPD病例讨论.ppt

一例AECOPD病例讨论,临床药学室 龚 菁,患者一般情况（501341）,患者，男性，74岁，体重 60kg主诉：咳嗽、咳痰、气紧10年余，再发加重1月。入院时间：2016-08-30,现病史,10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰以白色粘液痰为主，并伴有气紧，活动后加重，上述症状反复发作于春冬季节，多次就诊于当地医院，诊断“慢性阻塞性肺疾病”，给予对症支持治疗。1月前又出现咳嗽、咳痰，痰以黄色粘液痰为主，并伴有胸闷、气紧，活动后加重，就诊于兴国县人民医院，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、头孢呋辛钠等抗感染治疗无明显好转，现为进一步诊治转院入住呼吸科。,既往史:盲肠切除史8年。既往用药史：无。个人史：否认烟酒史。家族史：否认家族遗传史。过敏史：否认药物、食物过敏史。,体格检查,T 36.7，BP 146/88mmHg，P 98次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。,辅助检查,2016-08-12兴国县人民医院胸部CT示：1.右肺中上叶斑片状、索条状及结节状高密度影，考虑炎症、陈旧性病灶 2.余肺内斑点状、针尖状高密度影，建议结合临床排除尘肺 3.肺气肿。,辅助检查,入院当天 血分析：白细胞 7.02*109/L，中性细胞比率67.3%，红细胞压积 36.4%，平均红细胞体积 81.3fL，平均血红蛋白量 25.7pg；凝血七项：凝血酶原时间 13.5s，国际标准化比率 1.23，电解质：钾3.49mmol/L。,辅助检查,血气分析：PH7.43，氧分压76mmhg，二氧化碳分压41mmhg，实际碳酸氢根浓度27.2mmol/l，总二氧化碳含量28.5mmol/l，细胞外液剩余碱2.9mmol/l，全血剩余碱2.6mmol/L，离子钙1.27mmol/L，全血葡萄糖8.4mmol/l，红细胞压积47%；肾功能、N端脑钠肽前体无异常。,入院诊断,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.肺部感染3.支气管哮喘4.肝多发性囊肿5.主动脉硬化,初始药物治疗方案,抗感染：盐酸莫西沙星氯化钠注射液 0.4g ivgtt qd祛痰：盐酸氨溴索氯化钠注射液 100ml ivgtt bid平喘：硫酸特布他林雾化液5mg+吸入用布地奈德混悬液 2mg+NS 10ml q8h雾化吸入 补钾：10%氯化钾注射液 20ml po（临）其他：维生素C注射液 2g+维生素B6注射液0.2g+NS注射液250ml ivgtt（临）,D2,患者有咳嗽、咳痰，咳白色粘痰为主，胸闷、偶感活动后气促，精神、食欲、睡眠稍差。查体：T 36.8，BP 149/90mmHg，P 90次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：超敏C-反应蛋白 0.42mg/dl；PCT 0.02ng/ml；血沉 20mm/h；血生化：丙氨酸氨基转移酶 6U/L,天门冬氨基酸氨基转移酶 15U/L，白蛋白38g/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.43mmol/L。,辅助检查：肾功能，大、小便常规、抗结核抗体、肿瘤筛查、内毒素鲎定量测定、真菌D葡聚糖测定无异常。治疗方案调整：噻托溴铵吸入剂 1吸 qd吸入（临）沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 bid吸入（临）,D3,咳嗽、咳痰，咳白色粘痰为主，胸闷、偶感活动后气促，精神、食欲、睡眠稍差。查体：T 36.6，BP 138/78mmHg，P 88次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案调整：无。,D6,仍有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，胸闷、偶感活动后气促，精神、食欲、睡眠稍差。查体：T 36.6，BP 129/90mmHg，P 104次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案调整：灵芝浸膏片 3片 tidpo,D8,患者仍有咳嗽、咳痰，咳白色粘痰为主，偶有黄色脓痰，无胸闷、气促，精神、食欲、睡眠一般。查体：T 36.6，BP 141/80mmHg，P 88次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：痰涂片：革兰阳性球菌+，形似链球菌；白细胞25/LP；上皮细胞10/LP。胸部CT：1.双肺感染；2.肺气肿；3.纵隔及双肺门钙化淋巴结显示；4.肝囊肿。,治疗方案调整：停莫西沙星 D7 碳酸氢钠注射液 250ml+制霉素片 2.5g 口腔护理 bid D7 桉柠蒎肠溶软胶囊 0.3g tidpo D8 万古霉素 1g+0.9%NS250ml ivgtt q12h 维生素C注射液 2g+维生素B6注射液0.2g+5%GS注射液250ml qdivgtt,D11,患者咳嗽、咳痰较前无明显缓解，仍有黄脓痰，胸闷、活动后偶感气促，精神、食欲、睡眠一般。查体：T 36.5，BP 140/73mmHg，P 78次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案调整：停维生素C D10 注射用胸腺法新 1.6mg 2次/周 皮下注射 D10 盐酸氨溴索口服液 10ml tid po,治疗方案调整：甲硝唑氯化钠注射液 100ml q12hivgtt 孟鲁司特钠片 10mg qnpo 多索茶碱胶囊 0.2g q12hpo,D12,仍有咳嗽、咳痰，咳黄脓痰，胸闷、偶感活动后气促，精神、食欲、睡眠稍差。查体：T 36.6，BP 125/69mmHg，P 86次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：9-10真菌涂片检查：阴性。治疗方案调整：停万古霉素 头孢哌酮舒巴坦钠 3g+0.9%NS100ml ivgtt q8h 伏立康唑0.2g+0.9%NS100ml ivgtt q12h,D14,仍有咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰为主，胸闷、偶感活动后气促，精神、食欲、睡眠稍差。查体：T 36.6，BP 141/74mmHg，P 82次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许干湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案调整：停雾化。醋酸泼尼松片 5mg tidpo,D15,仍有咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰为主，无其他不适，精神、食欲尚可，睡眠较差，大小便正常。查体：T 36.8，BP 134/81mmHg，P 72次/分，R 20次/分。桶状胸，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及少许干湿性啰音。辅助检查：今日行支气管镜 电子支气管镜诊断：1.右中叶支气管轻度狭窄；2.支气管炎；3.支气管肺泡灌洗术。治疗方案调整：无。,D20,仍有咳嗽、咳痰较前好转，咳黄白色痰，无其他不适，精神、食欲尚可，睡眠较差。查体：T 37.2，BP 120/80mmHg，P 78次/分，R 20次/分。桶状胸，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及少许干湿性啰音。辅助检查：今日行支气管镜 电子支气管镜诊断：1.右中叶支气管狭窄；2.支气管炎；3.支气管色素沉着；4.支气管肺泡灌洗术。真菌涂片检查：阴性治疗方案调整：无。,D21,仍有咳嗽、咳痰，以黄白色粘痰为主，无其他不适，精神、食欲尚可，睡眠较差。查体：T 37.0，BP 142/74mmHg，P80次/分，R 20次/分。两桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：肺泡灌洗液痰培养为正常菌群生长，肺泡灌洗液结核菌涂片：阴性。治疗方案调整：醋酸泼尼松片 5mg bidpo,D24,仍有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，偶有淡黄色粘痰，量较前无减少，无其他不适，精神、食欲、睡眠稍差。查体：T 36.4，BP 137/83mmHg，P 90次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：D22 胸部CT示：1.肺气肿，双肺上叶肺大泡。右肺感染，双肺散在纤维灶；2.主动脉及冠状动脉硬化；3.肝内多发囊肿。今日行电子支气管镜 诊断：1.支气管炎；2.支气管黏膜黑色素沉着；3.支气管肺泡灌洗术。治疗方案调整：醋酸泼尼松片 5mg qdpo,D28,仍有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，无其他不适，精神、食欲、睡眠稍差。查体：T 36.6，BP 140/73mmHg，P 80次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：今日行电子支气管镜 诊断：1.支气管炎；2.支气管黏膜黑色素沉着；3.支气管肺泡灌洗术。治疗方案调整：无,D31,仍有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，无其他不适，精神、食欲、睡眠稍差。查体：T 36.6，BP 140/73mmHg，P88次/分，R 20次/分。两桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：血分析：白细胞 6.16*109/L，中性细胞比率55.2%，红细胞4.29*1012/L，红细胞压积 34.4%，平均红细胞体积 80.2fL，平均血红蛋白量 25.6pg。血生化：丙氨酸氨基转移酶 24U/L,天门冬氨基酸氨基转移酶 31U/L，白蛋白35.1g/L，钙 2.03mmol/L，钾3.09mmol/L；,辅助检查：今日行电子支气管镜 诊断：1.支气管炎；2.支气管黏膜黑色素沉着；3.支气管肺泡灌洗术。治疗方案调整：停泼尼松片。万古霉素 1g+0.9%NS250ml ivgtt q12h 氯化钾缓释片 1g tidpo,D34,仍有咳嗽、咳痰痰液，较前有所减少，黄痰量减少，无其他不适，精神、食欲、睡眠一般。查体：T 36.6，BP 135/72mmHg，P 70次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案调整：D33 停头孢哌酮舒巴坦钠。,D38,仍有咳嗽、咳痰好转，无其他不适，精神、食欲、睡眠一般。查体：T 36.9，BP 130/70mmHg，P 80次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案调整：无。,D41,偶有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，无其他不适，精神、食欲、睡眠稍差。查体：T 36.7，BP 128/56mmHg，P 82次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案调整：无。,D43,仍有咳嗽、咳痰，咳白色粘痰为主，但较之前有所减轻，无其他不适，精神、食欲、睡眠一般。查体：T 36.7，BP 126/71mmHg，P 90次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，未闻及明显湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案调整：核糖核酸 100mg+0.9%NS 250ml ivgtt qd,D47,偶有咳嗽、咳痰，白痰，量不多，无其他不适，精神、食欲、睡眠一般。查体：T 36.6，BP 140/71mmHg，P 88次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，未闻及明显湿性啰音。辅助检查：血分析：白细胞 7.19*109/L，中性细胞比率66.4%，红细胞4.43*1012/L，红细胞压积 35.4%，平均红细胞体积 79.9fL，平均血红蛋白量 25.3pg；血生化：丙氨酸氨基转移酶 8U/L,天门冬氨基酸氨基转移酶 14U/L，白蛋白38.6g/L，钙2.02mmol/L。治疗方案调整：D44 停伏立康唑、万古霉素 今患者要求出院。,出院带药：噻托溴铵吸入剂 1吸 qd吸入 沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 bid吸入 桉柠蒎肠溶胶囊 0.3g bidpo 多索茶碱胶囊 0.2g bidpo 孟鲁司特钠片 10mg qnpo 阿莫西林克拉维酸钾片 2片 bid po 百令胶囊 1g tidpo,抗菌药物使用情况一栏表,问 题,1、评价该患者的初始抗感染方案是否合理?2、评价该患者使用万古霉素是否合理？3、评价该患者的抗真菌治疗方案？4、结合患者情况，应对患者做哪些饮食、生活及用药教育？,谢 谢,