acei临床应用进展.ppt
临床应用进展及安全性,临床药师 何梅,ACEI,吸收,口服,血液,组织,生物利用度,组织亲和力组织贮留能力,分布,排泄,组织ACE是ACEI治疗的重要靶点,Company Logo,目录,传统ACEI作用示意图,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管收缩,外周阻力增加,血压上升,ACEI,ACE,心室/主动脉肥厚,降低顺应性,肝脏,醛固酮,水钠潴留,肾素,肾,缓激肽,失活肽,PGNO,血管扩张,血压下降,激肽原,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,新机制,ARB优于ACEI?,筛选,ACEI,ARB,随机化,Kenneth et al.,AJH.2004;17.793-801,MON-SL-0001-0109-0110,空白对照,胆汁淤积型大鼠,卡托普利,雷米普利,依贝沙坦,氯沙坦,空白对照,100mg/kg,10mg/kg,10mg/kg,15mg/kg,安慰剂,新机制,Company Logo,血管紧张素,血管紧张素,ACEI,旁路,当长期应用ACEI，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管紧张素2，这时就只有ARB能全面阻断ANG2的作用。一些小规模的临床试验也得到了类似的结果。但目前没有证据表明ACEI对心肾的保护作用存在血管紧张素2逃逸现象。,当长期应用ACEI，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管紧张素2，这时就只有ARB能全面阻断ANG2的作用。一些小规模的临床试验也得到了类似的结果。但目前没有证据表明ACEI对心肾的保护作用存在血管紧张素2逃逸现象。,当长期应用ACEI，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管紧张素2，这时就只有ARB能全面阻断ANG的作用。一些小规模的临床试验也得到了类似的结果。但目前没有有力证据表明ACEI对心肾的保护作用存在血管紧张素2逃逸现象。,Company Logo,作用靶点,组织中的ACE占9099%,体内ACE,循环中的ACE占110%,Company Logo,组织ACE是ACEI治疗的重要靶点,组织RAAS激活后，其所产生的AngII、醛固酮等促进血管壁增殖肥厚，心肌肥厚、纤维化，肾小球内高压，占总RAAS的85%90%之多。所以，组织ACE是ACEI治疗的重要靶点，对组织ACE抑制作用的不同会决定ACEI的临床效果。,Company Logo,ACEI在血浆和组织中的亲和力排序,Company Logo,高亲和力的ACEI可更好改善患者血管内皮功能,BAFF实验,试验提示，不同的 ACEI 对内皮功能的影响不同，高组织亲和力的 ACEI改善内皮功能优于低组织亲和力的ACEI。,高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护作用,对HOPE和EUROPA试验的分析表明，ACEI长期治疗可使心脑血管高危患者的心血管死亡、心肌梗死、卒中、和心搏骤停等终点或复合终点均较安慰剂组显著降低或改善,高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护作用,高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护作用,Company Logo,高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护作用,试验结果表明,长期应用ACEI对靶器官有保护作用。（如逆转左室肥厚及左室重塑等所需时间约1年左右，而减少心血管事件、心血管死亡大约需2年左右(如EUROPA研究)），长期坚持治疗能进一步带来益处;所需ACEI剂量亦常为降压剂量的2倍到4倍。,Company Logo,高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护作用,用药中重视三个RD原则：1、选择合适的ACEI（Right Drug）2、选择合适的剂量（Right Dosage）3、选择合适的疗程（Right Duration）,Company Logo,Company Logo,ACEI的临床应用,肾保护,肝保护,降低系统高血压减少蛋白尿排泄延缓肾损害进展,延缓肝纤维化降低门脉高压肝肾综合症肝癌,Company Logo,高血压高脂蛋白血症糖尿病,动脉粥样硬化血管内皮损伤,冠状动脉病变,脑血管病变,心肌缺血,冠脉血栓形成,心肌梗死,心肌丧失,心室重塑,心室扩大,心力衰竭,死亡,RAS系统在整个心血管事件链中起到重要作用,面对衰竭的心脏,Company Logo,正性肌力药物可以改善症状,Company Logo,利尿剂和血管扩张剂可以改善症状,Company Logo,神经内分泌抑制剂改善长期预后,Company Logo,Company Logo,ACEI临床应用指南,JNC7 2003,ESC/ESH2003,ESC/ESH2007,心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性肾病预防中风复发,心力衰竭心肌梗死后左室功能障碍非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿,心力衰竭心肌梗死史左室功能不全左室肥厚颈动脉动脉硬化代谢综合症心房颤动（复发）糖尿病非糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿,Company Logo,ACEI的肾保护作用,临床应用：1、降低系统高血压 尿蛋白1g/d时，血压应降至130/80mmHg 尿蛋白1g/d时，血压应降至125/75mmHg。此时，ACEI（或血管紧张素受体拮抗剂）应为首选降压药。2、减少尿蛋白排泄 一般而言，蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好，可减少尿蛋白3050。糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。3、延缓肾损害进展 还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。这一疗效已被许多临床循证医学试验验证。2005血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议,Company Logo,ACEI的肾保护作用,伴有重度肾功能减退的患者能否使用ACEI?,Company Logo,美国俄亥俄州立大学Hebert教授在对该研究的述评中提出:“现在应该是改变ACEI治疗慢性肾功能不全策略的时候了”。,ACEI在在肝病中的作用,Company Logo,Company Logo,血管紧张素在肝病中的作用,Ang,HSC,TGF-,肌成纤维细胞,增殖,分泌胶原等细胞外基质,肝纤维化,交感N,门脉高压,HRS,越来越多的研究提示ACE在HCC的诊断中的价值,ACEI在在肝病中的作用,尽管研究还不成熟。但所有的实验都表明ACEI优于安慰剂，且效果存在差异。有研究显示依那普利抗纤维化效果优于卡托普利，这与我们前面了解的ACEI组织亲和力排序是吻合的，而且，已有实验证实肝脏存在局部的RAAS,并与肝纤维化密切相关，而血浆RAAS水平与肝纤维化无关。（证据水平1C）,Company Logo,ADR及处理,高钾血症,血管性水肿,胎儿畸形,Company Logo,ADR及处理,1.咳嗽 通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间更为多见。慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重，应慎用ACEI。咳嗽较重的患者有时需要停药，停药后干咳一般在1周内基本消失。,并可改用受体阻滞剂。,ADR及处理,2.低血压少数患者发生有症状的低血压，特别是在首剂给药或加量之后。最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、慢性心力衰竭等高血浆肾素活性的患者。防止方法:从小剂量开始给药 先停用利尿剂 1 2,以减少患者对的依赖性。多数患者经适当处理后仍适合应用抑制剂长期治疗。,Company Logo,Company Logo,ADR及处理,3.高钾血症 较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、补充钾盐或合用保钾利尿剂、肝素或非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的患者。抑制剂应用后 1周应复查血钾,如血钾 6.0/,找出高血钾的原因和限制钾摄入，必要时应停用抑制剂。,ADR及处理,4.肾功能恶化（1）急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾而肾动脉狭窄以及移植肾或合用非甾体类抗炎制剂者。老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测。,Company Logo,Company Logo,ADR及处理,肌酐上升过高（升幅30%50%）为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除（减少利尿剂剂量,肾功能通常会改善，不需要停用抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量,权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症,维持抑制剂治疗为宜。）待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐265 mol/L患者应用ACEI，尚有争论。（2）.蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿（罕见）。,ADR及处理,6.血管性水肿 罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱（恶心，呕吐，腹泻，肠绞痛）到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第1个月内。停用ACEI后几小时内消失。由于可能是致命性的,因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿,患者应终生避免应用所有的抑制剂。,ADR及处理,7.胎儿畸形 妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形。,Company Logo,禁忌症,血管性水肿、ACEI过敏，妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。以下情况慎用：（1）ACEI治疗期间发生有症状低血压（收缩压6.0 mmol/l（3）血肌酐水平显著升高265mol/L(3mg/dl)。,ACEI分类及用法,应用要点,（1）从小剂量开始，如能耐受，每37d将剂量翻倍。ACE抑制剂的目标剂量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，达到最大耐受量后，即可长期维持应用（证据级别1A）（3）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI须与利尿剂合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。如无液体潴留时亦可单独应用。（证据级别1A）（4）ACEI一般与-受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。(1B),应用要点,（5）起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。患者教育：1）疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。（证据级别1B）2）不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用 ACE抑制剂需无限期、终生应用。,小结,ACEI,肝保护,ADR和禁忌症,药理学基础,Thank You!,
