ACEI与心力衰竭.ppt

,大连市中心医院林海龙,ACEI 在心血管病中应用专家共识-解读ACEI与心力衰竭部分,1987年应用ACE抑制剂 治疗心力衰竭的临床试验 CONSENSUS 不同于以往应用正性肌力药 和血管扩张剂治疗心衰的试验-成功地降低了心衰的 死亡率27%,大量证据表明ACEI对心衰益处明显,迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括8308例心力衰竭患者）所有39项试验均证实，在利尿剂基础上加用ACEI，均能改善临床症状。使死亡的危险性平均下降24(95%可信限1333%)亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心肌重构，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者 这些临床试验奠定了ACE抑制剂作为 心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位,慢性收缩性心力衰竭治疗建议Chin J Cardiol,January 2002,Vol.30 No.1,39项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处,ACEI组降低24 P0.001,ACEI降低35 P 0.001,因心力衰竭 住院或死亡,总死亡率,JAMA,May 10,1995;273(18):1450-6,ACEI治疗心衰的循证医学证据,试验(发表年份）入选标准 病例数 随访时间主要终点CONSENSUSNYHA IV 253 提前结束死亡率 27%(1987)证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月因心衰死亡(1991)EF 35%和住院 26%证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药V-HeFT II NYHA II-III 804 60月 与肼屈嗪-硝酸 EF 45%异山梨酯组 相比 28%,Mortality according to age,CONSENSUS,Patients 70 years,Patients 70 years,Cumulative mortality rate,Cumulative mortality rate,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,50,100,150,200,250,300,Day,0,50,100,150,200,250,300,Day,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,1.0,Placebo,Placebo,Enalapril,Enalapril,SOLVED 试验 12 年随访 随访率 99.8%(6784/6797)预防试验:依那普利组 安慰剂组 总死亡率:50.9%56.4%p=0.001 心原性死亡率:34.9%39.0%p=0.003 治疗试验:依那普利组 安慰剂组 总死亡率:79.8%80.8%p=0.01 心原性死亡率:60.2%64.0%p=0.006 预防+治疗试验:死亡 HR 0.90(95%CI 0.84-0.95,p=0.0003)依那普利延长平均生存时间 9.4月(95%CI 2.8-16.5,p=0.004)Lancet 2003,ACEI 奠定了心肌重构的概念,ACEI改变了心衰的治疗决策 90年代2001-修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变：短期的、血液动力学/药理学措施转变为 长期的、修复性策略 目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质,1750,1800,1850,1900,1950,2000,Digitalis(William Withering,1785),Discovery of diuretics inodilators,1987 ACE inhibitors,1998 Beta-blockers,1999 Aldosterone antagonists,2003 Angiotensin receptor(AT-1)antagonists,Approaches withPrognosticimpact,Approaches withsymptomaticimpact only,CONSENSUS,降低了心衰的死亡率27%,初始心肌损伤,心肌梗死血液动力负荷过重炎症,继发性介导因素,去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激,心肌重构,心肌细胞肥大胚胎基因表型心肌细胞凋亡细胞外基质变化,疾病进展,症状并发症死亡,心 力 衰 竭,阶段A（Stage A）心衰的高危人群(at high risk for HF)目前尚无心脏的结构或功能性异常 也无任何心衰的症状和/或体症 如:高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症 是前心衰(pre-HF)阶段 心衰是可以预防的 控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性分别降低约 50%56%有多重危险因素者，可考虑应用 ACE抑制剂（IIa类A）,心 衰 的 病 理 阶 段,阶段B（Stage B）前临床心衰阶段(Pre-clinical HF)患者已发展成器质性、结构性心脏病 但从无心衰的的症状和/或体症 例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者 ACE抑制剂（ARB）、-受体阻滞剂 也可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史 Patients have the most to lose-Cardiac remodeling:is a progressive,self-perpetuating process,心 衰 的 病 理 阶 段,患者有基础的结构性心脏病 以往或目前有心衰的症状和/或体症；如呼吸困难、无力、液体潴留 常规联合应用用利尿剂、ACE抑制剂、-阻滞剂 改善症状加用洋地黄,阶段C（Stage C）,心 衰 的 病 理 阶 段,阶段D（Stage D）即难治性心衰需特殊干预者 患者有进行性结构性心脏病 虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状 以及需要特殊干预的患者 所有 Stage A、B、C 的措施，包括ACEI 可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析,心 衰 的 病 理 阶 段,ACEI的临床实践,一、ACEI 适应证 全部阶段 A、B、C、D 患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者-阶段A（IIa A）阶段B、C、D（I A）全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（I A）所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受,ACC/AHA 心衰指南-2005,ACEI用于心力衰竭 患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平 所有LVEF降低的有症状心衰患者（心功能级）A 心肌梗死后左室收缩功能异常（有或无心力衰竭症状）A 左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史 A 有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭 a C,ESC-ACEI Consensus 2004,中国ACEI共识,ACEI用于心力衰竭 患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平 所有LVEF降低的有症状心衰患者 A 心肌梗死后左室收缩功能异常的患者 A 其他左室收缩功能异常的患者 A 有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭 a C,绝对禁忌证,使用ACEI后曾发生血管性水肿 或无尿性肾衰竭的患者 双侧肾动脉狭窄患者 妊娠妇女,二、ACEI禁忌证,中国ACEI共识,以下情况须慎用,血肌酐显著升高（3 mg/dl，265mol/L）高钾血症（5.5mmol/L）有症状性低血压（收缩压90 mmHg)经处理改善后再决定是否应用ACEI 左室流出道梗阻,如:主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病,中国ACEI共识,三、ACEI制剂和剂量,为类效应 组织亲和力並未显示差异 可与阿斯匹林合用 剂量：中等剂量或可以耐受的靶剂量 尽早与阻滞剂合用。二者合用后，还可根据临床 情况，分别调整各自的剂量 并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI 需减量 ACE I 必需从极小剂量开始，每12周剂量加倍,中国ACEI共识,起始剂量 目标剂量卡托普利 6.25 mg,tid 50 mg,tid依那普利 2.5 mg,bid 1020 mg,bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d群多普利 1 mg/d 4 mg/d,四、常用ACEI治疗心力衰竭的给药方法,注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI,五、ACEI 的不良反应与处理,与A抑制有关的不良反应：低血压、肾功能恶化、钾潴留 激肽积聚有关的不良反应：咳嗽、血管性水肿,戴闺柱,戴闺柱,（一）低血压 常见于首剂或增量时（2448小时）有显著低钠血症（130mmol/L）近期快速利尿者易于发生 为防止低血压，ACEI 应坚持从极小剂量开始 出现有症状的低血压时：停用不必要的、对心衰无作用的扩血管剂，如：-受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂 可将利尿剂减量或停用1-2d 或放宽盐的限制 减小ACEI 剂量,中国ACEI共识,（二）肾功能恶化 重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者易于发生肾功能恶化 ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。如果肌酐增高30%，不需特殊处理，但应加强监测 如果肌酐增高30%，ACEI应减量或停用 心衰患者肾功能受损发生率高(6329%)，且死亡率相应增加 1.52.3倍 可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI,当CrCl=1030ml/min，福辛普利是唯一不需调整剂量的 ACEI,中国ACEI共识,（三）高血钾症 肾功能恶化、补钾、并用保钾利尿剂尤其合并糖 尿病时易于发生 应用ACEI，不必同时加用钾盐，或保钾利尿剂 并用醛固酮拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应 用袢利尿剂 用药后1周应复查血钾，并定期监测 如血钾5.5mmol/L，应停用ACEI,中国ACEI共识,（四）与激肽有关的副作用 咳嗽 特点为干咳，见于治疗开始的几个月内 注意排除其它原因引起的咳嗽，如肺淤血 咳嗽不严重者应鼓励继续应用ACE-I 不能耐受时，可停用ACE-I,代以ARB 血管性水肿罕见（1%发生率），但可致声带水肿而有生命危险 常见于首次用药或治疗最初 24h 内 一旦疑为血管性水肿，应终生避免应用所有的ACEI,戴闺柱,中国ACEI共识,ACEI 与 阻滞剂 孰先孰后？,中国ACEI共识,ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡 相对危险24%ACE抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡 相对危险36%,ACEI 与 阻滞剂,CIBIS III n=1010 NYHA class II or III LVEF 35%单药治疗:比索洛尔 靶剂量 10mg qd x6月 n=505 或:依那普利 靶剂量 10mgbidx6月 n=505 继以:上述二药合用x624月 结果:二组间无论疗效或耐受性,均无差别 提示:ACEI 或-blockers 均可作为首选药物 用于心衰患者,ACEI 与 阻滞剂,ACC/AHA 2005 应用中等剂量ACEI 加受体阻滞剂的患者较之增加 ACEI剂量者-对改善症状和降低死亡的危险性更为有益 患者在应用受体阻滞剂前,ACEI并不需要用足至高剂量 因为受体阻滞剂的临床试验中,大多数患者并未用高剂量 ACEI 患者已在应用中等剂量ACEI者，加用阻滞剂即可使死亡 RR ESC 2005 应用 阻滞剂，应有应用ACEI的背景,ACEI 与 阻滞剂,应用中等剂量 ACE I及早加用 受体阻滞剂 既易于使临床稳定 又能早期发挥 阻滞剂，降低猝死的作用 和两者的协同作用,ACEI与受体阻滞剂，孰先孰后并不重要 关键是二药合用才能发挥最大的益处,ACEI 与 阻滞剂,中国ACEI共识,ACEI vs ARB比较及合用,ACEI的诸多有益作用是由Ang-(1-7)和缓激肽（BK）介导的 ACEI 抑制ACE后：减少Ang的生成；提高Ang-(1-7)水平(作用于RAS系统）减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平（作用于KKS系统）ACEI抑制RAS系统，激活KKS系统，其在降低血压、保护靶 器官的作用中起着同等重要的作用 ACE-I对实验动物心肌重构和生存的有益影响优于ARB,ACEI vs ARB,OPTIMAAL研究未能证实ARB与ACEI作用相当,氯沙坦组的主要终点总死亡率较卡托普利组高13%(p=0.069)氯沙坦组心脏猝死率和复苏的心脏停搏率较卡托普利组高19%(p=0.072)氯沙坦组心血管死亡率较卡托普利组高 17%,结果具有统计学显著性差异(p=0.032)卒中未证实有效(RR.07）,OPTIMAAL研究既未证实氯沙坦优于卡托普利,也未能证实氯沙坦不亚于卡托普利,Dickstein K,et al.Lancet.2002 Sep 7;360(9335):752-60.,OPTIMAAL结论,本研究显示氯沙坦并不比卡托普利占优势，而且次于卡托普利根据 OPTIMAAL研究:-对这组人群不推荐使用氯沙坦-ACEI 仍是有并发症的急性心梗患者一线治疗,Dickstein K,et al.Lancet.2002 Sep 7;360(9335):752-60,VALIANT 研究结论,针对合并心力衰竭和/或左室功能障碍的 心肌梗死患者:缬沙坦与卡托普利同样有效 缬沙坦与卡托普利 联合用药未能进一步降低死亡率 同时可能增加不良反应,ELITE：主要结果,3152名充血性心力衰竭的老年患者随机分组：服用氯沙坦（50mg，每日1次）或卡托普利(50mg，每日3次),支持卡托普利,支持氯沙坦,0.5 1.0 1.25 比数比,所有原因的死亡率(15.9%比17.7%，p=0.16)猝死/复苏停搏(7.3%比9.0%，p=0.08)所有原因的死亡率/住院率(44.9%比47.7%，p=0.21),ACEI vs ARB,ARB从未表明优于ACEI ARB表明次于ACE-I（ELITE II，OPTIMAL）ARB至多不亚于ACE-I（VALIANT）,中国ACEI共识,CHARM-Added:Primary outcomeCV death or CHF hospitalisation,0,1,2,3,years,0,10,20,30,40,50,Placebo,Candesartan,Number at riskCandesartan127611761063948457Placebo127211361013906422,3.5,HR 0.85(95%CI 0.75-0.96),p=0.011Adjusted HR 0.85,p=0.010,483(37.9%),538(42.3%),%,RR15%,0,1,2,3,年,0,10,20,30,40,50,3.5,风险比值 0.85(95%CI 0.75-0.96),p=0.011校正风险比值 0.85,p=0.010,483(37.9%),538(42.3%),%,NNT=23,1 年 HR 0.76P0.001,CHARM-合用组：首要终点,心血管死亡或心衰住院的比例(%),安慰剂,坎地沙坦,有危险的例数坎地沙坦127611761063948457安慰剂127211361013906422,I 类 ACEI、-受体阻滞剂新列 I 类 ARB-当不能耐受 ACE-I 时 ARB 亦=ACEI,一线治疗亦是合理的(IIa),2005 ACC/AHA神经内分泌抑制剂,中国ACEI共识,2005 ACC/AHA神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI+-阻滞剂-最佳，应尽早联合 ACEI+-阻滞剂+ALD Ant.(I B)-警惕高钾血症-ACEI 应减量 ARB+ACEI 有较小效益-II b类 不推荐 ACE-I+ARB+ALD Ant.三者合用,中国ACEI共识,舒张性心力衰竭 有典型心衰的症状和体症 但左室射血分数正常 超声心动图检查无瓣膜异常,中国ACEI共识,积极控制血压 控制心率和心律：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低 慢性房颤应控制室率(I C)房颤转复并维持窦性心律,可能有助(IIb C)应用利尿剂。缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度 逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACE抑制剂等 如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主,单纯性舒张性心力衰竭的治疗,中国ACEI共识,瓣膜性心脏病心力衰竭,瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重构，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。,中国ACEI共识,ACEI可应用于:有症状的重度AR患者，因其它因素而不能手术者（I B）重度心衰和重度左室功能不全患者，在换瓣手术前短期治疗，以改善血液动力学异常（IIa C）无症状AR 患者，已有左室扩大，而收缩功能正常，可长期应用，以延长其代偿期（IIb B）,瓣膜性心脏病心力衰竭,中国ACEI共识,ACEI可应用于:,已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常（IIb B）血管扩张剂不能应用于无症状的轻、中度AR；左室功能正常 的患者。因这类患者即使不治疗，预后也良好 血管扩张剂也不能应用于无症状的AR伴左室功能异常的患者，因这类患者是手术的对象，而血管扩张剂不能替代手术,中国ACEI共识,瓣膜性心脏病心力衰竭,结 论,ACEI 适 用 于所有没有禁忌症的心衰患者,中国ACEI共识,中国ACEI专家共识心力衰竭部分由同济医科大学 戴闺柱教授执笔完成；本共识与欧美相关共识及指南无矛盾之处，只是个别阐述方式不同；本共识晚于欧美相关共识及指南2-3年，因此，吸纳了最新试验证据；本共识增加了ACEI在心脏瓣膜疾病中的使用内容；本共识的制定过程中，得到百时美施贵宝公司全程赞助,专家共识说明,谢 谢,中国ACEI共识,